373例國(guó)外醫(yī)療器械召回事件分析及啟示

趙玉娟，趙 燕，李 倩，黃 琳，玄 怡，田月潔*

（1.山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，濟(jì)南 250014；2.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心，北京 100022；3.濰坊市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，山東濰坊 261000）

0 引言

醫(yī)療器械種類多、學(xué)科跨度大，近年來(lái)隨著醫(yī)療服務(wù)的信息化、網(wǎng)絡(luò)化，市場(chǎng)對(duì)高精尖醫(yī)療器械的需求逐漸增長(zhǎng)，這使得醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理也越來(lái)越重要。風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)該貫穿于醫(yī)療器械管理的全生命周期，包括產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、使用全過(guò)程[1]。通過(guò)開展上市后醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)等工作，對(duì)缺陷醫(yī)療器械產(chǎn)品實(shí)施召回是國(guó)際通行的監(jiān)管手段，目的是確保產(chǎn)品使用的安全性并消除缺陷產(chǎn)品對(duì)公共健康安全的威脅[2]。美國(guó)是世界上最早實(shí)行產(chǎn)品召回的國(guó)家，1976年出臺(tái)的《食品藥品和化妝品法案》對(duì)醫(yī)療器械召回的規(guī)定也非常具體[3]。我國(guó)于2011年出臺(tái)《醫(yī)療器械召回管理辦法（試行）》，2017年進(jìn)行修訂并實(shí)施至今。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近幾年醫(yī)療器械召回?cái)?shù)量不斷增加，2010—2018年由我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)[4]公布的醫(yī)療器械召回事件共計(jì)1 533例，而2020年1 a就已達(dá)到492例，但分析這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)企業(yè)召回?cái)?shù)量占比較小，召回總數(shù)量與召回工作較成熟的美國(guó)等國(guó)家召回的數(shù)量相比還存在一定的差距。本文對(duì)2011—2020年美國(guó)、英國(guó)、加拿大和澳大利亞官方網(wǎng)站發(fā)布的與醫(yī)療器械自身關(guān)聯(lián)性較大的召回事件進(jìn)行分析討論，以期為我國(guó)醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)管理和上市前風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

搜集2011—2020年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）[5]、英國(guó)藥物和保健產(chǎn)品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）[6]、加拿大衛(wèi)生部（Health Canada）[7]、澳大利亞治療產(chǎn)品管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）[8]等官方網(wǎng)站發(fā)布的373例與醫(yī)療器械自身關(guān)聯(lián)性較大的召回事件。

1.2 方法

對(duì)373例醫(yī)療器械召回事件從產(chǎn)品分類、召回原因歸類及主要風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品召回原因等方面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，探討其內(nèi)在規(guī)律和事件特點(diǎn)。產(chǎn)品分類依據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄（2018年版）》[9]，召回原因參照YY/T 0316—2016[10]中列出的與醫(yī)療器械有關(guān)的危險(xiǎn)源進(jìn)行歸類分析，同時(shí)對(duì)召回事件具體表現(xiàn)和主要風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品召回原因進(jìn)行詳細(xì)描述。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)品分類

依據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄（2018年版）》的分類標(biāo)準(zhǔn)，373例召回事件產(chǎn)品涉及除中醫(yī)器械外的其他21個(gè)子目錄，詳見(jiàn)表1。由表1可知，注輸、護(hù)理和防護(hù)器械，呼吸、麻醉和急救器械最多，共計(jì)135例，占比為36.2%；其次是無(wú)源植入器械、臨床檢驗(yàn)器械、神經(jīng)和心血管手術(shù)器械等。373例召回事件中，有7例涉及的是體外診斷試劑。

2.2 召回原因歸類

參照YY/T 0316—2016中列出的與醫(yī)療器械有關(guān)的危險(xiǎn)源的分類方法，將危險(xiǎn)源分為能量危險(xiǎn)源、生物化學(xué)危險(xiǎn)源、操作危險(xiǎn)源和信息危險(xiǎn)源四大類，召回事件涉及12個(gè)小類，結(jié)合上市后醫(yī)療器械在使用過(guò)程中發(fā)生的其他情況，對(duì)召回原因進(jìn)行歸類分析，詳見(jiàn)表2。

373例召回事件中，操作是主要的危險(xiǎn)源，占59.5%。從分類上看，功能問(wèn)題最多，有207例，占55.5%，主要是軟件版本或軟件系統(tǒng)問(wèn)題、電池問(wèn)題、不正確的測(cè)量結(jié)果和部件故障導(dǎo)致的功能失效或變壞，功能失效中尤其是報(bào)警功能失效較為突出，另外還有泄漏等原因造成的不正確輸出，部件分離或不匹配造成無(wú)法使用等；其他分類共有146例，占39.1%，主要原因來(lái)自于機(jī)械能、電磁能、生物學(xué)的、化學(xué)的、使用錯(cuò)誤和標(biāo)記等。另外，還有20例無(wú)法用這12類危險(xiǎn)源進(jìn)行匯總，主要原因有不符合標(biāo)準(zhǔn)、裝配錯(cuò)誤、假冒產(chǎn)品等。

表1 召回事件涉及產(chǎn)品分類情況

表2 召回原因歸類分析情況

2.3 主要風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品召回原因

骨科、心血管醫(yī)療器械等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品一直都是召回事件關(guān)注的重點(diǎn)[11-13]，風(fēng)險(xiǎn)較高且召回?cái)?shù)量較多的產(chǎn)品主要集中在數(shù)量前五位的產(chǎn)品分類中，具體統(tǒng)計(jì)分析情況見(jiàn)表3。

表3 主要風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品召回原因分析

3 討論

通過(guò)對(duì)373例召回事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)注輸、護(hù)理和防護(hù)器械，呼吸、麻醉和急救器械風(fēng)險(xiǎn)高，召回事件也相對(duì)較多，尤其是這2個(gè)產(chǎn)品分類中的輸注泵、注射器、輸液器、呼吸機(jī)、自動(dòng)除顫器、麻醉機(jī)等產(chǎn)品；其次是無(wú)源植入器械、臨床檢驗(yàn)器械、神經(jīng)和心血管手術(shù)器械等，如骨科植入物、自動(dòng)分析儀、血糖儀、導(dǎo)絲等。上述分析說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療器械產(chǎn)品較容易發(fā)生召回。召回工作是不良事件監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的重要控制措施，根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2020年）》[14]，報(bào)告數(shù)量前五位的產(chǎn)品是注輸、護(hù)理和防護(hù)器械，醫(yī)用診察和監(jiān)護(hù)器械，物理治療器械，臨床檢驗(yàn)器械，呼吸、麻醉和急救器械，與英美國(guó)家召回事件數(shù)量較多的產(chǎn)品基本一致，說(shuō)明不良事件較多的產(chǎn)品更容易發(fā)生召回，不同國(guó)家召回產(chǎn)品都是類似的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品。但是也可以看到，召回?cái)?shù)量較多的無(wú)源植入器械、神經(jīng)和心血管手術(shù)器械等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的不良事件報(bào)告數(shù)量并不多，一方面與該類產(chǎn)品使用中影響因素多、不良事件發(fā)生原因復(fù)雜有關(guān)，另一方面也受使用單位對(duì)不良事件的理解和報(bào)告意識(shí)所影響。

醫(yī)療器械在真實(shí)世界環(huán)境中的使用情況可以更好地體現(xiàn)醫(yī)療器械的受益-風(fēng)險(xiǎn)[15]。美國(guó)FDA發(fā)布的《醫(yī)療器械上市前批準(zhǔn)（PMA）和分類界定中風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)估考量因素指導(dǎo)原則》[16]提出，可將上市后的數(shù)據(jù)應(yīng)用于受益-風(fēng)險(xiǎn)判定。Liebel等[17]也曾分析和使用美國(guó)制造商和用戶設(shè)備使用體驗(yàn)（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療設(shè)備召回?cái)?shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，并建議制造商使用這2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別未知的使用問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)需求并完善風(fēng)險(xiǎn)管理文件。醫(yī)療器械在上市前因科學(xué)認(rèn)知有局限，臨床試驗(yàn)時(shí)間短、范圍窄等，很多問(wèn)題無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)[18]。通過(guò)同類產(chǎn)品召回事件追溯危險(xiǎn)源，可以在設(shè)計(jì)研發(fā)階段將這些風(fēng)險(xiǎn)因素考慮進(jìn)去，避免該類事件再次發(fā)生。例如，骨科植入物的金屬毒性是多例召回事件的重要原因，在設(shè)計(jì)研發(fā)同類產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)該著重考慮選材的金屬特性、耐磨度等因素；有源設(shè)備類應(yīng)關(guān)注功能失效問(wèn)題，優(yōu)化軟件，提高功能易失效部件的品質(zhì)等。

2018年我國(guó)發(fā)布新修訂的《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》[19]，要求醫(yī)療器械上市許可持有人對(duì)上市后醫(yī)療器械的安全性開展持續(xù)性研究。目前由企業(yè)提交的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告所占比例仍然非常小[14]，而且存在意識(shí)不強(qiáng)、調(diào)查評(píng)價(jià)能力有待提高等問(wèn)題，部分企業(yè)上市后安全性監(jiān)測(cè)方案過(guò)于簡(jiǎn)單，使得上市后收集的信息無(wú)法得到充分利用。2017年發(fā)布的《醫(yī)療器械召回管理辦法》[20]，明確了企業(yè)在召回工作中的主體責(zé)任，隨后國(guó)內(nèi)企業(yè)召回事件逐漸增多，但從數(shù)量和風(fēng)險(xiǎn)程度上與國(guó)外企業(yè)相比還存在較大差距。對(duì)比歐美國(guó)家的政策措施，依據(jù)歐盟《醫(yī)療器械法規(guī)》[21]，制造商應(yīng)在產(chǎn)品上市前制定上市后的監(jiān)督計(jì)劃，其中包含系統(tǒng)地收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，確定分析所用指標(biāo)和閾值等，這就需要制造商在上市前研究同類產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)情況以確定風(fēng)險(xiǎn)觸發(fā)閾值。美國(guó)已建立較為完善的醫(yī)療事故責(zé)任追溯制，若是因醫(yī)療器械潛在風(fēng)險(xiǎn)引起的事故，生產(chǎn)企業(yè)需要支付的賠償金額要遠(yuǎn)高于事故之前通過(guò)自查和主動(dòng)召回而消除潛在風(fēng)險(xiǎn)的成本。參考國(guó)外的召回事件，總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)品及可能存在的缺陷項(xiàng)，可為企業(yè)開展主動(dòng)召回工作提供思路，督促企業(yè)履職盡責(zé)。

4 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)2011—2020年美國(guó)等國(guó)家的藥品監(jiān)督管理部門官方網(wǎng)站發(fā)布的與醫(yī)療器械自身關(guān)聯(lián)性較大的召回事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和討論，結(jié)果表明風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)品更容易發(fā)生召回，同一類產(chǎn)品召回原因具有相似性。針對(duì)目前我國(guó)主動(dòng)召回的現(xiàn)狀，建議如下：（1）生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)樹立全生命周期風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，在自身產(chǎn)品特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，參考同類產(chǎn)品召回信息，制訂上市后安全性監(jiān)測(cè)方案，并將方案做細(xì)做實(shí)，尤其是關(guān)注召回等糾正預(yù)防措施的觸發(fā)閾值、掌握各類產(chǎn)品可能存在的缺陷項(xiàng)及其風(fēng)險(xiǎn)控制措施；正確對(duì)待醫(yī)療器械不良事件報(bào)告，提高召回意識(shí)，合理利用收集的信息，為同類產(chǎn)品上市前的研發(fā)和改進(jìn)工作提供參考；加強(qiáng)和醫(yī)院的溝通，不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員使用產(chǎn)品進(jìn)行培訓(xùn)，還應(yīng)充分告知產(chǎn)品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，提醒臨床注意并及時(shí)反饋。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注召回、警戒等信息，利用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站中醫(yī)療器械召回、不良事件反饋等模塊獲知國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)處置情況，也可以登錄其他國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站了解國(guó)外醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)處置情況、相關(guān)案例和對(duì)召回事件的分析結(jié)論，用來(lái)提醒醫(yī)務(wù)人員在臨床使用時(shí)關(guān)注對(duì)應(yīng)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；樹立報(bào)告意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，正確對(duì)待院內(nèi)出現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件，對(duì)于企業(yè)改進(jìn)或召回的產(chǎn)品及時(shí)跟蹤處理，避免因不重視導(dǎo)致傷害事故的發(fā)生。召回是消除缺陷的一種行為，可以避免不必要的傷害，做好這項(xiàng)工作需要監(jiān)管部門、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的共同努力和公眾的配合。作為醫(yī)療器械全生命周期管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，召回工作應(yīng)該被正確對(duì)待，使之為民眾的用械安全保駕護(hù)航。