府院合作模式下區(qū)域三級公立醫(yī)院托管實踐

祁子欣 汪愛年 蔡 威 李志光

1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院 江蘇宿遷 223800；3 宿遷市衛(wèi)生健康委員會 江蘇宿遷 223800；4 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

醫(yī)聯(lián)體是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要舉措[1]。面對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體薄弱的現(xiàn)狀，宿遷市人民政府決定與江蘇省人民醫(yī)院展開府院合作，跨區(qū)域共建宿遷市第一人民醫(yī)院。該模式是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的創(chuàng)新探索，強化政府主導(dǎo)作用，激發(fā)牽頭醫(yī)院積極性，合力推動宿遷市第一人民醫(yī)院跨越發(fā)展，成功創(chuàng)成三級甲等綜合醫(yī)院，榮獲“全國先進基層黨組織”“全國抗擊新冠肺炎疫情先進集體”等榮譽稱號。醫(yī)院的快速發(fā)展是府院合作醫(yī)聯(lián)體模式的成功實踐，也為進一步推廣府院合作模式提供有益的實踐探索。

1 府院合作背景

宿遷是全國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的先驅(qū)地。民營化改革以后，宿遷醫(yī)療資源迅速擴張，一定程度上緩解了老百姓看病難的問題，但是整體醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展緩慢，直到2018年都沒有建成一家三甲綜合醫(yī)院。面對人民群眾日益增長的健康需求，宿遷市委市政決定重建公立醫(yī)療體系，投資新建公立醫(yī)院，希望以此帶動全市醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量提高。宿遷市第一人民醫(yī)院是宿遷民營化醫(yī)改以后建立的第一家公立醫(yī)院，基礎(chǔ)建設(shè)、人才儲備、管理構(gòu)架等都是從零開始，其建設(shè)發(fā)展不僅是宿遷醫(yī)改的縮影，也為宿遷其他新建公立醫(yī)院提供經(jīng)驗借鑒和路徑支持。

2 府院合作模式

府院合作是政府向省級醫(yī)院購買醫(yī)療管理、技術(shù)、服務(wù)的一種合作模式。地方政府堅持管辦分開，在不改變區(qū)域醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系、人員性質(zhì)、投資渠道的情況下，通過契約的形式將該醫(yī)院托管給省級醫(yī)院，政府履行政策支持、行業(yè)監(jiān)管、資金投入等責(zé)任，省級醫(yī)院負責(zé)醫(yī)院全面運營管理[2-4]。

3 托管主要舉措

3.1 契約托管實現(xiàn)權(quán)責(zé)利一體化

宿遷市第一人民醫(yī)院是宿遷市委市政在2013年投資建立的唯一一家公立醫(yī)院。在工程建設(shè)時期，宿遷市人民政府與江蘇省人民醫(yī)院簽訂了《合作共建江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院協(xié)議書》，將宿遷市第一人民醫(yī)院作為江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院，委托江蘇省人民醫(yī)院統(tǒng)一管理醫(yī)院人、財、物等各類資源。江蘇省人民醫(yī)院派駐以院長為首的管理團隊，以三年為一個支援周期，一改“蜻蜓點水”式支援，有力促進托管一體化管理(表1)。

表1 管理團隊派駐情況

3.2 同質(zhì)化管理破除產(chǎn)權(quán)體制障礙

院院合作模式，由于醫(yī)院與醫(yī)院之間隸屬關(guān)系、資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)、資助渠道等問題無法解決，緊密型醫(yī)聯(lián)體從根本上難以實現(xiàn)[6]。府院合作合作模式，通過協(xié)議托管，明確雙方責(zé)任，理順管理關(guān)系。2013年起，醫(yī)院實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，理事會長由市政府相關(guān)負責(zé)人擔(dān)任，副理事長由省級醫(yī)院負責(zé)人擔(dān)任，理事會成員包含財政、衛(wèi)健、人社、住建等相關(guān)部門負責(zé)人。院長由省級醫(yī)院派駐，作為醫(yī)院第一負責(zé)人，統(tǒng)一管理醫(yī)院的人財物資源，在實質(zhì)上實現(xiàn)了醫(yī)院同質(zhì)化、一體化管理[7]。市政府放手放權(quán)，省級醫(yī)院主動積極，成為推動雙方高效合作的共建的有力基礎(chǔ)。

3.3 組團支援聯(lián)動全省優(yōu)質(zhì)資源

一家新建的醫(yī)院，人員基礎(chǔ)薄弱，僅僅依靠一家力量難以實現(xiàn)快速發(fā)展。醫(yī)院創(chuàng)新實行“委托江蘇省人民醫(yī)院全面管理,全省12家三甲醫(yī)院組團式幫扶”的“1+N”組團式援建模式，撬動全省優(yōu)質(zhì)資源。同時創(chuàng)新模式，針對科室特點，采取駐點、科包科、柔性援建等模式，先后選派了4批次89名優(yōu)勢學(xué)科專家駐院擔(dān)任學(xué)科帶頭人，另有200余名專家不定期來院坐診、手術(shù)，全省知名專家、管理團隊推動醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展(表2)。

表2 全省12家醫(yī)院援建幫扶情況表

3.4 雙科主任制度提高專家積極性

為了激發(fā)援建專家和本地專家的積極性，醫(yī)院建立雙科主任制度，任命援建專家為學(xué)術(shù)主任，主要負責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等業(yè)務(wù)工作；任命本院專家為行政主任，主要協(xié)助學(xué)術(shù)主任開展各項工作，負責(zé)績效考核、醫(yī)患溝通、對外聯(lián)絡(luò)等具體行政工作。先后有普外科、神經(jīng)外科、胸心外科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科等13個科室實行了雙科主任制度，給專家壓擔(dān)子、下任務(wù)，真正把專家的智慧凝聚到醫(yī)院發(fā)展中來，推動科室醫(yī)教研全面快速發(fā)展。2017—2020年，醫(yī)院開放床位從995張擴展到1 256張，開放臨床醫(yī)技科室42個，先后創(chuàng)成市級重點?？?4個。

3.5 分類管理激發(fā)各類人才活力

人才是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，對于一家新建的醫(yī)院更為關(guān)鍵。為了加大人才吸引力度，醫(yī)院制定《高層次人才引進辦法》，靈活采取獵頭公司推薦、主動登門拜訪、邀請來院洽談、線上遠程面試等方式，簡化引進程序、提高引進效率。持續(xù)引進優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，采取“現(xiàn)場面試、現(xiàn)場考察、現(xiàn)場簽約”方式，提高人才引進效率。聚焦人才管理，出臺《人員分類管理辦法》，實行編制、合同、崗聘三類人事管理制度，建立起動態(tài)擇優(yōu)的用人機制和入編制度，激發(fā)各類人才活力。

3.6 創(chuàng)建等級醫(yī)院提高管理效能

開業(yè)以來，宿遷市第一人民醫(yī)院各項指標(biāo)快速發(fā)展，但大發(fā)展也伴隨著大投入、大消耗，醫(yī)院管理效率低、能耗支出高等問題凸顯。2019年底，雙方以等級醫(yī)院創(chuàng)建為抓手，進一步完善管理制度，編制《科室十大優(yōu)勢病種診療規(guī)范》，嚴格診療流程，提升規(guī)范化治療水平。升級改造18個管理系統(tǒng)，建設(shè)信息化集成平臺，以精細化管理帶動服務(wù)效率提高。強化人才培養(yǎng)，組織管理培訓(xùn)班、援建專家?guī)煄降?，全院高級職稱總數(shù)較創(chuàng)建前上升37.6%。2020年底，醫(yī)院順利通過三甲綜合醫(yī)院評審，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量和效益雙提升。

4 托管成效

4.1 政府主導(dǎo)擴大政策支持優(yōu)勢

府院合作模式下，政府作為合作一方，強化主導(dǎo)作用發(fā)揮[5]。宿遷市政府連續(xù)3年將加強醫(yī)院建設(shè)納入政府民生工程，主動爭取全省支持政策，出臺《加快推進宿遷市第一人民醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展》等政策文件，持續(xù)保障醫(yī)院建設(shè)投入，同意醫(yī)院實行當(dāng)?shù)?.9倍系數(shù)績效工資政策，在戰(zhàn)略層面推進醫(yī)院發(fā)展。

4.2 業(yè)務(wù)指標(biāo)快速提升

在“院府合作”模式下，醫(yī)院綜合實力快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)顯著提高，服務(wù)內(nèi)涵不斷優(yōu)化，吸引了宿遷及周邊百姓前來就醫(yī)，主要業(yè)務(wù)指標(biāo)顯著增長，患者滿意度持續(xù)提升，成為宿遷百姓信賴的人民醫(yī)院(表3)。

表3 醫(yī)院2017年與2020年主要業(yè)務(wù)指標(biāo)對比情況

4.3 人才隊伍逐步優(yōu)化

緊扣臨床重點?？菩枨螅粩鄤?chuàng)新人才引培機制，堅持輸血造血相結(jié)合，醫(yī)院人才隊伍穩(wěn)步增長，人才隊伍結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，引進哈佛博士后1人，培養(yǎng)省市級人才計劃50余人，獲評江蘇省首批“引才用才成效顯著單位”(表4)。

表4 醫(yī)院2017年與2020年人員情況對比

4.4 學(xué)科建設(shè)深入推進

醫(yī)院創(chuàng)成國家級卒中中心、國家級胸痛中心、國家房顫中心，掛牌“乳腺疾病診療中心、過敏性疾病臨床診治中心、創(chuàng)傷燒傷救治中心和臨床生殖醫(yī)學(xué)分中心”4個國家級主委牽頭的醫(yī)學(xué)中心。創(chuàng)成市級產(chǎn)前診斷中心，填補全市出生預(yù)防缺陷綜合防控工作領(lǐng)域“空白”，開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)63項，其中市級首例技術(shù)項目20項，先后榮獲省新技術(shù)引進獎多項。

4.5 科研教學(xué)闊步向前

創(chuàng)成徐州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，立項省級及以上課題37項、省自然科學(xué)基金面上項目1項、省衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)科研項目8項，省科教強衛(wèi)青年醫(yī)學(xué)重點人才項目8項，省“333工程”“六大人才高峰”等省級人才項目14個，其中2020年立項省級課題10項，市級指令性課題38項，獲科研獎勵資金546.4萬元。

5 存在問題

5.1 對醫(yī)聯(lián)體認識不到位，政策視野受限

府院合作醫(yī)聯(lián)體模式的建立，需要的是政府的一整套體系化政策，涉及到政府職能轉(zhuǎn)變、財政、物價、醫(yī)保等多個方面，需要多個部門配合共同完成。但府院合作現(xiàn)在還處于探索階段，政府對于醫(yī)聯(lián)體認知和管理還有局限，其制定政策時視野受限，出臺的很多政策都是單一的部門政策，沒有上升為推進健康戰(zhàn)略的體系化政策。這些政策難免會出現(xiàn)不配套、不一致的情況，給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來很多困難。所以政府仍應(yīng)當(dāng)提高站位放開視野，從統(tǒng)觀全局的角度出發(fā)，制定體系化政策，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等政策集成改革。

5.2 考核評價機制不到位，積極性受挫

對醫(yī)聯(lián)體的管理考核十分重要，醫(yī)療領(lǐng)域作為專業(yè)性很強以及對人民群眾身體健康影響重大的領(lǐng)域，政府承擔(dān)著極大的監(jiān)管責(zé)任，應(yīng)出臺完善的法律法規(guī)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進行整體規(guī)范。府院合作為政府和醫(yī)院的合作，雙方區(qū)域隸屬不同、地位不對等，政府很難出臺措施進行外部考核，只能從內(nèi)部入手，強化內(nèi)部評價，推動合作責(zé)任履行，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。針對醫(yī)聯(lián)體及成員，還應(yīng)制定科學(xué)、詳細的考核細則進行個別規(guī)范，對政府規(guī)劃要求的事項一一考核監(jiān)督，以此提升醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)質(zhì)量?？己嗽u價機制應(yīng)分為外部考核機制和內(nèi)部評價機制，外部考核即對醫(yī)聯(lián)體整體的建設(shè)成果，考核對象是行政主管部門；內(nèi)部評價即對牽頭醫(yī)院支持措施、取得效果進行考核，考核對象是醫(yī)聯(lián)體參與單位。

5.3 托管契約存在不完全性，合作效果受損

府院合作改革實質(zhì)是雙方的一種契約管理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然該模式一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療資源配置、提升了區(qū)域醫(yī)院服務(wù)能力，但實際效果低于預(yù)期。在建立契約時，因為對事后的具體舉措難以確定，所以合同都是框架性的，對于具體合作托管費用、預(yù)期目標(biāo)、主要措施等都沒有納入其中，因為無法進一步開展合作績效考核，這樣的不完全契約導(dǎo)致合作的效果受損。調(diào)查顯示，歷次托管合同均未約定管理費用與合作目標(biāo)的完成度相掛鉤，由于缺乏相應(yīng)的考核機制，更易刺激托管方的機會主義行為，影響預(yù)期合作效果的實現(xiàn)。加之，醫(yī)療機構(gòu)的考核監(jiān)督機制都是針對個體的，針對聯(lián)合體的有效制度還沒有出臺。這意味著目前對于府院合作的整體運轉(zhuǎn)過程還缺乏有效的督導(dǎo)檢查，也難以對其運轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問題進行及時的調(diào)整。

5.4 專業(yè)人才儲備不到位，資源下沉受阻

人才是推動發(fā)展的核心動力。府院合作模式，合作初期取得快速發(fā)展，得益于高層次人才的迅速集聚，引入先進管理經(jīng)驗、新技術(shù)等，為基層醫(yī)院注入強大發(fā)展動力。合作后期發(fā)展趨緩，亦受困于人才支持的乏力。對于人才緊缺的問題，政府也采取了多種措施引進人才、培育人才、儲備人才，但跨地區(qū)人才的加速流動，并不一定能夠給本地帶來人才凈增長，反而可能會讓人才向更發(fā)達的地方流動?；颊呔歪t(yī)傾向于更高層次、高級別的醫(yī)院就醫(yī)，優(yōu)秀人才對醫(yī)院的選擇亦是如此。加之，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的知名度、發(fā)展前景、待遇水平都無法與省級醫(yī)院相比，不利于吸引人才，造成人才流失。對此，政府在進行財政投入的時候，應(yīng)完善人才激勵制度，對于不同區(qū)域的人才，可以考慮通過二次分配、個稅減免等方式，適當(dāng)向基層傾斜，探索建立科學(xué)的收入分配激勵機制，合理滿足醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)?shù)睦嬖V求，調(diào)動上級醫(yī)院人才下沉積極性，穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊伍，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人才的有序流動。

6 經(jīng)驗啟示

6.1 建立省級醫(yī)院跨區(qū)域幫扶市級醫(yī)院的模式

現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體政策設(shè)計主要是依托區(qū)域公立三級醫(yī)院，建立起市、縣、鄉(xiāng)一級帶一級的三級衛(wèi)生體系[8]。然而，對于宿遷整體醫(yī)療衛(wèi)生水平薄弱的地區(qū)，在區(qū)域內(nèi)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，沒辦法從宏觀上改變技術(shù)落后的現(xiàn)狀。宿遷市創(chuàng)新與省級醫(yī)院合作，引入省級專家和技術(shù)，為宿遷醫(yī)療事業(yè)發(fā)展帶來了源頭活水，建立省級醫(yī)院跨區(qū)域幫扶市級醫(yī)院的模式，也為宿遷醫(yī)療衛(wèi)生體制改革探索出一條新路。

6.2 打造利益共同體助推合作深入發(fā)展

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間存在競爭關(guān)系，雖然按照政策要求建立了醫(yī)聯(lián)體，但仍存在聯(lián)體不聯(lián)心的情況[9]。宿遷市政府秉承構(gòu)建“利益共同體”的思路，引入省級醫(yī)院作為合作伙伴，兩者空間距離和層級差距避免了競爭風(fēng)險。同時，將地區(qū)醫(yī)院以分院的形式納入省級醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展格局，把醫(yī)院管理權(quán)全部委托給省級醫(yī)院，讓政府、省級醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院都成為受益者，該舉措成為發(fā)揮大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢，幫扶欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

6.3 為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供經(jīng)驗借鑒

醫(yī)聯(lián)體的核心任務(wù)就是提高基層技術(shù)水平、推進分級診療，當(dāng)前宿遷府院合作模式完全符合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)涵和要求[10-11]。醫(yī)聯(lián)體主要有緊密型集團化管理和松散型技術(shù)支持[12]，當(dāng)前宿遷模式兼具這兩種模式優(yōu)點，不僅建立技術(shù)合作聯(lián)盟，更發(fā)展為緊密的醫(yī)療集團。通過文化、管理、經(jīng)濟、技術(shù)等紐帶，創(chuàng)新打造了戰(zhàn)略性、集團化、契約式大型公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。宿遷府院合作模式的成功實踐，為新時期推動醫(yī)聯(lián)體模式，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，提供了重要的實踐借鑒和指導(dǎo)。

府院合作模式相較于“院院合作”實現(xiàn)了合作模式、管理方式、資源引進的突破，有效克服單位體制障礙，進一步強化了政府的主導(dǎo)作用，加強政策制定靈活性，同時打破了區(qū)域限制，跨市引進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對于提高區(qū)域整體醫(yī)療水平有重大意義[13-14]。實踐證明，府院合作8年以來，取得了政府辦醫(yī)促民生、省級醫(yī)院樹品牌、醫(yī)療機構(gòu)提水平、百姓就醫(yī)得實惠的四贏局面，為推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索出一條新路。但同時也應(yīng)看到，由于合作雙方地位性質(zhì)、區(qū)域差異，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核困難、信息通聯(lián)受限、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行不到位等問題，需要在實踐中進一步探索[15-16]。