4R危機管理理論在新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診護理應急管理中的應用

孫四平 陳 虹 王春梅 柏基香 薛超莉

蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚州 225001

2019年12月我國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者，由于病毒的傳染性強、人群普遍易感，現(xiàn)已被國家納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。德爾塔病毒作為新型冠狀病毒的變異毒株，傳播速度更快，毒力更強，更易瞄準易感人群[2]。 2021年7月28日—8月27日，揚州市已累計報告本土確診病例570例，我院按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構內感染防控工作》[3]的要求設立發(fā)熱門診，承擔新型冠狀病毒肺炎病例的篩查、診斷、救治，預防院內感染、阻止疫情擴散的任務。

4R危機管理理論是美國羅伯特·西斯(Robrt Heath)在《危機管理》中提出[4]，將系統(tǒng)管理與階段性操作步驟融合起來，主要工作步驟分為縮減、預備、反應、恢復四個階段，呈現(xiàn)出一個持續(xù)、動態(tài)和互動的循環(huán)過程，包含著危機事前、事中、事后所有方面的管理[5]。4R危機管理能有效降低風險發(fā)生的可能性，進而提高管理質量[6]。我院護理部在面對新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，運用4R危機管理理論，制定與疫情防控相關的護理應急管理方法，總結本院發(fā)熱門診疫情防控中護理應急管理經驗與成果。在健全的管理理論指導下，制定了精準的執(zhí)行細則，結合常態(tài)化督查以及循環(huán)糾偏等舉措，使得發(fā)熱門診護理管理工作的正常運轉，保障護理人員的生命健康安全，切斷醫(yī)源性傳播，確保護理工作的順利開展。

依據(jù)4R危機管理理論四個階段。第一 “縮減階段”：啟動疫情防控預警，成立應急管理小組；第二“預備階段”：籌建發(fā)熱門診團隊，實施危機心理評估；第三“反應階段”：把控疫情嚴密布防，準確實施科學舉措；第四“恢復階段”：總結疫情防控經驗，完善防控管理體系。以期達到新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間發(fā)熱門診護理管理工作有序開展目的。

1 啟動疫情防控預警，成立應急管理小組

疫情應急預案的完備程度是決定醫(yī)院能否針對疫情現(xiàn)狀及變化趨勢做出積極、合理響應的重要保障[7]。護理部要根據(jù)疫情動態(tài)，早期做出疫情風險預判，依據(jù)臨床護理實際資源配置與工作任務，不斷完善發(fā)熱門診應急管理預案。

在護理部領導下，組建應急管理護理工作組，形成護理部主任—科護士長—病區(qū)護士長三級管理工作組，召開護理管理應急會議，制定發(fā)熱門診疫情防控的應急預案，明確發(fā)熱門診分工與責任，將發(fā)熱門診疫情防控應急預案下達至全院所有護理人員，將常態(tài)化管理迅速調整至戰(zhàn)時狀態(tài)，統(tǒng)一全員做戰(zhàn)備狀態(tài)接受隨時調度的思想準備。疫情期間應急管理體系見圖1。

圖1 疫情期間應急管理體系

2 籌建發(fā)熱門診團隊，實施危機心理評估

人力資源的合理配置為發(fā)熱門診疫情防控工作夯實基礎，為醫(yī)院各項護理工作可持續(xù)開展提供重要保障[8]。應急管理護理工作組緊急抽調三名病區(qū)護士長負責發(fā)熱門診護理管理工作，分別擔任總負責、外圍協(xié)調和組長職務?？傌撠熣叱袚l(fā)熱門診整體護理管理工作；外圍協(xié)調者負責各種資料匯總、物資領用、發(fā)熱門診工勤人員工作質量督查等；組長負責各班次護理人員協(xié)調安排，做到合理調度，確保護理安全質量。從全院各科室抽調出一批自愿參加、身體素質好、工作經驗豐富的護理人員分為三個梯隊，每個梯隊由40名護士組成，每10人一組，每6個小時輪班一次，分別負責流調、引導、采血、核酸檢測、消殺、督查、物資入口等工作。每班次設立一名督查班護士，負責監(jiān)督所有所有人員正確穿脫防護服。應急管理護理工作組根據(jù)發(fā)熱門診接診患者量，制定發(fā)熱門診護理人員調配、減員、增員的彈性排班方案，合理規(guī)劃護理人力資源，保證人力資源的有序儲備[9]。發(fā)熱門診護理人員作為疫情防控的高危人群，排班相對固定，避免過度疲勞。

嚴峻的疫情形勢給抗疫一線護理人員造成巨大的心理壓力[10]，護理應急管理工作組召集心理科醫(yī)生對發(fā)熱門診護士實施動態(tài)心理評估與疏導，時刻關注其心理狀態(tài)、情緒波動等，及時識別發(fā)熱門診護理人員的心理健康問題；護理部時刻根據(jù)疫情動態(tài)彈性排班，充分尊重護士特殊時期的個人需求，切實解決員工后顧之憂，開展個性化心理咨詢活動與健康教育，給予充足人文關懷。

3 把控疫情嚴密布防，準確實施科學舉措

3.1 完善發(fā)熱門診工作制度

根據(jù)2021年8月江蘇省醫(yī)院感染管理質量控制中心《新冠肺炎疫情醫(yī)院感染防控工作方案》，結合我院實際工作情況，迅速完善發(fā)熱門診工作制度、發(fā)熱門診首診負責制度、發(fā)熱門診會診制度、發(fā)熱門診緩沖間出入管理暫行規(guī)范、發(fā)熱門診核酸陽性檢測結果信息報告流程、發(fā)熱門診藥物管理暫時規(guī)定、發(fā)熱門診污染區(qū)設備管理制度、發(fā)熱門診醫(yī)療廢物管理制度等。

3.2 制定發(fā)熱門診應急預案

為降低護士在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后的風險，能夠得到及時有效的處理，保障職業(yè)安全，依據(jù)《經空氣傳播疾病醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》、 《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》、《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第二版》的要求，結合我院實際情況，制訂我院新冠肺炎職業(yè)暴露應急處置預案，包括：呼吸道暴露后的處置措施、血源性暴露處置措施及流程等。為發(fā)熱門診患者提供完善的醫(yī)療和護理服務，保障患者的安全，制定了發(fā)熱門診心跳呼吸驟停預案流程、發(fā)熱門診患者突發(fā)病情變化護理應急預案、發(fā)熱門診低血糖搶救預案及流程、發(fā)熱門診中暑搶救預案、發(fā)熱門診“三無”(無身份證、無手機、無陪護)人員應急預案等。

3.3 優(yōu)化發(fā)熱門診工作流程

預檢分診護士掌握疫情防控標準、準確流調。將有發(fā)熱或/和呼吸道癥狀且無法明確排除新冠感染的患者分診至發(fā)熱門診，患者由我院門診入口專職引導護士帶領，沿固定路線引導到發(fā)熱門診，與發(fā)熱門診護士進行交接。對于自行到發(fā)熱門診就診的患者，設立獨立通道。分診護士根據(jù)患者體溫、健康碼、行程碼，流行病學史、職業(yè)史，患者主訴、病史、癥狀和體征等進行流調，對疑似患者由分診醫(yī)生進行分診，將有“十大癥狀”且無法明確排除新冠感染的患者引導至發(fā)熱門診就診。對就診于普通門診、急診的遺漏或故意隱瞞有關流行病學史的患者，發(fā)現(xiàn)后立即采取就地隔離措施，并匯報門診部、新冠疫情防控指揮小組、醫(yī)務部、保衛(wèi)部等。我院將門診入口預檢處、急診室、發(fā)熱門診三大卡口之間形成了很好的聯(lián)動機制，隨時保持信息暢通，確?；颊甙踩驮\。

3.4 做好發(fā)熱門診人員防護

確?；颊甙踩戎闻c護理的同時，增強院感染防控意識，避免護理人員發(fā)生職業(yè)暴露[11]。所有護理人員進入發(fā)熱門診時，嚴格按照醫(yī)院《疫情防控戰(zhàn)時狀態(tài)工作人員個人防護指引》要求落實二級防護，個人防護用品包括：手術衣褲、圓帽、 醫(yī)用防護口罩、防護服(鞋套、靴套)、護目鏡/防護面屏、一次性乳膠手套等。所有護理人員的個人防護用品穿脫考核合格后方可進入發(fā)熱門診工作。加強個人防護意識：強化穿脫防護服、標準預防、手衛(wèi)生、科學佩戴口罩、環(huán)境物表清潔消毒等防護措施的落實，有效防止院內交叉感染發(fā)生[12]。

3.5 落實發(fā)熱門診消毒隔離

發(fā)熱門診診室內保持自然通風，每日紫外線照射≥1 h或采用循環(huán)風式空氣消毒機進行空氣消毒[13]。診室保持整潔，濕式打掃，每日用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭物體表面(每班一次)。眼罩、冰帽等使用后1 000 mg/L含氯消毒液浸泡后清水沖洗后，雙層黃色垃圾袋密閉轉運至消毒供應中心終末處置。每次接觸患者前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時戴手套。嚴格落實三區(qū)空氣、環(huán)境、物表等消毒規(guī)范。設置消殺班，進行分區(qū)消殺。使用后地巾用含氯制劑1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后再用黃色垃圾袋鵝勁式扎緊，再用消毒液噴灑扎口處及外面，轉運時再加套一層黃色垃圾袋，按轉運路線出發(fā)熱門診至醫(yī)院消毒供應中心集中處置消毒。對發(fā)熱門診就診患者及時分流、分區(qū)管理[14]。 對疑似患者及時進行隔離，給患者及陪護家屬佩戴N95口罩和手套，測體溫、詢問流行學病史、登記。疑似觀察病例(高度關注患者)實行單間隔離。患者活動范圍限制在隔離觀察室內，若確需離開隔離觀察室或隔離區(qū)域時，采取相應措施防范交叉感染[15]。

3.5 開展發(fā)熱門診專項培訓

以崗位需求為導向、以能力提升為目標、以實際效果為評定標準，根據(jù)戰(zhàn)時疫情防控醫(yī)院管理相關文件要求和我院發(fā)熱門診護理管理工作實際，制定護理培訓與考核計劃，將培訓目標、培訓內容、考核要求等落實到具體時間節(jié)點，形成具有可行性、實用性的護理培訓考核方案。通過培訓與考核不斷提升護理人員新冠肺炎疫情防控知識、技能及處置能力，確保各項防控措施落實到位，杜絕新冠肺炎院內交叉感染。

發(fā)熱門診總負責人員對在崗人員每天進行業(yè)務學習、培訓并考核，根據(jù)考核成績進行集體或個人薄弱項強化培訓，針對存在問題完善培訓計劃。及時培訓、考核國家及省市發(fā)布的新規(guī)范、制度、指南等。護理部定期對發(fā)熱門診工作人員培訓效果進行督查。發(fā)熱門診工作人員考核結果納入績效考核。 培訓內容包括：《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第二版)》、《新冠冠狀肺炎診療方案(實行第八版修訂版)》、發(fā)熱門診各類人員崗位職責、各項管理制度、工作流程、醫(yī)務人員標準預防、相關應急預案并進行演練、醫(yī)療廢物分類收集與處置等。

4 總結疫情防控經驗，完善防控管理體系

恢復期是在危機事件處理完成后總結本次經驗與教訓，并有序恢復危機前的組織運行秩序[16]。我院發(fā)熱門診平均進出病人數(shù)105例/日，陪護人員數(shù)100例/日，第一周陽性患者篩查數(shù)9名，截止發(fā)稿前無醫(yī)務人員交叉感染、無院內感染發(fā)生?？偨Y本次疫情防控中發(fā)熱門診護理應急管理過程中的防控措施，進行客觀、全面評價，包括護理應急管理響應速度、人力配置合理性、信息反饋及時性、計劃調整和落實等方面進行評估總結，詳細分析本次應急處理中暴露出的相關問題，針對問題不斷完善方案，以便為下次護理應急部署調整提供有益參考。

5 討論

地級市面對突然爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情，發(fā)熱門診作為預防感染首要關口，面臨著巨大的危機應對壓力。護理工作以樹立護理人員危機意識為出發(fā)點，制定危機處理策略，初步構建了危機管理框架，過程中不斷修正、總結，取得積極的效果，實現(xiàn)了發(fā)熱門診防控零感染的目標，提升護理團隊的應對危機能力。將4R危機管理理論應用于新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診防控工作中，通過持續(xù)優(yōu)化和臨床實踐，調整就診流程和細節(jié)，做到發(fā)熱患者“掛號、檢驗、檢查、取藥、治療、留觀”六大關鍵環(huán)節(jié)“不出門”，嚴格落實閉環(huán)管理，達到新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診護理工作有序開展目的。

綜上所述，危機管理的意義在于如何應對危機和防止危機的發(fā)生[17]。護理管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，以現(xiàn)代管理方法為引導，運用危機管理方法，嚴密防控，精準施策，形成一套完整的疫情防控應急護理管理方案，這對于新型的未知的傳染性疾病的預防和控制尤為重要，也為其他地級市面臨傳染性疾病的科管理提供思路。