病區(qū)水龍頭相關(guān)物表銅綠假單胞菌污染分析

李 亮 章 琳 楊堅(jiān)娥 劉慧楹 洪慧斯 謝彩鳳

中山市中醫(yī)院 廣東中山 528400

水源性感染屬于水傳播疾病，是所有與水使用相關(guān)感染的通稱，涉及菌血癥、肺炎、氣管支氣管炎、尿路感染，手術(shù)部位感染等[1]。醫(yī)院水源性感染的途徑多種多樣，可吸入含病原體的氣溶膠、嗆入受污染的水、直接或間接接觸受污染水而感染[1]。在美國，約有25%的醫(yī)院相關(guān)感染是由水源性致病菌引起[2]。銅綠假單胞菌是一種常見的水源性感染病原菌之一，也是條件致病菌，大多數(shù)存在于潮濕環(huán)境中。土壤、植物、蔬菜、自來水和臺面都是這種微生物的潛在貯存庫，因?yàn)樗鼘I養(yǎng)需求簡單[3]。2018年該菌被WHO列入耐藥菌重要的病原體名單中[4]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用水環(huán)境包括飲用水、水龍頭、水槽表面和廢水排水系統(tǒng)(排水管、水槽/淋浴器、廁所、排水管)，這些地方容易成為耐藥腸桿菌科、假單胞菌和鮑曼不動桿菌等病原菌的可能儲存庫[5-7]，有國內(nèi)學(xué)者[8]對現(xiàn)有公共場所的水龍頭相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)醫(yī)院水龍頭污染情況最為嚴(yán)重。廖丹等[9]研究表明水龍頭是病區(qū)內(nèi)重要的污染源，應(yīng)重視水龍頭及其周圍環(huán)境的清潔，1 m范圍內(nèi)，不應(yīng)放置清潔物品以及與患者相關(guān)的物品。有國外學(xué)者對文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其所有文獻(xiàn)都有報(bào)道在水源相關(guān)環(huán)境中檢出相關(guān)的耐碳青霉烯微生物(CRO)，其采樣部位包括水龍頭、排水系統(tǒng)、水槽表面和水樣本等，以排水管/疏水器、水槽表面和水龍頭檢出CRO的文獻(xiàn)篇數(shù)最多[10]。

2019年7月我院在醫(yī)院感染監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)有2個(gè)病區(qū)先后出現(xiàn)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌檢出增多的現(xiàn)象，為了調(diào)查原因，我院醫(yī)院感染管理科先后對兩個(gè)病區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)不同樓層、科室類型不同的科室，均從醫(yī)生辦公室采集的水龍頭樣本中各檢出1株銅綠假單胞菌，并且2個(gè)病區(qū)醫(yī)生辦公室的飲水機(jī)物表、水池附近物表等菌落數(shù)超標(biāo)。為進(jìn)一步了解我院全院病區(qū)的醫(yī)生辦公室水源性相關(guān)物表的污染現(xiàn)狀，特選取我院住院部大樓全部31個(gè)病區(qū)醫(yī)生辦公室的水龍頭、飲水機(jī)相關(guān)物表進(jìn)行調(diào)查分析，以便制定感染防控措施。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為橫斷面調(diào)查，采用分層隨機(jī)抽樣法。對中山市中醫(yī)院31個(gè)病區(qū)所有醫(yī)生集中辦公的辦公室內(nèi)隨機(jī)抽取1個(gè)水龍頭、1臺飲水機(jī)進(jìn)行采樣。共采集水源相關(guān)物表樣本201份，樣本類型包括水龍頭相關(guān)物表，飲水機(jī)相關(guān)物表，水樣本(含水龍頭水、飲水機(jī)水)。

1.2 方法

1.2.1 水樣本采集方法 開啟飲水機(jī)、水龍頭30 s后，使用一次性滅菌2 ml注射器抽吸流動中的水樣本1 ml。

1.2.2 水龍頭、飲水機(jī)相關(guān)物表采集方法 采集的試管裝有10 ml生理鹽水在121℃壓力蒸汽滅菌20 min后備用。采樣時(shí)用浸有滅菌生理鹽水的棉拭子擦拭水龍頭、飲水機(jī)按鈕物表，依據(jù)GB19258-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]被采物體表面<100 cm2取全部表面，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝用10 ml滅菌生理鹽水的試管中送檢。

1.2.3 質(zhì)量控制 選取2019年8月27日上午各科室已做完晨間物表清潔后，采樣人員采用“飛行檢查”方法分兩組同時(shí)采樣。采樣前采樣人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，包括分發(fā)相同的采樣器材，每種類型樣本物表采集部位、統(tǒng)一采樣方法，采樣過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則等。樣本采集后2 h內(nèi)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，立即檢測。

1.2.4 微生物學(xué)檢測 微生物培養(yǎng)檢測方法依據(jù)GB19258-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]附錄A，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)步驟，采用瓊脂平板傾注法：采樣管充分振蕩后，取1 ml洗脫液接種平皿，36±1 ℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)。確定病原學(xué)檢測目標(biāo)菌為銅綠假單胞菌，將目標(biāo)菌純分后利用全自動細(xì)菌鑒定儀鑒定病原菌。

1.2.5 結(jié)果判定

1.2.5.1 水樣本判定 按照GB5749-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[12]，自來水微生物菌落總數(shù)≤100 CFU/mL，未檢出致病菌判為合格。飲水機(jī)水按照CJ94-2005《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》[13]中直飲水標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)≤50 CFU/mL，未檢出致病菌判為合格。

1.2.5.2 物表樣本判定 依據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]文件，物體表面平均菌落數(shù)Ⅱ類環(huán)境≤5.0 CFU/cm2、Ⅲ類環(huán)境≤10.0 CFU/cm2判為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行描述，非參數(shù)檢驗(yàn)、單因素分析采用連續(xù)型修正Pearson2獨(dú)立性檢驗(yàn)、Fisher精確獨(dú)立性檢驗(yàn)，對危險(xiǎn)因子采用非條件Logistic分析，自變量篩選方式為逐步回歸法，模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)采用AIC檢驗(yàn)法。以α=0.05(雙側(cè))為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種類型水源相關(guān)物表檢出結(jié)果

31個(gè)病區(qū)201份樣本中，水龍頭相關(guān)物表、飲水機(jī)相關(guān)物表、水樣本檢出銅綠假單胞菌的陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確獨(dú)立性檢驗(yàn)P<0.001)，見表1。74份水龍頭相關(guān)樣中菌落數(shù)合格的12份，合格率16.216%，67份水樣本中菌落數(shù)合格的樣本59份，合格率為88.060%，60份飲水機(jī)相關(guān)物表樣本中菌落數(shù)合格的18份，合格率為30%。

表1 201份醫(yī)生辦公室水源相關(guān)樣本中銅綠假單胞菌檢出情況 (n)

2.2 單因素分析水龍頭相關(guān)物表

對水龍頭相關(guān)物表檢出銅綠假單胞菌進(jìn)行單因素分析，顯示物表菌落數(shù)是否合格、龍頭口是否安裝起泡器、龍頭安裝位置，科室環(huán)境類型、龍頭類型，龍頭手柄特征等因素，導(dǎo)致的樣本檢出銅綠假單胞菌陽性率的差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，水龍頭采樣部位對檢出陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(連續(xù)型修正Pearson2獨(dú)立性檢驗(yàn)2=4.874，P<0.05)。以水龍頭體檢出陽性率最高，31個(gè)病區(qū)所有水龍頭體檢出銅綠假單胞菌陽性率為27.027%，見表2。

2.3 非條件Logistic回歸分析水龍頭檢出銅綠假單胞菌原因

考慮到表2中影響因素的重要性，將表2中單因素分析的影響因素強(qiáng)制納入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，采用逐步回歸法篩選自變量，自變量水龍頭采樣部位(P=0.020)納入模型后，回歸系數(shù)β在統(tǒng)計(jì)意義上有顯著差異，見表3。逐步回歸分析過程中，自變量龍頭口特征(P=0.079)的回歸系數(shù)在統(tǒng)計(jì)意義上有邊緣性顯著性差異，自變量水龍頭采樣部位與龍頭口特征同時(shí)納入模型后，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)AIC值最低61.696。無安裝起泡器的水龍頭口及其水龍頭體采樣樣本的瓊脂平板涂布結(jié)果見附頁圖1。

表2 31個(gè)病區(qū)水龍頭相關(guān)物表檢出銅綠假單胞菌的單因素分析 (n)

表3 影響物表檢出銅綠假單胞菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析

圖1 無安裝起泡器水龍頭口(左)及其水龍頭體(右)瓊脂平板涂布平板生長結(jié)果

3 討論

3.1 重視水龍頭外表面污染

本次調(diào)查是采用飛行檢查方式，采樣前未提前告知病區(qū)，所有采樣時(shí)機(jī)均選在上午科室已經(jīng)完成晨間常規(guī)保潔后的時(shí)間段。從表1可見31個(gè)病區(qū)三種類型的樣本中，水龍頭物表檢出銅綠假單胞菌陽性率最高(16.216%)，不同類型樣本陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明病區(qū)的醫(yī)生辦公室中水龍頭物表污染嚴(yán)重。

74份水龍頭相關(guān)樣本結(jié)果判定有62份樣本菌落數(shù)不合格，其中12份檢出銅綠假單胞菌陽性的標(biāo)本是從菌落數(shù)不合格的樣本中檢出，說明物表菌落數(shù)超標(biāo)容易滋生水源性常見病原菌銅綠假單胞菌。雖然水源性感染的病原菌毒力較低，但對于存在免疫抑制的住院患者還是較易發(fā)生感染。水源性病原菌喜水、易在生物膜內(nèi)定植、耐受消毒劑，有研究強(qiáng)調(diào)使用生物膜穿透能力強(qiáng)的二氧化氯對清除水源性病原菌效果好。

表3非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示自變量水龍頭體OR值為7.399(95%CI1.654～57.198)，表明消去其他因素的影響后，水龍頭體檢出銅綠假單胞菌是水龍頭口的7.399倍。通過模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，龍頭口沒有安裝起泡器的水龍頭體，檢出銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)更高。

周昭彥等[1]指出醫(yī)院水源性感染研究中存在的問題為關(guān)注多藥耐藥革蘭陰性桿菌，卻忽視這些病原體的水傳播途徑。按分區(qū)管理，病區(qū)物表清潔的重點(diǎn)多為污染區(qū)，對于潛在污染區(qū)尤其是病區(qū)醫(yī)生辦公室的水龍頭外部表面的清潔容易忽視，我院需要將水龍頭清潔引入日常項(xiàng)目中執(zhí)行落實(shí)。

3.2 重視水龍頭周邊物表污染

周昭彥[1]總結(jié)醫(yī)院供水系統(tǒng)是真正的感染來源，需干預(yù)和控制。周昭彥[14]等從上海14所醫(yī)院的ICU、普通病房、護(hù)士站以及門診治療室采集的第1份自來水樣中檢出銅綠假單胞菌陽性率為3.6%。但本次研究采集的67份水樣本中銅綠假單胞菌檢出陽性率僅為1.493%，見表1，我院的陽性率較其結(jié)果更低，并且所有水龍頭水中均未檢出銅綠假單胞菌，證明我院住院病區(qū)的供水系統(tǒng)水質(zhì)維護(hù)得好。

另外，本次研究唯一水樣本中檢出的銅綠假單胞菌，出現(xiàn)在菌落計(jì)數(shù)合格的飲水機(jī)水樣本中。由于我院病區(qū)醫(yī)生辦公室飲水機(jī)多放置在水池旁，不排除1例陽性樣本是由于醫(yī)務(wù)人員洗手水滴飛濺導(dǎo)致的污染，這可能與水龍頭內(nèi)部形成生物膜，水槽定植菌通過洗手伴隨水滴飛濺，導(dǎo)致的水龍頭及周邊污染有關(guān)。今后培訓(xùn)要強(qiáng)調(diào)洗手應(yīng)避免過多的水滴飛濺，因?yàn)槭中l(wèi)生的保護(hù)作用是雙向的[15]，醫(yī)務(wù)人員既要避免被患者污染，也要保護(hù)患者免受污染器具感染。有學(xué)者[10]調(diào)查下水道、水槽與水龍頭為病原微生物最常見的定植區(qū)域。梁艷芳[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療區(qū)水龍頭生物膜中多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率較高，醫(yī)護(hù)用水龍頭多重耐藥檢出率為72.70%，水龍頭內(nèi)壁中多重耐藥菌的存在對醫(yī)護(hù)人員洗手是否能夠達(dá)標(biāo)影響極大，對無菌操作存在潛在的威脅。廖丹[6]等研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在使用水龍頭時(shí)，應(yīng)采取措施盡量避免水滴的飛濺，必要時(shí)與周圍物品加物理隔斷。

本次研究抽樣采集的67份水樣本包括飲水機(jī)水30份，水龍頭水37份，其中僅7份樣本菌落數(shù)不合格(菌落數(shù)>100 CFU/ml)，6份菌落數(shù)不合格水樣本來源于飲水機(jī)水，1份菌落數(shù)不合格水樣本來源于水龍頭水。定期、及時(shí)更換飲水機(jī)濾芯，避免菌落數(shù)超標(biāo)，保證醫(yī)務(wù)人員飲用水安全需要引起重視。

3.3 研究局限性

近年來，有不少學(xué)者有針對水龍頭內(nèi)壁生物膜[16],ICU水龍頭周邊區(qū)域污染[9]的情況等調(diào)查研究，也有不少學(xué)者對口腔用水、軟式內(nèi)鏡終末漂洗水[17-19]等易檢出醫(yī)院水源性感染相關(guān)病原菌的?？七M(jìn)行研究。雖然大家的認(rèn)識在不斷提高，但醫(yī)院水源性感染均未引起大規(guī)模重視，同國外管理要求也存在較大差距[20]。

本次研究采用微生物培養(yǎng)的方法檢測結(jié)果，培養(yǎng)時(shí)間比較耗時(shí)需要48小時(shí)。環(huán)境微生物種類多樣、復(fù)雜，99%的細(xì)菌無法用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)方法檢測出來[21]。國際上廣泛使用三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法檢測采樣物表，便于“飛行檢查”現(xiàn)場直接反饋結(jié)果或不定期抽查清潔工作質(zhì)量。本次調(diào)查采樣部位只局限水龍頭外表，采集部位水龍頭體沒有再細(xì)分。以上局限在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步改進(jìn)。