李 亮 章 琳 楊堅(jiān)娥 劉慧楹 洪慧斯 謝彩鳳
中山市中醫(yī)院 廣東中山 528400
水源性感染屬于水傳播疾病,是所有與水使用相關(guān)感染的通稱(chēng),涉及菌血癥、肺炎、氣管支氣管炎、尿路感染,手術(shù)部位感染等[1]。醫(yī)院水源性感染的途徑多種多樣,可吸入含病原體的氣溶膠、嗆入受污染的水、直接或間接接觸受污染水而感染[1]。在美國(guó),約有25%的醫(yī)院相關(guān)感染是由水源性致病菌引起[2]。銅綠假單胞菌是一種常見(jiàn)的水源性感染病原菌之一,也是條件致病菌,大多數(shù)存在于潮濕環(huán)境中。土壤、植物、蔬菜、自來(lái)水和臺(tái)面都是這種微生物的潛在貯存庫(kù),因?yàn)樗鼘?duì)營(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單[3]。2018年該菌被WHO列入耐藥菌重要的病原體名單中[4]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用水環(huán)境包括飲用水、水龍頭、水槽表面和廢水排水系統(tǒng)(排水管、水槽/淋浴器、廁所、排水管),這些地方容易成為耐藥腸桿菌科、假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌的可能儲(chǔ)存庫(kù)[5-7],有國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]對(duì)現(xiàn)有公共場(chǎng)所的水龍頭相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)醫(yī)院水龍頭污染情況最為嚴(yán)重。廖丹等[9]研究表明水龍頭是病區(qū)內(nèi)重要的污染源,應(yīng)重視水龍頭及其周?chē)h(huán)境的清潔,1 m范圍內(nèi),不應(yīng)放置清潔物品以及與患者相關(guān)的物品。有國(guó)外學(xué)者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,發(fā)現(xiàn)其所有文獻(xiàn)都有報(bào)道在水源相關(guān)環(huán)境中檢出相關(guān)的耐碳青霉烯微生物(CRO),其采樣部位包括水龍頭、排水系統(tǒng)、水槽表面和水樣本等,以排水管/疏水器、水槽表面和水龍頭檢出CRO的文獻(xiàn)篇數(shù)最多[10]。
2019年7月我院在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有2個(gè)病區(qū)先后出現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌檢出增多的現(xiàn)象,為了調(diào)查原因,我院醫(yī)院感染管理科先后對(duì)兩個(gè)病區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)不同樓層、科室類(lèi)型不同的科室,均從醫(yī)生辦公室采集的水龍頭樣本中各檢出1株銅綠假單胞菌,并且2個(gè)病區(qū)醫(yī)生辦公室的飲水機(jī)物表、水池附近物表等菌落數(shù)超標(biāo)。為進(jìn)一步了解我院全院病區(qū)的醫(yī)生辦公室水源性相關(guān)物表的污染現(xiàn)狀,特選取我院住院部大樓全部31個(gè)病區(qū)醫(yī)生辦公室的水龍頭、飲水機(jī)相關(guān)物表進(jìn)行調(diào)查分析,以便制定感染防控措施。
本研究為橫斷面調(diào)查,采用分層隨機(jī)抽樣法。對(duì)中山市中醫(yī)院31個(gè)病區(qū)所有醫(yī)生集中辦公的辦公室內(nèi)隨機(jī)抽取1個(gè)水龍頭、1臺(tái)飲水機(jī)進(jìn)行采樣。共采集水源相關(guān)物表樣本201份,樣本類(lèi)型包括水龍頭相關(guān)物表,飲水機(jī)相關(guān)物表,水樣本(含水龍頭水、飲水機(jī)水)。
1.2.1 水樣本采集方法 開(kāi)啟飲水機(jī)、水龍頭30 s后,使用一次性滅菌2 ml注射器抽吸流動(dòng)中的水樣本1 ml。
1.2.2 水龍頭、飲水機(jī)相關(guān)物表采集方法 采集的試管裝有10 ml生理鹽水在121℃壓力蒸汽滅菌20 min后備用。采樣時(shí)用浸有滅菌生理鹽水的棉拭子擦拭水龍頭、飲水機(jī)按鈕物表,依據(jù)GB19258-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]被采物體表面<100 cm2取全部表面,剪去手接觸部分,將棉拭子放入裝用10 ml滅菌生理鹽水的試管中送檢。
1.2.3 質(zhì)量控制 選取2019年8月27日上午各科室已做完晨間物表清潔后,采樣人員采用“飛行檢查”方法分兩組同時(shí)采樣。采樣前采樣人員接受統(tǒng)一培訓(xùn),包括分發(fā)相同的采樣器材,每種類(lèi)型樣本物表采集部位、統(tǒng)一采樣方法,采樣過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則等。樣本采集后2 h內(nèi)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室,立即檢測(cè)。
1.2.4 微生物學(xué)檢測(cè) 微生物培養(yǎng)檢測(cè)方法依據(jù)GB19258-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]附錄A,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)步驟,采用瓊脂平板傾注法:采樣管充分振蕩后,取1 ml洗脫液接種平皿,36±1 ℃恒溫箱培養(yǎng)48 h,計(jì)算菌落數(shù)。確定病原學(xué)檢測(cè)目標(biāo)菌為銅綠假單胞菌,將目標(biāo)菌純分后利用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定病原菌。
1.2.5 結(jié)果判定
1.2.5.1 水樣本判定 按照GB5749-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[12],自來(lái)水微生物菌落總數(shù)≤100 CFU/mL,未檢出致病菌判為合格。飲水機(jī)水按照CJ94-2005《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》[13]中直飲水標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌總數(shù)≤50 CFU/mL,未檢出致病菌判為合格。
1.2.5.2 物表樣本判定 依據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[11]文件,物體表面平均菌落數(shù)Ⅱ類(lèi)環(huán)境≤5.0 CFU/cm2、Ⅲ類(lèi)環(huán)境≤10.0 CFU/cm2判為合格。
采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行描述,非參數(shù)檢驗(yàn)、單因素分析采用連續(xù)型修正Pearson2獨(dú)立性檢驗(yàn)、Fisher精確獨(dú)立性檢驗(yàn),對(duì)危險(xiǎn)因子采用非條件Logistic分析,自變量篩選方式為逐步回歸法,模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)采用AIC檢驗(yàn)法。以α=0.05(雙側(cè))為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
31個(gè)病區(qū)201份樣本中,水龍頭相關(guān)物表、飲水機(jī)相關(guān)物表、水樣本檢出銅綠假單胞菌的陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確獨(dú)立性檢驗(yàn)P<0.001),見(jiàn)表1。74份水龍頭相關(guān)樣中菌落數(shù)合格的12份,合格率16.216%,67份水樣本中菌落數(shù)合格的樣本59份,合格率為88.060%,60份飲水機(jī)相關(guān)物表樣本中菌落數(shù)合格的18份,合格率為30%。
表1 201份醫(yī)生辦公室水源相關(guān)樣本中銅綠假單胞菌檢出情況 (n)
對(duì)水龍頭相關(guān)物表檢出銅綠假單胞菌進(jìn)行單因素分析,顯示物表菌落數(shù)是否合格、龍頭口是否安裝起泡器、龍頭安裝位置,科室環(huán)境類(lèi)型、龍頭類(lèi)型,龍頭手柄特征等因素,導(dǎo)致的樣本檢出銅綠假單胞菌陽(yáng)性率的差異,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),水龍頭采樣部位對(duì)檢出陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(連續(xù)型修正Pearson2獨(dú)立性檢驗(yàn)2=4.874,P<0.05)。以水龍頭體檢出陽(yáng)性率最高,31個(gè)病區(qū)所有水龍頭體檢出銅綠假單胞菌陽(yáng)性率為27.027%,見(jiàn)表2。
考慮到表2中影響因素的重要性,將表2中單因素分析的影響因素強(qiáng)制納入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,采用逐步回歸法篩選自變量,自變量水龍頭采樣部位(P=0.020)納入模型后,回歸系數(shù)β在統(tǒng)計(jì)意義上有顯著差異,見(jiàn)表3。逐步回歸分析過(guò)程中,自變量龍頭口特征(P=0.079)的回歸系數(shù)在統(tǒng)計(jì)意義上有邊緣性顯著性差異,自變量水龍頭采樣部位與龍頭口特征同時(shí)納入模型后,擬合優(yōu)度檢驗(yàn)AIC值最低61.696。無(wú)安裝起泡器的水龍頭口及其水龍頭體采樣樣本的瓊脂平板涂布結(jié)果見(jiàn)附頁(yè)圖1。
表2 31個(gè)病區(qū)水龍頭相關(guān)物表檢出銅綠假單胞菌的單因素分析 (n)
表3 影響物表檢出銅綠假單胞菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析
圖1 無(wú)安裝起泡器水龍頭口(左)及其水龍頭體(右)瓊脂平板涂布平板生長(zhǎng)結(jié)果
本次調(diào)查是采用飛行檢查方式,采樣前未提前告知病區(qū),所有采樣時(shí)機(jī)均選在上午科室已經(jīng)完成晨間常規(guī)保潔后的時(shí)間段。從表1可見(jiàn)31個(gè)病區(qū)三種類(lèi)型的樣本中,水龍頭物表檢出銅綠假單胞菌陽(yáng)性率最高(16.216%),不同類(lèi)型樣本陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明病區(qū)的醫(yī)生辦公室中水龍頭物表污染嚴(yán)重。
74份水龍頭相關(guān)樣本結(jié)果判定有62份樣本菌落數(shù)不合格,其中12份檢出銅綠假單胞菌陽(yáng)性的標(biāo)本是從菌落數(shù)不合格的樣本中檢出,說(shuō)明物表菌落數(shù)超標(biāo)容易滋生水源性常見(jiàn)病原菌銅綠假單胞菌。雖然水源性感染的病原菌毒力較低,但對(duì)于存在免疫抑制的住院患者還是較易發(fā)生感染。水源性病原菌喜水、易在生物膜內(nèi)定植、耐受消毒劑,有研究強(qiáng)調(diào)使用生物膜穿透能力強(qiáng)的二氧化氯對(duì)清除水源性病原菌效果好。
表3非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示自變量水龍頭體OR值為7.399(95%CI1.654~57.198),表明消去其他因素的影響后,水龍頭體檢出銅綠假單胞菌是水龍頭口的7.399倍。通過(guò)模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),龍頭口沒(méi)有安裝起泡器的水龍頭體,檢出銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)更高。
周昭彥等[1]指出醫(yī)院水源性感染研究中存在的問(wèn)題為關(guān)注多藥耐藥革蘭陰性桿菌,卻忽視這些病原體的水傳播途徑。按分區(qū)管理,病區(qū)物表清潔的重點(diǎn)多為污染區(qū),對(duì)于潛在污染區(qū)尤其是病區(qū)醫(yī)生辦公室的水龍頭外部表面的清潔容易忽視,我院需要將水龍頭清潔引入日常項(xiàng)目中執(zhí)行落實(shí)。
周昭彥[1]總結(jié)醫(yī)院供水系統(tǒng)是真正的感染來(lái)源,需干預(yù)和控制。周昭彥[14]等從上海14所醫(yī)院的ICU、普通病房、護(hù)士站以及門(mén)診治療室采集的第1份自來(lái)水樣中檢出銅綠假單胞菌陽(yáng)性率為3.6%。但本次研究采集的67份水樣本中銅綠假單胞菌檢出陽(yáng)性率僅為1.493%,見(jiàn)表1,我院的陽(yáng)性率較其結(jié)果更低,并且所有水龍頭水中均未檢出銅綠假單胞菌,證明我院住院病區(qū)的供水系統(tǒng)水質(zhì)維護(hù)得好。
另外,本次研究唯一水樣本中檢出的銅綠假單胞菌,出現(xiàn)在菌落計(jì)數(shù)合格的飲水機(jī)水樣本中。由于我院病區(qū)醫(yī)生辦公室飲水機(jī)多放置在水池旁,不排除1例陽(yáng)性樣本是由于醫(yī)務(wù)人員洗手水滴飛濺導(dǎo)致的污染,這可能與水龍頭內(nèi)部形成生物膜,水槽定植菌通過(guò)洗手伴隨水滴飛濺,導(dǎo)致的水龍頭及周邊污染有關(guān)。今后培訓(xùn)要強(qiáng)調(diào)洗手應(yīng)避免過(guò)多的水滴飛濺,因?yàn)槭中l(wèi)生的保護(hù)作用是雙向的[15],醫(yī)務(wù)人員既要避免被患者污染,也要保護(hù)患者免受污染器具感染。有學(xué)者[10]調(diào)查下水道、水槽與水龍頭為病原微生物最常見(jiàn)的定植區(qū)域。梁艷芳[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療區(qū)水龍頭生物膜中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率較高,醫(yī)護(hù)用水龍頭多重耐藥檢出率為72.70%,水龍頭內(nèi)壁中多重耐藥菌的存在對(duì)醫(yī)護(hù)人員洗手是否能夠達(dá)標(biāo)影響極大,對(duì)無(wú)菌操作存在潛在的威脅。廖丹[6]等研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在使用水龍頭時(shí),應(yīng)采取措施盡量避免水滴的飛濺,必要時(shí)與周?chē)锲芳游锢砀魯唷?/p>
本次研究抽樣采集的67份水樣本包括飲水機(jī)水30份,水龍頭水37份,其中僅7份樣本菌落數(shù)不合格(菌落數(shù)>100 CFU/ml),6份菌落數(shù)不合格水樣本來(lái)源于飲水機(jī)水,1份菌落數(shù)不合格水樣本來(lái)源于水龍頭水。定期、及時(shí)更換飲水機(jī)濾芯,避免菌落數(shù)超標(biāo),保證醫(yī)務(wù)人員飲用水安全需要引起重視。
近年來(lái),有不少學(xué)者有針對(duì)水龍頭內(nèi)壁生物膜[16],ICU水龍頭周邊區(qū)域污染[9]的情況等調(diào)查研究,也有不少學(xué)者對(duì)口腔用水、軟式內(nèi)鏡終末漂洗水[17-19]等易檢出醫(yī)院水源性感染相關(guān)病原菌的專(zhuān)科進(jìn)行研究。雖然大家的認(rèn)識(shí)在不斷提高,但醫(yī)院水源性感染均未引起大規(guī)模重視,同國(guó)外管理要求也存在較大差距[20]。
本次研究采用微生物培養(yǎng)的方法檢測(cè)結(jié)果,培養(yǎng)時(shí)間比較耗時(shí)需要48小時(shí)。環(huán)境微生物種類(lèi)多樣、復(fù)雜,99%的細(xì)菌無(wú)法用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)方法檢測(cè)出來(lái)[21]。國(guó)際上廣泛使用三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法檢測(cè)采樣物表,便于“飛行檢查”現(xiàn)場(chǎng)直接反饋結(jié)果或不定期抽查清潔工作質(zhì)量。本次調(diào)查采樣部位只局限水龍頭外表,采集部位水龍頭體沒(méi)有再細(xì)分。以上局限在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步改進(jìn)。