劉佰芝
276000費(fèi)縣人民醫(yī)院,山東臨沂
近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步及發(fā)展,使得無(wú)痛分娩及鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)應(yīng)用廣泛,安全性高[1-2]。而如何最大限度減輕產(chǎn)婦分娩痛苦,縮短產(chǎn)程時(shí)間,保護(hù)母嬰分娩安全,是產(chǎn)科充分重視的問(wèn)題。同時(shí),分娩作為正常的生理過(guò)程,其疼痛程度高且產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng),大多數(shù)產(chǎn)婦往往因自身難以忍受疼痛而出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒,甚至影響產(chǎn)婦后續(xù)產(chǎn)程的安全性,易引發(fā)產(chǎn)后出血等危險(xiǎn)癥狀[3-4]。值得注意的是,近幾年,目前我國(guó)剖宮產(chǎn)的分娩率比較高,占30%左右,并且有明顯增加的趨勢(shì)。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)在分娩的時(shí)候有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。但是,因?yàn)槠蕦m產(chǎn)為創(chuàng)傷性手術(shù),會(huì)對(duì)產(chǎn)婦身體造成較大損害,而無(wú)痛分娩成為產(chǎn)婦分娩方式的選擇之一。制定科學(xué)合理的分娩鎮(zhèn)痛方案,保證產(chǎn)程順利有序進(jìn)行,進(jìn)而保障產(chǎn)婦胎兒的生命安全顯得尤為重要。本研究將筆者所在醫(yī)院收治的72 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,重點(diǎn)分析、評(píng)價(jià)腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
2019年4月-2020年4月收治產(chǎn)婦72 例,所有產(chǎn)婦孕周均>38 周,且均于知情條件下簽署試驗(yàn)同意書;本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò);排除失語(yǔ)、合并精神疾病及合并傳染性疾病。應(yīng)用隨機(jī)盲選法分為兩組。對(duì)照組36 例,年齡21~34 歲,平均(25.6±1.0)歲;初產(chǎn)婦25 例,經(jīng)產(chǎn)婦11 例。觀察組36例,年齡22~35歲,平均(25.5±1.1)歲;初產(chǎn)婦26例,經(jīng)產(chǎn)婦10 例。兩組基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
麻醉方法:兩組產(chǎn)婦均于宮口開到3 cm 時(shí),予以鎮(zhèn)痛處理,然后根據(jù)不同組別,給予不同的麻醉方式,具體如下。①對(duì)照組產(chǎn)婦實(shí)行硬膜外麻醉:以第2~3 腰椎間隙為切入點(diǎn)予以硬膜外穿刺,放置硬膜外導(dǎo)管,將0.2 mg 的芬太尼及10 mg 的羅哌卡因與100 mL的生理鹽水相融合制作成混合液,先滴入6 mL混合液,觀察其鎮(zhèn)痛效果;針對(duì)鎮(zhèn)痛效果不明顯的產(chǎn)婦,增加混合液5 mL;直至宮口開至9 cm時(shí),最后1次注入8~10 mL 藥物。②觀察組產(chǎn)婦采取腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉:以第2~3 腰椎間隙為穿刺點(diǎn),予以硬膜外穿刺,待穿刺成功后放置腰穿針,穿刺蛛網(wǎng)膜下腔;待清晰、光亮的腦脊液流出之后,注入1.5 mL的濃度為0.2%的羅哌卡因,取出穿刺針再放置硬膜外導(dǎo)管予以固定;協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位,直至蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物過(guò)去40 min后,將10 mg的羅哌卡因、0.2 mg的芬太尼與100 mL的生理鹽水相融合制作成混合液,先滴入6 mL混合液,觀察產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果;針對(duì)鎮(zhèn)痛無(wú)效,且疼痛感明顯的產(chǎn)婦,增加滴入5 mL混合液;直至宮口開至9 cm時(shí),最后1次注入8~10 mL藥物。麻醉結(jié)束后,比較兩組分娩鎮(zhèn)痛效果。
觀察指標(biāo):①比較兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物用量。②比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間。③根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS 評(píng)分),對(duì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分為0~10分;評(píng)分越低,說(shuō)明鎮(zhèn)痛效果越好[5-6]。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理;計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間及麻醉藥物用量比較:觀察組麻醉起效時(shí)間(7.52±3.23)min明顯短于對(duì)照組的(10.12±4.57)min,觀察組麻醉藥物用量(15.72±4.08)mg明顯少于對(duì)照組的(19.37±6.78)mg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間及麻醉藥物用量比較(±s)
表1 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間及麻醉藥物用量比較(±s)
組別n麻醉起效時(shí)間(min)麻醉藥物用量(mg)對(duì)照組3610.12±4.5719.37±6.78觀察組367.52±3.2315.72±4.08 t 2.7882.768 P<0.05<0.05
兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較:觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(±s,min)
表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(±s,min)
組別n第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程對(duì)照組36280.34±112.3849.47±7.08觀察組36215.41±92.8545.56±4.93 t 2.6732.719 P<0.05<0.05
兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分比較:對(duì)照組鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分為(1.63±0.88)分,觀察組為(1.54±0.29)分。兩組鎮(zhèn)痛效果VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.582 8,P>0.05)。
產(chǎn)婦分娩期間子宮收縮可能帶來(lái)強(qiáng)烈的疼痛感,導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛會(huì)產(chǎn)生畏懼的心理,進(jìn)而減少子宮血液流量,極大程度上延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間,對(duì)母嬰預(yù)后產(chǎn)生極其不利的影響。從本質(zhì)角度來(lái)看,無(wú)痛分娩屬于分娩鎮(zhèn)痛的范疇,即大分娩生產(chǎn)過(guò)程中使用各種藥物鎮(zhèn)痛方法消除或減輕疼痛感,開展無(wú)痛分娩是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的主流方向,符合以人為本理念的要求。同時(shí),分娩鎮(zhèn)痛指采取現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)手段消除產(chǎn)婦分娩期間疼痛感受,以達(dá)到完成自然分娩目標(biāo)的過(guò)程,不僅能最大限度消除產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼心理及生理痛苦感受,還能大幅度提升產(chǎn)婦自然分娩的成功率。
同時(shí),分娩作為女性群體特有的生理過(guò)程,產(chǎn)痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較大的應(yīng)激反應(yīng),由于分娩存在較強(qiáng)的疼痛感,也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較大的情緒變化。在分娩的時(shí)候,疼痛不但會(huì)導(dǎo)致患者抑郁和焦慮等情緒加重,還會(huì)促使大多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩,剖宮產(chǎn)手術(shù)方式與傳統(tǒng)順產(chǎn)存在較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),不但能夠降低產(chǎn)婦在產(chǎn)前出現(xiàn)的疼痛,還可以對(duì)產(chǎn)婦分娩時(shí)間進(jìn)行控制,但剖宮產(chǎn)對(duì)于產(chǎn)婦機(jī)體的損傷程度相對(duì)劇烈,不利于母嬰健康恢復(fù)。所以,分娩鎮(zhèn)痛成為婦產(chǎn)科中的研究關(guān)鍵。無(wú)痛分娩能大大降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率,選擇適宜的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī),能取得令人滿意的分娩結(jié)果,例如宮口開大到3 cm 時(shí),過(guò)早用藥或過(guò)遲用藥均可能影響藥物鎮(zhèn)痛效果,甚至延長(zhǎng)產(chǎn)婦產(chǎn)痛時(shí)間。由此可見,無(wú)痛分娩能最大限度減輕宮縮疼痛感,保證各個(gè)產(chǎn)程之間有序銜接,不易增加產(chǎn)后出血量。
除單一麻醉方式外,腰-硬聯(lián)合麻醉主要使用腰麻針將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,再經(jīng)硬膜外穿刺進(jìn)入硬膜外腔,真正意義上做到持續(xù)不間斷給藥,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果良好及麻醉時(shí)間不受限等特點(diǎn)。此外,腰-硬聯(lián)合麻醉能大大降低術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響相對(duì)輕微。即便腰-硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果顯著,但是其技術(shù)操作難度較大,對(duì)麻醉人員的技術(shù)要求相對(duì)嚴(yán)格,大大增加了麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)性、困難性及復(fù)雜性,一旦出現(xiàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)事件則可能影響分娩結(jié)果,造成不可預(yù)估性的損失。此外,除規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)事件外,對(duì)提升自身麻醉操作水平具有顯著價(jià)值。
值得注意的是,本次觀察組采取腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉,結(jié)果顯示在麻醉起效時(shí)間方面明顯短于采用硬膜外麻醉的對(duì)照組,同時(shí)觀察組麻醉藥物用量明顯少于對(duì)照組;并且觀察組第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)分別明顯短于對(duì)照組;此外,觀察組鎮(zhèn)痛VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,說(shuō)明本次麻醉藥物的分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良,這與相關(guān)學(xué)者的研究成果相一致[7]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)有學(xué)者表示產(chǎn)婦采取腰麻及硬膜外聯(lián)合麻醉,可使麻醉起效時(shí)間加快,使麻醉藥物使用量減少,并使患者產(chǎn)程時(shí)間縮短,進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果,使鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分下降到2.0分以下[8],此次觀察組評(píng)分也在這個(gè)評(píng)分區(qū)間范圍,說(shuō)明腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良。
在分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方式中,較為常用的除了腰麻以外,還有硬膜外麻醉。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉,即將局麻藥注入硬膜外腔,阻滯脊神經(jīng)根,暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹,稱為硬膜外間隙阻滯麻醉,簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯。根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法。根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。單獨(dú)使用此麻醉方式,具有較為明顯的止痛效果,但是也存在一定不足,即止痛不夠全方位,同時(shí)實(shí)際的起效時(shí)間相對(duì)來(lái)說(shuō)比較久,由此導(dǎo)致臨床效果不佳。硬膜外麻醉的應(yīng)用能夠消除產(chǎn)婦的恐懼緊張心理,可以讓產(chǎn)婦保持安靜狀態(tài),為后續(xù)分娩保存大量的體力。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要在宮口開全后停止麻醉藥物的輸入,使產(chǎn)婦在后續(xù)產(chǎn)程能夠屏氣用力,使產(chǎn)程得到極大的縮短,減輕產(chǎn)婦的疲勞,避免繼發(fā)性宮縮出現(xiàn)乏力的現(xiàn)象。而針對(duì)腰麻來(lái)說(shuō),是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的簡(jiǎn)稱,是臨床常用的一種麻醉方法,主要是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔,作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用。聯(lián)合應(yīng)用腰麻、硬膜外麻醉方法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛起效時(shí)間相對(duì)更快,同時(shí)對(duì)于活躍期時(shí)間相對(duì)較短,這樣產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果會(huì)更顯著。腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用,具有一定程度的安全性和有效性,因其未阻斷T10以上子宮體部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),所以不會(huì)影響子宮收縮。但其阻斷了L1~4、S2~4的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),促使子宮頸、盆底肌肉、陰道的張力逐漸減弱或者消失。所以,產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張加速,同時(shí)第一產(chǎn)程縮短。
綜上所述,產(chǎn)婦在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中,聯(lián)合應(yīng)用腰麻、硬膜外麻醉方法的效果顯著,能明顯縮短麻醉起效時(shí)間,減少麻醉藥物的用量,保證第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程的安全性。