4R危機(jī)管理理論在新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診護(hù)理應(yīng)急管理中的應(yīng)用

孫四平 陳 虹 王春梅 柏基香 薛超莉

蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州 225001

2019年12月我國(guó)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者，由于病毒的傳染性強(qiáng)、人群普遍易感，現(xiàn)已被國(guó)家納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。德?tīng)査《咀鳛樾滦凸跔畈《镜淖儺惗局?，傳播速度更快，毒力更?qiáng)，更易瞄準(zhǔn)易感人群[2]。 2021年7月28日—8月27日，揚(yáng)州市已累計(jì)報(bào)告本土確診病例570例，我院按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作》[3]的要求設(shè)立發(fā)熱門診，承擔(dān)新型冠狀病毒肺炎病例的篩查、診斷、救治，預(yù)防院內(nèi)感染、阻止疫情擴(kuò)散的任務(wù)。

4R危機(jī)管理理論是美國(guó)羅伯特·西斯(Robrt Heath)在《危機(jī)管理》中提出[4]，將系統(tǒng)管理與階段性操作步驟融合起來(lái)，主要工作步驟分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)四個(gè)階段，呈現(xiàn)出一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)和互動(dòng)的循環(huán)過(guò)程，包含著危機(jī)事前、事中、事后所有方面的管理[5]。4R危機(jī)管理能有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，進(jìn)而提高管理質(zhì)量[6]。我院護(hù)理部在面對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，運(yùn)用4R危機(jī)管理理論，制定與疫情防控相關(guān)的護(hù)理應(yīng)急管理方法，總結(jié)本院發(fā)熱門診疫情防控中護(hù)理應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)與成果。在健全的管理理論指導(dǎo)下，制定了精準(zhǔn)的執(zhí)行細(xì)則，結(jié)合常態(tài)化督查以及循環(huán)糾偏等舉措，使得發(fā)熱門診護(hù)理管理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障護(hù)理人員的生命健康安全，切斷醫(yī)源性傳播，確保護(hù)理工作的順利開(kāi)展。

依據(jù)4R危機(jī)管理理論四個(gè)階段。第一 “縮減階段”：?jiǎn)?dòng)疫情防控預(yù)警，成立應(yīng)急管理小組；第二“預(yù)備階段”：籌建發(fā)熱門診團(tuán)隊(duì)，實(shí)施危機(jī)心理評(píng)估；第三“反應(yīng)階段”：把控疫情嚴(yán)密布防，準(zhǔn)確實(shí)施科學(xué)舉措；第四“恢復(fù)階段”：總結(jié)疫情防控經(jīng)驗(yàn)，完善防控管理體系。以期達(dá)到新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間發(fā)熱門診護(hù)理管理工作有序開(kāi)展目的。

1 啟動(dòng)疫情防控預(yù)警，成立應(yīng)急管理小組

疫情應(yīng)急預(yù)案的完備程度是決定醫(yī)院能否針對(duì)疫情現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)做出積極、合理響應(yīng)的重要保障[7]。護(hù)理部要根據(jù)疫情動(dòng)態(tài)，早期做出疫情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)際資源配置與工作任務(wù)，不斷完善發(fā)熱門診應(yīng)急管理預(yù)案。

在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，組建應(yīng)急管理護(hù)理工作組，形成護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理工作組，召開(kāi)護(hù)理管理應(yīng)急會(huì)議，制定發(fā)熱門診疫情防控的應(yīng)急預(yù)案，明確發(fā)熱門診分工與責(zé)任，將發(fā)熱門診疫情防控應(yīng)急預(yù)案下達(dá)至全院所有護(hù)理人員，將常態(tài)化管理迅速調(diào)整至戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，統(tǒng)一全員做戰(zhàn)備狀態(tài)接受隨時(shí)調(diào)度的思想準(zhǔn)備。疫情期間應(yīng)急管理體系見(jiàn)圖1。

圖1 疫情期間應(yīng)急管理體系

2 籌建發(fā)熱門診團(tuán)隊(duì)，實(shí)施危機(jī)心理評(píng)估

人力資源的合理配置為發(fā)熱門診疫情防控工作夯實(shí)基礎(chǔ)，為醫(yī)院各項(xiàng)護(hù)理工作可持續(xù)開(kāi)展提供重要保障[8]。應(yīng)急管理護(hù)理工作組緊急抽調(diào)三名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)熱門診護(hù)理管理工作，分別擔(dān)任總負(fù)責(zé)、外圍協(xié)調(diào)和組長(zhǎng)職務(wù)?？傌?fù)責(zé)者承擔(dān)發(fā)熱門診整體護(hù)理管理工作；外圍協(xié)調(diào)者負(fù)責(zé)各種資料匯總、物資領(lǐng)用、發(fā)熱門診工勤人員工作質(zhì)量督查等；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)各班次護(hù)理人員協(xié)調(diào)安排，做到合理調(diào)度，確保護(hù)理安全質(zhì)量。從全院各科室抽調(diào)出一批自愿參加、身體素質(zhì)好、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員分為三個(gè)梯隊(duì)，每個(gè)梯隊(duì)由40名護(hù)士組成，每10人一組，每6個(gè)小時(shí)輪班一次，分別負(fù)責(zé)流調(diào)、引導(dǎo)、采血、核酸檢測(cè)、消殺、督查、物資入口等工作。每班次設(shè)立一名督查班護(hù)士，負(fù)責(zé)監(jiān)督所有所有人員正確穿脫防護(hù)服。應(yīng)急管理護(hù)理工作組根據(jù)發(fā)熱門診接診患者量，制定發(fā)熱門診護(hù)理人員調(diào)配、減員、增員的彈性排班方案，合理規(guī)劃護(hù)理人力資源，保證人力資源的有序儲(chǔ)備[9]。發(fā)熱門診護(hù)理人員作為疫情防控的高危人群，排班相對(duì)固定，避免過(guò)度疲勞。

嚴(yán)峻的疫情形勢(shì)給抗疫一線護(hù)理人員造成巨大的心理壓力[10]，護(hù)理應(yīng)急管理工作組召集心理科醫(yī)生對(duì)發(fā)熱門診護(hù)士實(shí)施動(dòng)態(tài)心理評(píng)估與疏導(dǎo)，時(shí)刻關(guān)注其心理狀態(tài)、情緒波動(dòng)等，及時(shí)識(shí)別發(fā)熱門診護(hù)理人員的心理健康問(wèn)題；護(hù)理部時(shí)刻根據(jù)疫情動(dòng)態(tài)彈性排班，充分尊重護(hù)士特殊時(shí)期的個(gè)人需求，切實(shí)解決員工后顧之憂，開(kāi)展個(gè)性化心理咨詢活動(dòng)與健康教育，給予充足人文關(guān)懷。

3 把控疫情嚴(yán)密布防，準(zhǔn)確實(shí)施科學(xué)舉措

3.1 完善發(fā)熱門診工作制度

根據(jù)2021年8月江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心《新冠肺炎疫情醫(yī)院感染防控工作方案》，結(jié)合我院實(shí)際工作情況，迅速完善發(fā)熱門診工作制度、發(fā)熱門診首診負(fù)責(zé)制度、發(fā)熱門診會(huì)診制度、發(fā)熱門診緩沖間出入管理暫行規(guī)范、發(fā)熱門診核酸陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果信息報(bào)告流程、發(fā)熱門診藥物管理暫時(shí)規(guī)定、發(fā)熱門診污染區(qū)設(shè)備管理制度、發(fā)熱門診醫(yī)療廢物管理制度等。

3.2 制定發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)案

為降低護(hù)士在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)，能夠得到及時(shí)有效的處理，保障職業(yè)安全，依據(jù)《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》、 《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂我院新冠肺炎職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案，包括：呼吸道暴露后的處置措施、血源性暴露處置措施及流程等。為發(fā)熱門診患者提供完善的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，保障患者的安全，制定了發(fā)熱門診心跳呼吸驟停預(yù)案流程、發(fā)熱門診患者突發(fā)病情變化護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、發(fā)熱門診低血糖搶救預(yù)案及流程、發(fā)熱門診中暑搶救預(yù)案、發(fā)熱門診“三無(wú)”(無(wú)身份證、無(wú)手機(jī)、無(wú)陪護(hù))人員應(yīng)急預(yù)案等。

3.3 優(yōu)化發(fā)熱門診工作流程

預(yù)檢分診護(hù)士掌握疫情防控標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確流調(diào)。將有發(fā)熱或/和呼吸道癥狀且無(wú)法明確排除新冠感染的患者分診至發(fā)熱門診，患者由我院門診入口專職引導(dǎo)護(hù)士帶領(lǐng)，沿固定路線引導(dǎo)到發(fā)熱門診，與發(fā)熱門診護(hù)士進(jìn)行交接。對(duì)于自行到發(fā)熱門診就診的患者，設(shè)立獨(dú)立通道。分診護(hù)士根據(jù)患者體溫、健康碼、行程碼，流行病學(xué)史、職業(yè)史，患者主訴、病史、癥狀和體征等進(jìn)行流調(diào)，對(duì)疑似患者由分診醫(yī)生進(jìn)行分診，將有“十大癥狀”且無(wú)法明確排除新冠感染的患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。對(duì)就診于普通門診、急診的遺漏或故意隱瞞有關(guān)流行病學(xué)史的患者，發(fā)現(xiàn)后立即采取就地隔離措施，并匯報(bào)門診部、新冠疫情防控指揮小組、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部等。我院將門診入口預(yù)檢處、急診室、發(fā)熱門診三大卡口之間形成了很好的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，隨時(shí)保持信息暢通，確保患者安全就診。

3.4 做好發(fā)熱門診人員防護(hù)

確?；颊甙踩戎闻c護(hù)理的同時(shí)，增強(qiáng)院感染防控意識(shí)，避免護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露[11]。所有護(hù)理人員進(jìn)入發(fā)熱門診時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)院《疫情防控戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)工作人員個(gè)人防護(hù)指引》要求落實(shí)二級(jí)防護(hù)，個(gè)人防護(hù)用品包括：手術(shù)衣褲、圓帽、 醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服(鞋套、靴套)、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、一次性乳膠手套等。所有護(hù)理人員的個(gè)人防護(hù)用品穿脫考核合格后方可進(jìn)入發(fā)熱門診工作。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)：強(qiáng)化穿脫防護(hù)服、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、科學(xué)佩戴口罩、環(huán)境物表清潔消毒等防護(hù)措施的落實(shí)，有效防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生[12]。

3.5 落實(shí)發(fā)熱門診消毒隔離

發(fā)熱門診診室內(nèi)保持自然通風(fēng)，每日紫外線照射≥1 h或采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒[13]。診室保持整潔，濕式打掃，每日用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭物體表面(每班一次)。眼罩、冰帽等使用后1 000 mg/L含氯消毒液浸泡后清水沖洗后，雙層黃色垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心終末處置。每次接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時(shí)戴手套。嚴(yán)格落實(shí)三區(qū)空氣、環(huán)境、物表等消毒規(guī)范。設(shè)置消殺班，進(jìn)行分區(qū)消殺。使用后地巾用含氯制劑1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后再用黃色垃圾袋鵝勁式扎緊，再用消毒液噴灑扎口處及外面，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)再加套一層黃色垃圾袋，按轉(zhuǎn)運(yùn)路線出發(fā)熱門診至醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處置消毒。對(duì)發(fā)熱門診就診患者及時(shí)分流、分區(qū)管理[14]。 對(duì)疑似患者及時(shí)進(jìn)行隔離，給患者及陪護(hù)家屬佩戴N95口罩和手套，測(cè)體溫、詢問(wèn)流行學(xué)病史、登記。疑似觀察病例(高度關(guān)注患者)實(shí)行單間隔離?；颊呋顒?dòng)范圍限制在隔離觀察室內(nèi)，若確需離開(kāi)隔離觀察室或隔離區(qū)域時(shí)，采取相應(yīng)措施防范交叉感染[15]。

3.5 開(kāi)展發(fā)熱門診專項(xiàng)培訓(xùn)

以崗位需求為導(dǎo)向、以能力提升為目標(biāo)、以實(shí)際效果為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)戰(zhàn)時(shí)疫情防控醫(yī)院管理相關(guān)文件要求和我院發(fā)熱門診護(hù)理管理工作實(shí)際，制定護(hù)理培訓(xùn)與考核計(jì)劃，將培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核要求等落實(shí)到具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)，形成具有可行性、實(shí)用性的護(hù)理培訓(xùn)考核方案。通過(guò)培訓(xùn)與考核不斷提升護(hù)理人員新冠肺炎疫情防控知識(shí)、技能及處置能力，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位，杜絕新冠肺炎院內(nèi)交叉感染。

發(fā)熱門診總負(fù)責(zé)人員對(duì)在崗人員每天進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)并考核，根據(jù)考核成績(jī)進(jìn)行集體或個(gè)人薄弱項(xiàng)強(qiáng)化培訓(xùn)，針對(duì)存在問(wèn)題完善培訓(xùn)計(jì)劃。及時(shí)培訓(xùn)、考核國(guó)家及省市發(fā)布的新規(guī)范、制度、指南等。護(hù)理部定期對(duì)發(fā)熱門診工作人員培訓(xùn)效果進(jìn)行督查。發(fā)熱門診工作人員考核結(jié)果納入績(jī)效考核。 培訓(xùn)內(nèi)容包括：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版)》、《新冠冠狀肺炎診療方案(實(shí)行第八版修訂版)》、發(fā)熱門診各類人員崗位職責(zé)、各項(xiàng)管理制度、工作流程、醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練、醫(yī)療廢物分類收集與處置等。

4 總結(jié)疫情防控經(jīng)驗(yàn)，完善防控管理體系

恢復(fù)期是在危機(jī)事件處理完成后總結(jié)本次經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，并有序恢復(fù)危機(jī)前的組織運(yùn)行秩序[16]。我院發(fā)熱門診平均進(jìn)出病人數(shù)105例/日，陪護(hù)人員數(shù)100例/日，第一周陽(yáng)性患者篩查數(shù)9名，截止發(fā)稿前無(wú)醫(yī)務(wù)人員交叉感染、無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生?？偨Y(jié)本次疫情防控中發(fā)熱門診護(hù)理應(yīng)急管理過(guò)程中的防控措施，進(jìn)行客觀、全面評(píng)價(jià)，包括護(hù)理應(yīng)急管理響應(yīng)速度、人力配置合理性、信息反饋及時(shí)性、計(jì)劃調(diào)整和落實(shí)等方面進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，詳細(xì)分析本次應(yīng)急處理中暴露出的相關(guān)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題不斷完善方案，以便為下次護(hù)理應(yīng)急部署調(diào)整提供有益參考。

5 討論

地級(jí)市面對(duì)突然爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情，發(fā)熱門診作為預(yù)防感染首要關(guān)口，面臨著巨大的危機(jī)應(yīng)對(duì)壓力。護(hù)理工作以樹(shù)立護(hù)理人員危機(jī)意識(shí)為出發(fā)點(diǎn)，制定危機(jī)處理策略，初步構(gòu)建了危機(jī)管理框架，過(guò)程中不斷修正、總結(jié)，取得積極的效果，實(shí)現(xiàn)了發(fā)熱門診防控零感染的目標(biāo)，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)對(duì)危機(jī)能力。將4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診防控工作中，通過(guò)持續(xù)優(yōu)化和臨床實(shí)踐，調(diào)整就診流程和細(xì)節(jié)，做到發(fā)熱患者“掛號(hào)、檢驗(yàn)、檢查、取藥、治療、留觀”六大關(guān)鍵環(huán)節(jié)“不出門”，嚴(yán)格落實(shí)閉環(huán)管理，達(dá)到新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診護(hù)理工作有序開(kāi)展目的。

綜上所述，危機(jī)管理的意義在于如何應(yīng)對(duì)危機(jī)和防止危機(jī)的發(fā)生[17]。護(hù)理管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，以現(xiàn)代管理方法為引導(dǎo)，運(yùn)用危機(jī)管理方法，嚴(yán)密防控，精準(zhǔn)施策，形成一套完整的疫情防控應(yīng)急護(hù)理管理方案，這對(duì)于新型的未知的傳染性疾病的預(yù)防和控制尤為重要，也為其他地級(jí)市面臨傳染性疾病的科管理提供思路。