YY 0336—2020《一次性使用無菌陰道擴張器》標準解析

姚天平，錢心依

（上海市醫(yī)療器械檢驗研究院，上海 201318）

0 引言

一次性使用無菌陰道擴張器（以下簡稱“擴張器”）是一種由高分子材料制成的按二類管理的醫(yī)療器械，臨床上主要用于檢查陰道、宮頸口，清洗陰道，刮除或收集組織樣本等。

擴張器目前無國際或先進國家的相關(guān)標準資料，其歷次版本均為國內(nèi)自主制定。2002年我國發(fā)布了第一版強制性行業(yè)標準[1-2]。第一版強制性行業(yè)標準在實施的10 a中，通過標準復(fù)審以及臨床醫(yī)生的反饋，對標準中產(chǎn)品尺寸限定、擴張器抗變形能力試驗方法以及環(huán)氧乙烷殘留量限定等條款進行了較大修改，于2013年我國又發(fā)布了第二版強制性標準[3]。從2013年起，結(jié)合多年的質(zhì)量監(jiān)督抽驗的結(jié)果，以及標準實施情況的統(tǒng)計分析，對于較為集中的一些細節(jié)問題，比如對外觀條款的理解缺乏統(tǒng)一原則、使用性能和結(jié)構(gòu)強度表述不夠嚴謹、抗變形能力和結(jié)構(gòu)強度試驗方法不夠明確等，全國計劃生育器械標準化技術(shù)委員會決定再次進行全面修訂，并于2017年底完成了該標準的修訂工作。

2020年3月31日我國發(fā)布了YY 0336—2020《一次性使用無菌陰道擴張器》[4]，并于2021年4月1日實施。該標準作為醫(yī)療器械強制性行業(yè)標準，規(guī)定了擴張器的結(jié)構(gòu)型式與基本尺寸、要求、試驗方法、檢驗規(guī)則、標志、包裝和使用說明書、運輸、貯存、滅菌失效期的要求。該標準的實施為產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督抽驗提供了依據(jù)，也為生產(chǎn)商質(zhì)量控制提供了相應(yīng)的指導(dǎo)，推動了產(chǎn)品質(zhì)量逐步提高。本文主要對比YY 0336新、舊標準主要內(nèi)容并對新標準中部分重要條款進行分析，為檢測人員及生產(chǎn)制造商提供翔實的參考指導(dǎo)，對于統(tǒng)一理解標準條款、統(tǒng)一判定尺度起到一定的推動和規(guī)范作用，并為群眾的用械安全提供技術(shù)支撐。

1 新版標準與舊版標準比較

我國首次發(fā)布一次性使用無菌陰道擴張器的行業(yè)標準為2002年，并于2013年和2020年進行了2次修訂。2013年修訂的內(nèi)容較多，條款和具體指標上都有較大的變化：增加了擴張器的結(jié)構(gòu)型式，刪除了前端高度的要求，修改了環(huán)氧乙烷殘留量的要求，更改了抗變形能力以及結(jié)構(gòu)強度的試驗方法。2020版又在2013版的基礎(chǔ)上對標準進行了完善，細化了測試方法。一次性使用無菌陰道擴張器行業(yè)標準各版本主要內(nèi)容變化對比見表1。

表1 一次性使用無菌陰道擴張器行業(yè)標準各版本主要內(nèi)容變化對比

2 標準解析

2.1 外觀

擴張器的外觀屬于安全性條款。擴張器外觀的檢驗主要從2個方面考慮：一是擴張器在使用時，其外表面的鋒棱、毛刺等會對患者造成傷害；二是醫(yī)護人員在使用擴張器時，手柄部位的鋒棱、毛刺會對醫(yī)護人員造成傷害。擴張器在制造過程中，尤其是模具使用一定時間后，脫模口會產(chǎn)生一些飛邊和毛刺，而修邊和毛刺的去除主要依靠工人在線檢查的認真程度，如果不嚴格控制，易造成有瑕疵的產(chǎn)品流入市場。若毛刺等存在于上、下兩葉，會對患者的陰道黏膜造成直接的損傷，易引起醫(yī)源性感染；若毛刺等存在于手柄部位，很容易劃傷操作的醫(yī)護人員。因此，2020版標準對擴張器的使用部位和手柄提出了要求。

2.2 尺寸

擴張器的尺寸屬于有效性條款，為醫(yī)護人員的檢查以及樣本收集提供了有效保障。擴張器的尺寸從3個方面進行考慮：一是擴張器設(shè)計和制造誤差，保證其穩(wěn)定性；二是擴張器的葉長和葉寬，保證其陰道和宮頸口觀察以及取樣的有效性；三是后端高度，確保醫(yī)護人員觀察的有效性。

擴張器在自然閉合狀態(tài)時，上、下葉應(yīng)基本吻合，保證擴張器的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；在使用過程中，上、下葉應(yīng)能承受陰道肌肉的張力而有效撐開。2013版的結(jié)構(gòu)強度試驗方法可以驗證該項性能，若上、下葉左右偏移大于2 mm，加大了在試驗過程中擴張器的扭歪程度，意味著擴張器無法有效撐開。

擴張器具有足夠的葉長和葉寬是有效觀察陰道壁以及宮頸口的保證。該數(shù)據(jù)主要參考了陳彩霞等[5]主編的《生殖系統(tǒng)病學(xué)與遺傳學(xué)詞典》一書中亞洲女性陰道解剖數(shù)據(jù)以及不同生產(chǎn)商上市的擴張器實測數(shù)據(jù)，基本滿足臨床的需求。

后端高度決定視野窗口的大小。視野窗口是為檢查者提供從外界觀察陰道內(nèi)部的通道，方便醫(yī)護人員觀察患者陰道內(nèi)部情況，如視野窗口受阻或高度不夠，則會直接影響觀察效果。

2.3 抗變形能力

抗變形能力既是擴張器的安全性又是有效性性能。擴張器在使用時，需要承受患者陰道肌肉的“擠壓”，若使用過程中變形量過大，則容易引起擴張器嚴重變形甚至閉合，嚴重時會發(fā)生斷裂，給醫(yī)護人員的觀察帶來困難，有可能會對患者造成一定傷害，因此抗變形能力十分重要。

抗變形能力的測試方法對抗變形能力數(shù)據(jù)影響很大，尤其是抗變形能力數(shù)據(jù)接近30 mm的產(chǎn)品。雖然2013版測試方法較2002版有較大的變化，測試時的數(shù)據(jù)重現(xiàn)性有了很大的改善，但在相關(guān)實驗室開展的測量研究中[6]，發(fā)現(xiàn)載荷的加載方式（加載方向和接觸方式）、試驗溫度、加載速率、載荷持續(xù)時間均能影響抗變形能力的測定數(shù)據(jù)。因此，2020版中對這些影響因素加以限定，比如試驗溫度修改至（22±2）℃，預(yù)載力修改為0～0.5 N，測試速率確定為（90±10）mm/min；增加了推薦的U型夾具示意圖等。

2.4 結(jié)構(gòu)強度

結(jié)構(gòu)強度為安全性條款。擴張器在使用過程中，若結(jié)構(gòu)強度達不到規(guī)定要求，則隨時有滑脫、嚴重變形甚至斷裂的風(fēng)險，直接影響患者的人身安全。

2020版標準中，結(jié)構(gòu)強度的條款參照了2013版的要求，即施加30 N的力持續(xù)1 min。但根據(jù)近年來擴張器質(zhì)量監(jiān)督抽驗中發(fā)現(xiàn)的一次性使用無菌陰道擴張器，尤其是聚丙烯材料的擴張器，在施加載荷時會出現(xiàn)以下現(xiàn)象：（1）有裂紋，但未發(fā)生斷裂；（2）軸銷滑脫，導(dǎo)致無法使用，但未發(fā)生斷裂；（3）嚴重變形，導(dǎo)致上、下兩葉合并而無法觀察陰道內(nèi)情況，但未發(fā)生斷裂；（4）斷裂。因此，在2020版中增加了結(jié)構(gòu)強度的判別依據(jù)，由原來的“任何部件不應(yīng)斷裂”修改為“任何部件不應(yīng)滑脫、裂紋或斷裂”，有效保證了擴張器使用的安全性。

2.5 環(huán)氧乙烷殘留量

環(huán)氧乙烷為氣體滅菌劑，對細菌、病毒及真菌均有殺滅作用。目前，擴張器通常使用環(huán)氧乙烷滅菌，但用環(huán)氧乙烷滅菌后，器械中會有一定量的殘留。由于環(huán)氧乙烷是一種中等毒性的物質(zhì)，對人與動物具有致突變性、致癌性，對動物的生殖系統(tǒng)也會產(chǎn)生影響，對中樞神經(jīng)和免疫功能都有一定的抑制作用，因此，應(yīng)采用GB/T 16886.1—2011《醫(yī)療器械生物學(xué)評價 第1部分：風(fēng)險管理過程中的評價與試驗》對環(huán)氧乙烷殘留情況進行評價。環(huán)氧乙烷殘留量的檢查應(yīng)注意3點：（1）環(huán)氧乙烷殘留量要求，即不大于10 μg/g；（2）環(huán)氧乙烷殘留量測定時的浸提方法；（3）環(huán)氧乙烷檢測方法。

2002版行業(yè)標準中，環(huán)氧乙烷殘留量要求為“不大于5 μg/g”。但從實際的標準實施情況來看，由于常用的高分子材料聚丙烯、聚苯乙烯和丙烯腈-丁二烯-苯乙烯對環(huán)氧乙烷具有很大的吸附性，若單純采用塑料袋包裝，環(huán)氧乙烷殘留量很難達到5 μg/g以下，即使采用小部分透析紙包裝，也需要很長時間才能達到5 μg/g以下。2013版修訂時采用GB/T 16886.7—2001《醫(yī)療器械生物學(xué)評價 第7部分：環(huán)氧乙烷滅菌殘留量》[7]進行評價，環(huán)氧乙烷殘留量“不大于10 μg/g”從收益上已經(jīng)大于風(fēng)險，因此，2013版修訂時，將環(huán)氧乙烷殘留量控制在10 μg/g以下。2020版修訂時保留了2013版的要求。

不同的浸提方式對環(huán)氧乙烷殘留量測試結(jié)果有很大的影響[8]。在2020版修訂時，也有生產(chǎn)商提出改變浸提方式，建議將極限浸提（水、溶劑）修改為模擬產(chǎn)品使用浸提。但考慮到GB/T 16886.7—2015《醫(yī)療器械生物學(xué)評價 第7部分：環(huán)氧乙烷滅菌殘留量》[9]中對環(huán)氧乙烷殘留量控制更加嚴格，且環(huán)氧乙烷具有致突變性和致畸性，故仍建議繼續(xù)采用水極限浸提法進行浸提，并得到了全國計劃生育器械標準化技術(shù)委員會委員的一致同意。

考慮到生產(chǎn)商的實際情況，環(huán)氧乙烷的分析可以采用比色分析法或氣相色譜法，但仲裁時的分析方法為氣相色譜法。

3 討論

擴張器的生產(chǎn)工藝簡單，投資少，容易投產(chǎn)，因此生產(chǎn)企業(yè)眾多，產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，不良事件發(fā)生率也較高[10]。從2015年風(fēng)險監(jiān)測以及2016年監(jiān)督抽驗來看[11]，各檢驗項目不符合情況較為嚴重。表2匯總了2015—2018年一次性無菌陰道擴張器抽驗不符合項及不符合率。

從表2可以看出：（1）隨著2013年修訂標準的實施，生產(chǎn)企業(yè)對于強制性標準的執(zhí)行率越來越高，試驗方法得到了統(tǒng)一，擴張器監(jiān)督抽驗的不符合率逐步降低，達到基本可控的安全范圍。（2）外觀從2002版的總體要求細化到總體要求、上下葉使用部位要求以及手柄要求，且由于標準宣貫到位、生產(chǎn)企業(yè)貫標嚴格，抽驗的總體結(jié)果非常滿意。（3）抗變形能力、結(jié)構(gòu)強度項目的不符合率總體上呈降低趨勢，這2項是影響一次性使用無菌陰道擴張器的主要安全性能指標。不符合率的降低，一方面是全國計劃生育器械標準化技術(shù)委員會對標準中試驗方法的完善，使得測量精度和重復(fù)性大大提高；另一方面是企業(yè)對產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及安全意識的提高。（4）環(huán)氧乙烷殘留量得到了有效控制，為群眾用械提供了安全保證。

表2 2015—2018年一次性使用無菌陰道擴張器主要檢驗項目不符合情況匯總單位：批數(shù)（%）

雖然各檢驗項目的不符合率有了大幅下降，但是仍有改善的空間。例如，生產(chǎn)企業(yè)可通過及時更換模具以及加強在線檢查來消除毛刺、飛邊等以便降低外觀的不符合率；可通過改進推拉式擴張器槽的大小和深度來改善卡阻的現(xiàn)象；可改進軸轉(zhuǎn)式擴張器的插銷匹配性，避免脫銷、扭歪甚至斷裂現(xiàn)象；可增加上、下兩葉的厚度或?qū)挾?，提高產(chǎn)品的抗變形能力和結(jié)構(gòu)強度。另外，企業(yè)仍需進一步認識到環(huán)氧乙烷殘留量對人體的危害，通過環(huán)氧乙烷滅菌工藝的優(yōu)化和確認、包裝的改進以及倉庫通風(fēng)設(shè)施的合理布置，嚴格控制成品的環(huán)氧乙烷殘留量。

YY 0336—2020是強制性行業(yè)標準，希望進一步強化該標準的宣貫力度，確保企業(yè)、監(jiān)管部門等能夠更好地理解該標準的條款，減少歧義，有效指導(dǎo)生產(chǎn)商通過提高研發(fā)能力和管理水平來提升產(chǎn)品的質(zhì)量，降低相關(guān)不良事件的發(fā)生概率。承擔(dān)上市后監(jiān)督檢驗的單位應(yīng)嚴格實施新標準，統(tǒng)一檢驗方法，統(tǒng)一判罰尺度，同時優(yōu)化抽驗方案，要對占據(jù)市場主體的大型生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)進行抽樣，也要對小、散、遠的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用機構(gòu)進行抽樣，以獲得全面、真實的產(chǎn)品質(zhì)量狀況信息。