基于Kaiser模型的災(zāi)害脆弱性分析在婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院應(yīng)急管理中的應(yīng)用

高怡菲 吳 越 張 茉 李 斌 杜 琰

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 上海 200011

近年來(lái)，各類突發(fā)事件頻發(fā)，嚴(yán)重威脅社會(huì)安全及公眾身心健康。如何在各種災(zāi)害條件下開展緊急醫(yī)療、疾病預(yù)防和健康保護(hù)的災(zāi)害醫(yī)學(xué)成為關(guān)注焦點(diǎn)[1]。對(duì)醫(yī)院而言，由于其在突發(fā)事件中經(jīng)常有著受害者與助人者的雙重角色，使得醫(yī)院的突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理尤為重要。因此，醫(yī)院存在哪些風(fēng)險(xiǎn)，可能遇到何種突發(fā)事件，是醫(yī)院管理者啟動(dòng)應(yīng)急管理項(xiàng)目時(shí)必須首先明確的問題[2-3]。

根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》評(píng)審準(zhǔn)則，醫(yī)院應(yīng)急管理工作被列為48個(gè)核心條款之一并提出明確要求[4]，并首次在醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)域引入“脆弱性分析”這個(gè)全新概念[5]。在2020年新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》強(qiáng)調(diào)說(shuō)明。《上海市三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》中也要求醫(yī)院必須開展災(zāi)害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis, HVA)和評(píng)估，明確主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。

1 資料與方法

1.1 婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院災(zāi)害的來(lái)源

目前常用的醫(yī)院災(zāi)害脆弱性定義為：在特定的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)下，由于系統(tǒng)暴露于災(zāi)害、壓力或者擾動(dòng)下可能經(jīng)歷的傷害，以及醫(yī)院應(yīng)對(duì)災(zāi)害事件的處置能力與承受能力[6-7]。醫(yī)院面臨的主要危害分類包括：自然災(zāi)害類、技術(shù)事故類、人員傷害類和危險(xiǎn)品傷害類。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院是一所三級(jí)甲等專科醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，本院應(yīng)急管理委員會(huì)組織專題討論，總結(jié)本院主要災(zāi)害分類(4大類)和種類(33種)(表1)。

表1 婦產(chǎn)科專科醫(yī)院主要災(zāi)害分類

1.2 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查的內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

問卷設(shè)計(jì)依據(jù)美國(guó)應(yīng)急管理部門開發(fā)的凱撒(Kaiser)模型，根據(jù)醫(yī)院災(zāi)害來(lái)源和危害大小設(shè)計(jì)，包含七個(gè)方面具體內(nèi)容：可能性、人力影響、資產(chǎn)影響、運(yùn)營(yíng)影響、準(zhǔn)備工作、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)[8]。每項(xiàng)指標(biāo)分為四個(gè)等級(jí)，分別為0、1、2和3級(jí)，指標(biāo)解釋和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照已發(fā)表研究[8]。

1.3 研究對(duì)象和方法

2021年1月，由醫(yī)院應(yīng)急管理委員會(huì)牽頭，在醫(yī)院中層干部培訓(xùn)會(huì)上，首先針對(duì)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等科室負(fù)責(zé)人及骨干進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)，隨后發(fā)放問卷，由各成員獨(dú)自分析、總結(jié)、評(píng)分。

2 結(jié)果

現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)問卷共120份，回收116份，問卷回收率96.7%(116/120)，有效問卷106份，問卷有效率91.4%(106/116)。使用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，運(yùn)用災(zāi)害脆弱性分析工具改進(jìn)的Kaiser模型計(jì)算對(duì)四類災(zāi)害進(jìn)行整體分析(可能性、嚴(yán)重性、危害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值)，具體結(jié)果見表2。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值排序?yàn)椋喝藛T傷害事件(24.06%)、自然災(zāi)害事件(21.76%)、技術(shù)事故事件(20.88%)、危險(xiǎn)品傷害事件(17.11%)。

表2 婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院災(zāi)害脆弱性整體分析 (%)

計(jì)算得到每項(xiàng)的平均值，用以計(jì)算各危險(xiǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。突發(fā)事件危害風(fēng)險(xiǎn)(RISK)值：Risk(%)=(可能性/3)×{(人力影響+資產(chǎn)影響+運(yùn)營(yíng)影響+準(zhǔn)備工作+內(nèi)部響應(yīng)+外部響應(yīng))/18}[8]，具體HVA評(píng)估結(jié)果見表3。

表3 婦產(chǎn)科專科醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查結(jié)果

醫(yī)院面臨的33項(xiàng)危險(xiǎn)事件中，風(fēng)險(xiǎn)值排名前10位的分別是：暴力性醫(yī)療糾紛(43.73%)，信息系統(tǒng)故障(34.19%)，流行病爆發(fā)(30.72%)，電力故障(27.53%)，司法鑒定或醫(yī)療訴訟事件(26.57%)，臺(tái)風(fēng)(25.91%)，院內(nèi)感染爆發(fā)(24.57%)，強(qiáng)雷暴(23.62%)，火警報(bào)警系統(tǒng)故障(23.56%)，霧霾(22.16%)(表3)。

3 討論

婦產(chǎn)科專科醫(yī)院是一個(gè)特殊的場(chǎng)所，孕產(chǎn)婦和新生兒較多。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院同時(shí)擁有2個(gè)院區(qū)，舊院區(qū)院址地處市中心老城區(qū)，人員流動(dòng)性大、建筑物密集、交通擁擠。醫(yī)院服務(wù)對(duì)象主要是婦女和新生兒，重點(diǎn)區(qū)域如產(chǎn)房、ICU、NICU、手術(shù)室等科室病患脆弱性更高；院內(nèi)工作人員也以女職工為主。任何災(zāi)害事件的發(fā)生，對(duì)醫(yī)院、尤其是對(duì)特殊群體的生命財(cái)產(chǎn)安全都將構(gòu)成重大威脅。因此，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)災(zāi)害脆弱性進(jìn)行分析，探索相關(guān)因素，制定相應(yīng)防范措施，有針對(duì)性地開展應(yīng)急培訓(xùn)及演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急防范能力，對(duì)保證醫(yī)療救治和確保醫(yī)療安全具有重要意義。

婦產(chǎn)科屬于糾紛發(fā)生頻率較高的科室，其醫(yī)療事故涉及到的問題比較復(fù)雜，且較難處理。研究顯示，產(chǎn)科疾病往往病情變化快，并發(fā)癥如臍帶脫垂、羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫等事件發(fā)生緊急，處理不及時(shí)會(huì)對(duì)母嬰造成嚴(yán)重危害。一旦發(fā)生，家屬往往很難理解，極可能造成醫(yī)患糾紛甚至極端情況下患方暴力維權(quán)[9-10]。隨著我國(guó)社會(huì)主義法制的不斷健全和完善，人們的法律意識(shí)得以提高；同時(shí)，媒體和網(wǎng)絡(luò)等多渠道對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳力度也在逐漸加大，人們對(duì)生命質(zhì)量的要求和維權(quán)意識(shí)都在不斷增加。但是在這個(gè)過程中，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們期望之間存在差距，在差距明顯的情況下，醫(yī)療糾紛和事故鑒定的發(fā)生率通常就會(huì)升高[11]。在此次婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的災(zāi)害脆弱性分析結(jié)果中，暴力醫(yī)患糾紛和醫(yī)療訴訟事件排名最前?，F(xiàn)有制度中有《投訴管理制度》、《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》及醫(yī)療糾紛接待處理流程與之對(duì)應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療文件書寫記錄，各項(xiàng)護(hù)理操作的過程均需嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，充分履行“完全告知”。采用患者能夠理解的文字和語(yǔ)言，得到患者的“知情同意”[12]。2020年有多部醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)相繼出臺(tái)，本院組織了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《新法規(guī)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響》專題培訓(xùn)，從多維度預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，還需積極引導(dǎo)院外調(diào)解與法院訴訟，避免醫(yī)患矛盾在院內(nèi)擴(kuò)大。

目前本院有網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)故障預(yù)案、應(yīng)用系統(tǒng)預(yù)案、服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)案、其他硬件故障預(yù)案、供電系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案、信息安全應(yīng)急預(yù)案等54項(xiàng)應(yīng)對(duì)信息系統(tǒng)故障的應(yīng)急預(yù)案。但我們的分析結(jié)果顯示，信息系統(tǒng)故障風(fēng)險(xiǎn)值仍位居全院第二。隨著互聯(lián)網(wǎng)+、便民服務(wù)、移動(dòng)智能化等需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)建設(shè)了大量的信息系統(tǒng)，各個(gè)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享和標(biāo)準(zhǔn)化尚未充分磨合，系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享問題依然突出，后續(xù)醫(yī)院的發(fā)展會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)的依賴越來(lái)越大，故需進(jìn)一步完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，確保該院信息系統(tǒng)安全高效運(yùn)行，布局?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)和運(yùn)營(yíng)監(jiān)控平臺(tái)的建設(shè)，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地。

本次研究結(jié)果顯示，流行病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)值為30.72%，高于之前相關(guān)研究報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)值[13-14]。可能原因是2019年新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以后，本院全面普及了相關(guān)知識(shí)并加強(qiáng)了全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)流行病暴發(fā)的重視程度。醫(yī)院作為病人就診和人員密集的場(chǎng)所，成為新冠病毒防控的重要組成部分[15]。婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院主要服務(wù)對(duì)象是孕產(chǎn)婦和新生兒，由于本身機(jī)體免疫功能較差，感染新型冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高。為了保障院內(nèi)醫(yī)護(hù)及患者生命安全，醫(yī)院成立了新型冠狀病毒感染肺炎診療及醫(yī)院感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，新制定《新冠病毒核酸采樣點(diǎn)工作制度》、《門急診就診流程》、《住院疑似患者處置流程》、《醫(yī)院提升核酸檢測(cè)能力應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院突發(fā)新冠疫情防控閉環(huán)管理工作預(yù)案》。修訂完善了該院《醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度》、《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作流程》；同時(shí)院感系統(tǒng)在全院上線。借助院感系統(tǒng)進(jìn)一步明確三級(jí)感染控制網(wǎng)絡(luò)工作流程，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，將院內(nèi)感染進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理。新冠肺炎疫情防控以來(lái)科學(xué)有效的院感防控措施固化為日常管理制度流程，最大限度降低醫(yī)療服務(wù)相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及危害，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)“0”感染，為廣大婦女、新生兒營(yíng)造一個(gè)安全的就診、分娩環(huán)境。

醫(yī)院應(yīng)急管理工作應(yīng)“關(guān)口前移”,需要全面分析了解醫(yī)院應(yīng)急管理的主要缺陷，將概率較高的指標(biāo)列為優(yōu)先改進(jìn)的高風(fēng)險(xiǎn)事件，并納入醫(yī)院管理工作整體規(guī)劃之中[16]。本次分析結(jié)果顯示，本院的應(yīng)急管理體系總體較為完整，排名靠前的風(fēng)險(xiǎn)事件都有相應(yīng)的較為完善的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，但客觀上仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)。由于醫(yī)院處于動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境當(dāng)中，所以醫(yī)院每年面臨的風(fēng)險(xiǎn)也存在變化。在今后的工作中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的應(yīng)急事件，并加強(qiáng)制度的改進(jìn)和持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)部門。應(yīng)定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及輔導(dǎo)，開展應(yīng)急反應(yīng)演練，并進(jìn)行應(yīng)急管理的評(píng)估，將脆弱性分析和應(yīng)急管理評(píng)估的結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院應(yīng)急管理的持續(xù)改進(jìn)當(dāng)中。

為推進(jìn)醫(yī)院各類突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，應(yīng)急管理委員會(huì)需按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，督促各科室開展演練并總結(jié)情況，提高演練的及時(shí)性和有效性，切實(shí)提升應(yīng)急處置能力。對(duì)個(gè)人而言能鍛煉個(gè)人處理緊急事件的能力，意識(shí)到本職工作的重要性與職責(zé)。對(duì)醫(yī)院而言能提升醫(yī)院的總體應(yīng)急管理能力，將災(zāi)害對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響降低到最低限度，以保證正常醫(yī)療工作的運(yùn)行和開展。只有完善應(yīng)急管理系統(tǒng)、制訂應(yīng)急預(yù)案、加強(qiáng)應(yīng)急演練，不斷提高全體人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和處理問題能力，才能保障患者安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[17]。