淺論醫(yī)?；鸨O(jiān)督條例下的醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部治理

鄧素彤 歐 凡 張倩瑩

1 廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510080; 2 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州 510060

近年，國家持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革力度，完善基本醫(yī)保和分級診療制度，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新突破。2021年5月，備受社會關(guān)注的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革邁出重要步伐，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，12月1日國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》，旨在保障醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)基金有效使用。

醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。 2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門檢查了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，加上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)?；?23.1億元。

《條例》的出臺對于依法加強醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管具有重要意義，同時，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范使用醫(yī)?；穑煤霉芎美习傩盏摹熬让X”也至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何對標(biāo)《條例》，做好內(nèi)部管理，可以從以下幾個方面進(jìn)行：

1 加強內(nèi)部管理體系建設(shè)

全民醫(yī)保的時代已來臨，醫(yī)保精細(xì)化管理對醫(yī)院的要求越來越高，加強自身的建設(shè)、科學(xué)合理地提高醫(yī)保管理水平，是新時期醫(yī)院所面臨的新的挑戰(zhàn)。首要建立規(guī)范的、完善的、科學(xué)的管理體系勢在必行。圖1是廣東省某三甲醫(yī)院的醫(yī)保管理體系。

圖1 醫(yī)保管理體系

建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以委員會-醫(yī)保管理部門-臨床科室三級作為醫(yī)保管理體系，成立以主管副院長為組長的管理委員會，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)療、病案、信息、財務(wù)、藥品、設(shè)備、紀(jì)檢等多部門聯(lián)合管理，構(gòu)建合理的激勵機(jī)制，理順醫(yī)保精細(xì)化管理流程。日常醫(yī)保管理由醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)，醫(yī)保政策的實施、病患的管理等通過科室質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)各臨床科室的管理，通過這種三級管理模式使醫(yī)保政策深入到一線醫(yī)護(hù)藥技人員。

2 建立內(nèi)部醫(yī)?；鸸芾碇贫?/h2>

采取分管院領(lǐng)導(dǎo)與行政職能處室監(jiān)管負(fù)責(zé)制。臨床科室主任負(fù)有管理責(zé)任。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師負(fù)有直接責(zé)任。對于差錯違規(guī)行為，按上級醫(yī)保部門認(rèn)定金額的2倍，扣罰直接責(zé)任人50%、科主任10%，其余由科室承擔(dān)。對于騙保違法行為，按上級醫(yī)保部門認(rèn)定金額的5倍，扣罰直接責(zé)任人50%、科主任10%，其余由科室承擔(dān)。

2.1 差錯違規(guī)行為

按上級醫(yī)保部門認(rèn)定金額的2倍，扣罰直接責(zé)任人50%、科主任10%，其余由科室承擔(dān)。包括：

①分解住院、掛床住院;

②違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

③重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;

④串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;

⑤為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

⑥將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

⑦造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

2.2 騙保行為

按上級醫(yī)保部門認(rèn)定金額的5倍，扣罰直接責(zé)任人50%、科主任10%，其余由科室承擔(dān)。

①誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);

②偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

③虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;

④其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

3 加強智能化管控手段

近期，最高人民法院下發(fā)了《關(guān)于發(fā)揮審判職能作用 依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪的通知》，要求全國法院切實提高政治站位，充分認(rèn)識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重要意義，依法加大懲處醫(yī)保騙保犯罪力度，為維護(hù)國家醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展提供有力司法保障。最高人民法院刑事審判第三庭收集編寫了7件2017年以來人民法院審結(jié)的醫(yī)保騙保犯罪典型案例，并予以公布。這些案例從多個角度反映了醫(yī)保騙保犯罪的行為手段及其社會危害性，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)管，有很大的借鑒意義。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在保證核心醫(yī)療制度執(zhí)行、診療技術(shù)水平、護(hù)理質(zhì)量等等的基礎(chǔ)上，醫(yī)保應(yīng)加強智能化管控手段。醫(yī)保管理注重的是結(jié)算類型是否合理、收費是否合理、是否存在低標(biāo)準(zhǔn)住院，大額病例檢查、出入院管理等等。監(jiān)管的重點是合理性。

3.1 加強患者身份核對

曾望清詐騙案。2017年7月，被告人相互邀約，分工負(fù)責(zé)，有組織地在湖北省大悟縣實施利用虛假醫(yī)療資料騙取醫(yī)療保障金犯罪活動。兩年間，借用了當(dāng)?shù)仄呤嗝t(yī)保參保人員的居民身份證和農(nóng)村商業(yè)銀行卡，用于偽造虛假住院病歷等醫(yī)保報銷資料。拿到大悟縣醫(yī)療保障局和中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司大悟支公司辦理醫(yī)保結(jié)算和大病保險理賠，共計騙取醫(yī)療保險金和大病保險102.5萬余元，詐騙所得由參與各方按比例分成。

這個案例告誡醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)做好身份實名核對工作，從掛號、就診、收費，都必須出示醫(yī)?？ā⑸矸葑C或電子醫(yī)保憑證，醫(yī)院應(yīng)要求相關(guān)崗位的工作人員認(rèn)真核對參保人身份，做到人證相符。同時，借助信息化手段，自動讀取身份信息，在與醫(yī)保信息不相符的情況下，提示參保人盡快修正錯誤。圖2是患者身份信息和醫(yī)保信息的對碰圖由于參保人可能是老年人、未成年人、行動不便，有可能出現(xiàn)代開藥的行為?！稐l例》第十七條明確規(guī)定：參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

圖2 身份信息和醫(yī)保信息對碰圖

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強宣傳，直接面對患者的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行。

3.2 不定期自查掛床住院

馬良、郭萬靈詐騙案。該案是民營醫(yī)院以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費用，騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。近年來，大量民營資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，特別是面向老年人群體的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理型醫(yī)院發(fā)展迅速，但行業(yè)發(fā)展質(zhì)量參差不齊。部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取非法利益，將目光鎖定老年人群體身上，利用老年人違法認(rèn)知不足、警惕不高等，騙取醫(yī)療保障基金。醫(yī)院的股東、管理者，組織醫(yī)護(hù)人員，拉攏、利用老年人使用醫(yī)?？ㄌ摷僦委煟欠ㄇ滞虈揖揞~醫(yī)療保障基金，嚴(yán)重擾亂民營醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，社會危害性大，依法應(yīng)予懲處。根據(jù)刑法規(guī)定，單位不能成為詐騙罪的犯罪主體，但可依法對單位負(fù)責(zé)人追究刑事責(zé)任。

這個案例告誡醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)不定期自查，可在夜間或非工作日突擊前往臨床病區(qū)，核對空床是否有登記住院參保人，或要求參保人出示醫(yī)保卡核對身份，做到人床相符、人證相符?？稍O(shè)計類似表格，由醫(yī)保管理部門登記(表1)。

表1 人床相符、人證相符核對表

3.3 合理檢查、合理治療、合理用藥

金葉、張川、高峰、陶玉銓、顧翠霞詐騙案。本案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以小額處方為病人治療，以大額處方虛增藥品金額，騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強行業(yè)自律和自我約束，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理、如實提供醫(yī)藥服務(wù)，并如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得串換藥品、診療項目。

為了更好的指導(dǎo)科室做好醫(yī)療費用控制，對過往的事后監(jiān)管提前到事前、事中、事后管理，原來粗獷型管理向精細(xì)型管理轉(zhuǎn)變，在信息處的配合與支持下，全方位的實行醫(yī)?？刭M監(jiān)控。費用監(jiān)控系統(tǒng)通過全院醫(yī)保費用情況，可展開到全院各臨床二級科室，通過權(quán)限設(shè)定，科主任可看到本科室的不同類型醫(yī)保病人的使用情況，可通過合理收治病人、調(diào)整治療方案、選擇適宜的藥品與材料，合理的控制醫(yī)療費用的使用。

對于各病種，制訂全院醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)體系，包括已頒發(fā)的15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)范、各病種的標(biāo)準(zhǔn)分值和預(yù)測次均費用。尤其是各病種的預(yù)測次均費用，是綜合公開的醫(yī)保計算公式以及我院歷史醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，通過創(chuàng)建的預(yù)測分析模型，推斷出各病種的次均費用，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)，有效地為臨床醫(yī)師提供參考價值。

3.4 智能審核

在院方，物價管理部門要核對醫(yī)療收費是否合理，藥品設(shè)備醫(yī)保管理部門要核對三個目錄匹配是否正確。需要各部門如醫(yī)務(wù)、計財、臨床科室等的通力配合，更需要加強智能化信息系統(tǒng)建設(shè)。

3.4.1 醫(yī)囑界面直接調(diào)用審核規(guī)則 由于醫(yī)保系統(tǒng)還未能直接嵌套至醫(yī)生診間，返回錯誤比較晚，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑界面就直接調(diào)用審核規(guī)則(見圖3)。

圖3 醫(yī)囑界面調(diào)用流程圖

3.4.2 針對常見錯誤建立審核規(guī)則 通過建立審核規(guī)則列表(表2)，選擇適合醫(yī)院臨床實際情況、容易出現(xiàn)問題的的11條規(guī)則，在醫(yī)生的工作界面提示，將可疑情況提到事前、事中解決，提高了醫(yī)保管理的有效率。

表2 智能審核上線規(guī)則表

4 夯實病案質(zhì)控基礎(chǔ)

《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)已頒布，該文件中指出：從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

DRG/DIP是以病案首頁為基礎(chǔ)的支付方式改革。病歷內(nèi)涵是病案首頁數(shù)據(jù)的支撐，其重要性地位亦不言而喻。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免病案首頁高套分值、低配分值非常重要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵照病案質(zhì)量控制和DIP相關(guān)法律、法規(guī)、臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量控制各項規(guī)章制度，建立與之相應(yīng)的工作方案、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等可操作性文件(圖4)，并定期審核、及時修訂和完善不適用內(nèi)容。

圖4 病案質(zhì)量控制工作流程

病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》《住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》《住院病案首頁部分項目填寫說明》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》，以及《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》進(jìn)行制定。

4.1 入院記錄監(jiān)管要點

①入院記錄，特別是主訴、現(xiàn)病史、既往史的記錄應(yīng)客觀、詳細(xì)、準(zhǔn)確，不出現(xiàn)邏輯錯誤。

②規(guī)范意外傷害入院記錄，對意外傷害患者致傷原因、時間、地點、致傷機(jī)制及處理過程應(yīng)描述詳細(xì)。

4.2 病程記錄監(jiān)管要點

①病程記錄中有支持出院診斷的相關(guān)內(nèi)容，升級診斷應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記載相關(guān)依據(jù)。

②病情描述詳細(xì)，應(yīng)與醫(yī)囑護(hù)理級別相吻合。

③重大及關(guān)鍵檢查項目，包括CT、MRI、病理、細(xì)菌培養(yǎng)等，要求醫(yī)囑、報告單完整，檢查結(jié)果及分析在病程記錄中有相應(yīng)記錄。重復(fù)多次的檢查項目應(yīng)在病程記錄中載明原因。

④抗菌藥物使用記錄要求醫(yī)囑完整，使用情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。

⑤惡性腫瘤化學(xué)治療記錄要求醫(yī)囑完整，使用情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄，與首頁化療記錄相符；惡性腫瘤放射治療記錄要求醫(yī)囑(治療單)完整，使用情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄，與首頁放療記錄相符。

⑥臨床用血相關(guān)記錄要求輸血知情同意書、醫(yī)囑、發(fā)血單、輸血記錄、輸血療效評估等相關(guān)內(nèi)容符合規(guī)范。

⑦搶救記錄要求醫(yī)囑完整、搶救記錄的書寫時限和內(nèi)容符合規(guī)范，與首頁搶救及成功次數(shù)相符。

⑧理療記錄要求理療醫(yī)囑與治療時間吻合，病程記錄中有相應(yīng)記錄。

⑨操作相關(guān)記錄要求操作醫(yī)囑、操作記錄符合規(guī)范，操作內(nèi)容與操作名稱相符，與首頁操作信息一致。

⑩病程記錄應(yīng)記錄重要醫(yī)囑的更改及原因；醫(yī)師查房記錄要求及時、完整、規(guī)范；會診記錄要求醫(yī)囑完整、病程記錄中有相應(yīng)記錄。

4.3 圍術(shù)期記錄監(jiān)管要點

①手術(shù)相關(guān)記錄要求手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表等手術(shù)相關(guān)內(nèi)容符合規(guī)范，手術(shù)內(nèi)容與手術(shù)名稱相符，與首頁手術(shù)信息一致。

②植入物相關(guān)記錄要求植入物種類和數(shù)量等情況在手術(shù)記錄或病程記錄中有相應(yīng)記錄。

4.4 知情告知監(jiān)管要點

各類告知書齊全、符合規(guī)范。除急診、搶救等特殊情形外，使用自費項目應(yīng)有患者或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人簽署意見并簽名的知情同意書。

4.5 出院(死亡)記錄監(jiān)管要點

診療經(jīng)過記載完整、規(guī)范。出院診斷與首頁相一致。

4.6 醫(yī)囑、報告單、護(hù)理記錄監(jiān)管要點

①醫(yī)囑開具或停止時間具體到時分。

②檢查報告單齊全，內(nèi)容規(guī)范，并與病程記錄、醫(yī)囑一致。

③診療醫(yī)囑與病程記錄相一致。

④護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄相一致。

5 深入廣泛的宣傳培訓(xùn)

通過宣傳培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員掌握DIP的結(jié)算要點、清算規(guī)則、監(jiān)督考核細(xì)則等，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的政策理論水平和實際操作能力，讓醫(yī)務(wù)人員充分了解和理解DIP，促進(jìn)DIP在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、合規(guī)、合法開展。

①根據(jù)DIP政策規(guī)則編制并印發(fā)宣傳手冊；

②通過海報、展板等宣傳方式進(jìn)行政策運行前的宣傳告知；

③充分利用新媒體傳播平臺，如在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)官網(wǎng)上開辟專欄或在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信公眾號等進(jìn)行DIP的宣傳；

④對臨床科室采取舉辦政策培訓(xùn)班、座談交流會或利用早交班時間到臨床科室做專項輔導(dǎo)等方式進(jìn)行DIP的宣傳；

⑤通過線下考核與線上答題等形式，對醫(yī)生掌握DIP的情況進(jìn)行考查。并對考查結(jié)果進(jìn)行分析，針對醫(yī)生易錯的知識點進(jìn)行專項再培訓(xùn)。

6 結(jié)論

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺進(jìn)一步提高了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能將《條例》視為緊箍咒，消極抵觸，而是應(yīng)將條例視為金箍棒。通過加強內(nèi)部治理，建好管理體系、加強內(nèi)部培訓(xùn)、借助智能化手段，由手工粗獷型向精細(xì)化管理過度，合理科學(xué)的進(jìn)行費用控制，守好用好人民的救命錢。