常見易混淆子宮疾病編碼分析

李美芳 黃珊珊 吳強(qiáng)山

太倉市第一人民醫(yī)院病 江蘇太倉 215400

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，是造成不孕癥的原因之一，嚴(yán)重影響女性健康[1]。近年來該疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2-3]，正確診斷和編碼該類疾病對(duì)病案首頁質(zhì)量及疾病研究至關(guān)重要。子宮內(nèi)膜異位性疾病涉及部位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床醫(yī)生和編碼員極易與子宮其他診斷名稱相似疾病混淆，造成疾病編碼錯(cuò)誤。通過子宮內(nèi)膜異位性疾病的各種疾病診斷和編碼進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病案首頁編碼中存在子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌病，子宮肌腺癥，子宮腺肌瘤和子宮肌瘤類疾病在編碼上容易混淆錯(cuò)用，存在子宮內(nèi)膜異位癥分型不明確等問題。本文將此類疾病就臨床診斷，臨床表現(xiàn)，疾病編碼方面進(jìn)行分析區(qū)分，保證病案首頁疾病編碼的正確率。

1 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和子宮腺肌瘤

子宮異位性疾病在ICD中分類于N80，臨床上包括了子宮內(nèi)膜異位癥(endometiosis，EMT)和子宮腺肌病(adenomyosis)，兩者均是由異位的子宮內(nèi)膜功能性生長(zhǎng)所致，但二者臨床表現(xiàn)和組織生長(zhǎng)又有差異[4-5]。子宮內(nèi)膜異位癥簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，主要癥狀是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位，絕大多數(shù)處于盆腔器官及腹壁、卵巢、宮頸韌帶等器官，也可侵犯身體其他任何部位。其主要臨床表現(xiàn)為下腹疼痛與痛經(jīng)，不孕及性交不適，累及身體其他部位時(shí)，可出現(xiàn)該部位的周期性疼痛出血和腫塊等癥狀。病理主要表現(xiàn)為異位部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管或含鐵血黃素，當(dāng)發(fā)病較久時(shí)，僅能看見增生的纖維增生組織和含有鐵血黃素的吞噬細(xì)胞[6]。當(dāng)子宮腺體或間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病(N80.0)，又稱子宮肌腺癥，是子宮內(nèi)膜異位的一種特殊類型，其主要臨床表現(xiàn)是月經(jīng)改變和痛經(jīng)。子宮腺肌病多為子宮內(nèi)膜腺體或肌質(zhì)彌漫性侵入整個(gè)子宮肌壁，表現(xiàn)為子宮體彌漫性增大，此時(shí)應(yīng)于子宮內(nèi)膜增生和子宮增生相區(qū)分；子宮腺肌病也可侵入局部子宮肌壁，局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，此時(shí)稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma),在疾病分類與代碼國家臨床版2.0中，分類于N80.000x003子宮腺肌癥，在北京RC020-ICD-10中有N80.003子宮腺肌瘤(子宮肌腺癥)。子宮腺肌瘤常與子宮肌瘤同時(shí)存在，且因形同子宮肌瘤，易與子宮肌瘤混淆。

子宮內(nèi)膜異位在臨床診斷常用美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)評(píng)分分期，主要根據(jù)腹膜、卵巢病變程度，及卵巢輸卵管的粘連程度，直腸子宮凹陷封閉的程度評(píng)分，進(jìn)而根據(jù)評(píng)分分為Ⅰ-Ⅵ期。臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位幾期，應(yīng)根據(jù)具體異位部位分別編碼。子宮的子宮內(nèi)膜異位性疾病者ICD中分類于N80.0；未特指部位者分類于N80.9，一般不使用。臨床診斷為子宮腺肌病，子宮肌腺癥，實(shí)際屬于子宮的子宮內(nèi)膜異位，分類于N80.0，以擴(kuò)展碼區(qū)分。臨床診斷子宮腺肌瘤者，應(yīng)重點(diǎn)區(qū)分疾病性質(zhì)，N80.0子宮腺肌瘤，分類于子宮內(nèi)膜異位性疾病中，D26.1子宮腺肌瘤，實(shí)為子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤，形態(tài)學(xué)編碼M89320/0 腺肌瘤，應(yīng)注意閱讀病案區(qū)分。

2 子宮肌瘤與子宮腺肌瘤區(qū)分

子宮肌瘤(uterine myoma，fibrioid)是子宮常見的良性腫瘤，ICD-10中根據(jù)病理類型分類于D25子宮平滑肌瘤和D26子宮其他良性腫瘤。臨床表現(xiàn)與肌瘤的大小和性質(zhì)有關(guān)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)。病理主要由梭形平滑肌和纖維結(jié)締組織組成，可發(fā)生肌瘤的變性。根據(jù)肌瘤位置可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可分為肌壁間肌瘤，漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。

子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一類起源于上皮和間葉混合性腫瘤，呈息肉狀生長(zhǎng)的,1981年由Mazur11首次提出[7]。APA病理主要表現(xiàn)為纖維肌性間質(zhì)中出現(xiàn)不同程度增生的子宮內(nèi)膜腺體，瘤組織呈息肉狀生長(zhǎng)[8]。在ICD-10中查腺肌瘤(非典型息肉狀)(M8932/0)-另見腫瘤，良性。再根據(jù)腫瘤部位查找，腫瘤-子宮，可查到子宮的良性腫瘤D26。在疾病分類與代碼國家臨床版2.0中，子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤編碼為D26.100x002子宮腺肌瘤。

由于臨床診斷名稱相似或相同，當(dāng)臨床診斷為子宮腺肌瘤時(shí)，常常是子宮腺肌癥而不是良性腫瘤，此時(shí)需根據(jù)病理重點(diǎn)區(qū)分，若病理組織表現(xiàn)為異位的子宮內(nèi)膜局限在子宮肌層形成瘤樣腫物，則為子宮腺肌癥，是子宮內(nèi)膜異位癥類疾病，應(yīng)歸類于N80。若病理組織為混合性和間質(zhì)性腫瘤，則為子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤，分類于 D26.1。

3 子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)與子宮內(nèi)膜異位

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(endometrial stromal nodule，ESN)以前報(bào)道稱為子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位，甚至更早期文獻(xiàn)報(bào)道稱為間質(zhì)腺肌瘤，內(nèi)膜增生癥[9]。其病理表現(xiàn)為細(xì)胞形態(tài)一致，相似于正常增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織，邊界清無浸潤。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumor，EST)來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞[7]，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤良性形態(tài)正即是子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)，其發(fā)病率更低[8]。1966年Norris等人首次將子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤分為：子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)，淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位(有文獻(xiàn)稱為淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌病,或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肌病)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤三類。但長(zhǎng)久以來因研究多樣性而名稱未有定論[9]。在病理診斷中有文獻(xiàn)稱子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)為無腺體的子宮內(nèi)膜異位，病理表現(xiàn)為異位腺體罕見或缺失，僅存在子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的表面結(jié)節(jié)或斑塊，認(rèn)為可能是子宮內(nèi)膜異位的一種特殊情況[10]，但在疾病編碼中并非歸類于子宮內(nèi)膜異位N80。

正是由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤研究進(jìn)展及病理表現(xiàn)不同[11]，各階段臨床及病理診斷名稱的差異且易與子宮內(nèi)膜異位混淆(見表1)，未掌握最新了腫瘤分類等，導(dǎo)致編碼員在編碼時(shí)容易困惑或錯(cuò)編。WHO(2003)[12]將EST分為三類：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)、未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)，與ICD-O第三版M8931/1變化為M8931/3同步，刪除淋巴管內(nèi)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肌病的命名，并且首次引入了ICD-O病理編碼，為編碼員正確編碼提供了標(biāo)準(zhǔn)。WHO(2014)則又增加了子宮內(nèi)膜高級(jí)別間質(zhì)肉瘤[13]。由于ICD-O第三版已將M8931/1變化為M8931/3，ICD-10第二版尚未更新，仍使用M8931/1淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位D39.0的編碼，故在舊版ICD編碼查找時(shí)應(yīng)特別注意兩者的不一致。ICD-10國標(biāo)2020版，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼已根據(jù)WHO進(jìn)行了更新。值得注意的是，雖然子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)可發(fā)生于子宮或子宮外，病理名稱上極易誤導(dǎo)編碼員[14]，但在編碼中根據(jù)WHO(2003)及ICD-O編碼，不應(yīng)將子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)歸類于N80，而正確病理編碼應(yīng)是M8930/0，良性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤D26.1。

表1 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的名稱變化

4 子宮疾病編碼思路

常見子宮疾病在編碼時(shí)應(yīng)著重注意診斷名稱相似和相同的疾病編碼，相同名稱或相似名稱的疾病，可能疾病性質(zhì)完全不同。在了解疾病的研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，了解及疾病的性質(zhì)，疾病的病理區(qū)分，疾病診斷的別稱，才能更準(zhǔn)確的進(jìn)行編碼。本文討論的子宮類疾病編碼思路總結(jié)見圖1。

圖1 常見易混淆子宮疾病編碼思路

5 討論

綜上所述，要正確編碼常見的子宮類疾病，需注意一下幾點(diǎn)。一、子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床分期，在編碼時(shí)按異位部分分別編碼，不能籠統(tǒng)歸類至N80.9未特質(zhì)部位，特別應(yīng)區(qū)分N80.000x001子宮內(nèi)膜異位，和N80.900子宮內(nèi)膜異位癥，名稱上似乎沒有區(qū)別，但其實(shí)編碼不同。二，子宮腺肌病，子宮肌腺瘤，子宮腺肌瘤均屬于子宮的子宮內(nèi)膜異位N80.0，特別是子宮腺肌瘤，臨床診斷經(jīng)常使用，因國臨版N80.0中沒有子宮腺肌瘤的擴(kuò)展碼，但卻有子宮腺肌瘤D26.100x002，編碼員容易根據(jù)名稱編碼至D26.1子宮的良性腫瘤中。故編碼時(shí)應(yīng)重點(diǎn)區(qū)分，需要時(shí)應(yīng)與病理科醫(yī)生溝通確定。三，病理的發(fā)展研究日益月異，WHO腫瘤病理分型也不斷更新，編碼員應(yīng)關(guān)注最新的病理形態(tài)學(xué)的變化，特別是ICD-O3版本的變化，了解病理形態(tài)學(xué)的變化，有助于理解和正確地進(jìn)行腫瘤的編碼選擇。