體外膈肌起搏器對(duì)機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者的療效觀察

張振國(guó) 崔玉靜 梁彬 王婧

摘? 要：目的? 研究將體外膈肌起搏器（EDP）應(yīng)用到機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者中的臨床效果。方法? 回顧性分析2018年9月～2020年9月于聊城市人民醫(yī)院接收并對(duì)其進(jìn)行治療的86例機(jī)械通氣膈肌功能障礙，患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法分為兩組，即：對(duì)照組43例接受常規(guī)治療，觀察組43例接受EDP治療，比較兩組右側(cè)膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間。結(jié)果? ①觀察組患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更短（P<0.05）。②撤機(jī)以前，觀察組患者右側(cè)DTF相較于對(duì)照組明顯更高（P<0.05）。③觀察組患者無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更低或更短（P<0.05）。結(jié)論? 在對(duì)機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者進(jìn)行治療期間，應(yīng)用EDP能夠改善患者右側(cè)DTF，并減短其ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低其無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：體外膈肌起搏器;治療;機(jī)械通氣;效果;膈肌功能障礙;右側(cè)膈肌增厚分?jǐn)?shù)

中圖分類號(hào)：R561? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-3-0019-02

臨床中，因?yàn)楦黝愐蛩厮l(fā)的呼吸衰竭大多都需要進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，這在重癥醫(yī)學(xué)科中是十分普遍的疾病，該類患者多數(shù)伴隨氧合功能減弱，肺功能損傷，導(dǎo)致血?dú)庵笜?biāo)水平異常[1]。以往臨床中治療機(jī)械通氣膈肌功能障礙主要以有創(chuàng)機(jī)械通氣方案為主，此治療方案雖然可以確?；颊叩耐夥€(wěn)定，但是需要通氣的時(shí)間比較久，容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致患者的病情加重，整體的療效不夠理想[2]。因此，臨床中一直致力于找尋一種更為安全、更為有效的機(jī)械通氣治療方案。近幾年，體外膈肌起搏器（EDP）作為新興的治療方法，已經(jīng)被十分普遍地應(yīng)用到臨床中，采用此方案進(jìn)行疾病治療可以有效改善患者的呼吸狀況，并對(duì)低血氧癥進(jìn)行糾正，在更短的時(shí)間中緩解患者的臨床癥狀，并改善其肺部功能，從而對(duì)其疾病治療發(fā)揮出積極的作用。文章主要研究將EDP應(yīng)用到機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者中的治療效果，報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2018年9月～2020年9月聊城市人民醫(yī)院接收并對(duì)其進(jìn)行治療的86例機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法分為兩組，即：對(duì)照組43例接受常規(guī)治療，觀察組43例接受EDP治療。對(duì)照組男、女例數(shù)依次是28例、15例;年齡41～84歲，平均年齡（62.90±7.46）歲。觀察組男、女例數(shù)依次是29例、14例;年齡42～83歲，平均年齡（62.80±8.27）歲。經(jīng)對(duì)比兩組患者的基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此研究于醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)后實(shí)施，研究已征求患者及（或）家屬意見，均表示自愿參與研究。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯的藥物使用禁忌;②機(jī)械通氣時(shí)間>24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝以及腎等重大臟器功能性障礙者;②合并血液系統(tǒng)病變者;③合并急性或慢性感染疾病者;④合并凝血功能嚴(yán)重障礙者;⑤對(duì)本次研究涉及藥物過敏者;⑥精神或認(rèn)知方面有明顯障礙，無法進(jìn)行正常溝通或交流者;⑦合并中樞性呼吸衰竭者。

1.3? 方式

對(duì)照組：常規(guī)治療，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣方案：選擇PB840機(jī)械通氣呼吸機(jī)，將機(jī)械通氣模式設(shè)定為A-C模式，再進(jìn)行通氣支持相關(guān)參數(shù)設(shè)置，各項(xiàng)參數(shù)均依據(jù)病人的病情變化進(jìn)行調(diào)節(jié)，潮氣量維持在6～8 mL/kg，呼氣末正壓設(shè)定為5～15 cm H2O，呼吸頻率設(shè)定為12～20次/min，呼吸吸氧濃度值設(shè)定為40%～100%，在病人的癥狀緩解后，可逐步下調(diào)呼吸機(jī)支持相關(guān)參數(shù)與通氣模式，及時(shí)評(píng)估脫機(jī)可能性，達(dá)標(biāo)后及時(shí)撤離呼吸機(jī)。

觀察組：在成功得到撤機(jī)后，完成EDP治療。每天對(duì)患者的機(jī)械通氣有關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估，如果可以滿足于有關(guān)的條件，可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，在已經(jīng)通過后，拔除氣管插管。各項(xiàng)撤機(jī)條件：引發(fā)機(jī)械通氣有關(guān)的病因得到好轉(zhuǎn)或是完全得到消退;動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度超出了150 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），呼氣末正壓沒有到5 cm H2O，吸入氧濃度沒有到40%，動(dòng)脈血pH超出了7.25;血流動(dòng)力學(xué)十分穩(wěn)定，心肌血沒有出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，沒有出現(xiàn)低血壓;具有自主呼吸能力。應(yīng)用EDP：對(duì)皮膚進(jìn)行清潔;連好導(dǎo)線，進(jìn)行開機(jī);貼好電極片;把兩個(gè)小電極片貼于兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣之下的1/3，兩個(gè)大電極片貼于兩側(cè)相對(duì)應(yīng)的鎖骨中線第二肋骨之間;調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)、“刺激強(qiáng)度”，由低直至高，強(qiáng)度在患者能夠耐受即止，30 min/次，起搏次數(shù)設(shè)定在9次/min，刺激頻率設(shè)定在40 Hz，2次/d，直到能夠撤機(jī)。

1.4? 觀察指標(biāo)

治療前、治療第7天后、撤機(jī)前，對(duì)兩組患者的右側(cè)DTF進(jìn)行分析、研究，輔助患者處于仰臥體位，借助超聲檢查儀，加之7.5～10.0 MHz的線陣探頭，設(shè)定成B型模式，把探頭、腋中線間加以平行，對(duì)右側(cè)腋中線中的8～10肋骨區(qū)域加以掃描，選出膈肌更為清楚的部位，改成M型超聲，對(duì)膈肌厚度進(jìn)行檢測(cè)，單次共3個(gè)位點(diǎn)，對(duì)3個(gè)呼吸周期進(jìn)行檢測(cè)，獲得平均數(shù)值，算出DTF。

治療后，對(duì)兩組患者的ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行分析、研究。

治療后，對(duì)兩組患者的無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間進(jìn)行分析、研究。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此研究數(shù)據(jù)全部采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者右側(cè)DTF對(duì)比

治療前、治療第天后，兩組患者的右側(cè)DTF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但撤機(jī)前，觀察組的右側(cè)DTF相較于對(duì)照組明顯更高（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比

治療后，觀察組患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更短（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間對(duì)比

治療后，觀察組患者無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更低或更短（P<0.05）。見表3。

3? 討論

在患者的機(jī)體中，膈肌是其十分關(guān)鍵的呼吸肌，在對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣期間，會(huì)使得膈肌中的各個(gè)細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，進(jìn)而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙（VIDD）[3]。VIDD會(huì)使得膈肌出現(xiàn)萎縮，且其收縮力也有所減弱，在其出現(xiàn)的早期，患者的各項(xiàng)收縮力指標(biāo)有所降低，但膈肌厚度極有可能不會(huì)變薄，所以，各項(xiàng)膈肌收縮力指標(biāo)可以更為全方位地反映出早期VIDD的相關(guān)情況[4]。DTF是對(duì)膈肌收縮力進(jìn)行評(píng)估的超聲指標(biāo)，對(duì)于正常人群而言，其呼氣末膈肌厚度范圍2.2～2.8 mm，DTF范圍于28%～96%，如果呼氣末膈肌厚度沒有到2 mm，DTF沒有到20%，就是說明患者出現(xiàn)膈肌萎縮與功能障礙，需要馬上對(duì)其進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療、干預(yù)[5]。現(xiàn)階段，臨床中治療VIDD的有關(guān)方法包括調(diào)節(jié)通氣模式、藥物等。對(duì)于EDP，其是被動(dòng)式呼吸肌訓(xùn)練方式，可以對(duì)患者的膈神經(jīng)進(jìn)行電刺激，以使膈肌能夠更具規(guī)律性地進(jìn)行收縮[6]。另外，EDP還可以提升患者的膈肌功能移動(dòng)度，增強(qiáng)其通氣功能，并提升其運(yùn)動(dòng)的總耐力，減少各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率，具有更為理想的效果。本研究中對(duì)患者施予EDP，結(jié)果提示，①觀察組患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更短（P<0.05）。②撤機(jī)以前，觀察組患者右側(cè)DTF相較于對(duì)照組明顯更高（P<0.05）。③觀察組患者無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間相較于對(duì)照組均明顯更低或更短（P<0.05）。由此說明了，機(jī)械通氣膈肌功能障礙治療工作中應(yīng)用EDP能夠改善患者右側(cè)DTF，并減短其ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低其無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間。

綜上所述，在對(duì)機(jī)械通氣膈肌功能障礙患者進(jìn)行治療期間，應(yīng)用EDP，能夠改善患者右側(cè)DTF，并減短其ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低其無效觸發(fā)率、吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間、呼/吸切換延遲時(shí)間，能夠給臨床中機(jī)械通氣膈肌功能障礙方面的治療給予更多的參照，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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