桃核承氣湯聯(lián)合改良TST術(shù)治療出口梗阻型便秘臨床研究*

唐彪 劉瑛 孫龍 韓珊珊

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

出口梗阻性便秘(Outlet Obstructive Constipation，OOC)是肛腸科常見疾病之一，表現(xiàn)為頑固性排便困難、排便時間延長、無便意或頻繁但排不盡感等[1]。根據(jù)便秘流行病學(xué)資料顯示，便秘在我國發(fā)病率為2%～24%[2]，其中30%～50%為出口梗阻型[3]。其主要病理為直腸前突和直腸粘膜內(nèi)套兩種[4]。瘀熱互結(jié)型便秘表現(xiàn)為大便干結(jié)或粘膩，排便不暢，惡熱口渴，至夜發(fā)熱，心神不寧，小便黃赤，舌紅或絳，買脈沉實而澀[5-6]。本研究針對瘀熱互結(jié)型的出口梗阻型便秘患者，采用口服桃核承氣湯聯(lián)合改良TST術(shù)，通過Longo評分[7-9]、肛門直腸測壓及凝血系列的變化來評價其臨床治療的中遠期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 陜西省中醫(yī)院肛腸科2018年3月—2019年6月，72例瘀熱互結(jié)型出口梗阻型便秘患者。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為兩組，每組36例患者。治療組年齡24～72歲，平均(51.14±2.01)歲；病程1.5～36年，平均(6.79±3.22)年。對照組年齡25～74歲，平均(49.53±2.09)歲；病程2～34年，平均(7.11±3.45)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署手術(shù)知情同意書及臨床療效研究知情同意書。

1.2納入標準 ①參照羅馬Ⅲ標準[10]，具有：排便延遲或者費力；排便前或排便后便意頻繁；需手指協(xié)助排便；需用瀉藥或灌腸排便；排便不盡感；如廁時間過長；盆底墜脹，直腸不適及會陰疼痛或伴有精神心理障礙；排糞造影證實有直腸粘膜脫垂或直腸膨出(前突或后壁膨出)。②中醫(yī)證候符合瘀熱互結(jié)型便秘[11-12]。③Longo便秘評分≥9分。④經(jīng)3個月以上保守治療無效者。

1.3排除標準 ①靜態(tài)像盆底疝、會陰下降型；慢傳輸型便秘；②潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)腸黑變病、會陰感染；③心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、糖尿病等無法耐受手術(shù)者；④直腸、肛門狹窄；⑤漢密爾頓抑郁焦慮量表測評符合抑郁、焦慮精神疾病。

1.4治療方法 治療組與對照組患者均行改良TST術(shù)治療，術(shù)后治療組給予桃核承氣湯口服治療，組方：桃仁15 g，大黃6 g，甘草6 g，桂枝9 g，芒硝6 g。1 劑加水煎至400 mL，2次/d，一次200 mL。對照組只給予改良TST術(shù)治療。治療組服藥時間為6 d。藥物及煎煮由陜西省中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。

改良TST術(shù)操作方法：術(shù)前準備(術(shù)前禁飲食8 h，術(shù)前2 h清潔灌腸)，硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。用雙開口型肛門擴張器內(nèi)栓進行擴肛，然后將擴張器插入肛管，使擴張器的兩開孔分別對應(yīng)6、12點位，取出內(nèi)栓，固定擴張器；在齒線上方12點位擴張器開孔處，左手食指伸入肛管，選擇直腸黏膜松弛明顯或直腸前突膨出疝囊中心平面處用7號絲線沿直腸黏膜下與肌層間作一半環(huán)形荷包全層縫合；同法處理6點位脫垂松弛的直腸粘膜，務(wù)必使吻合口在同一平面上。逆時針旋開吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開后，將吻合器的頭部經(jīng)肛管擴張器插入荷包縫合線的上方，分別將12點及6點荷包線繞過中心桿收緊縫線并打結(jié)，帶線器經(jīng)吻合器兩側(cè)孔將縫線拉出，并用力牽引荷包線，兩側(cè)牽引線受力均衡，將縫合的松弛黏膜和黏膜下組織及部分肌層組織進入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器，女性患者須檢查陰道，保證陰道壁完整，等待20 s，再次收緊吻合器并擊發(fā)，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約20 s，將吻合器完全旋開至最大，在直視下輕緩拔出吻合器，吻合器槍頭通過吻合口時注意勿使槍頭擦傷吻合口。檢查吻合口是否完整，如有黏膜橋形成，可用電刀切斷并電凝斷端。查無出血后，置入油紗包裹肛管填塞。丁字帶加壓包扎。完成手術(shù)過程。

1.5觀察指標 ①術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后2個月、術(shù)后6個月Longo便秘評分的變化情況；②術(shù)前、術(shù)后2月及術(shù)后6月排便時直腸壓力及肛管壓力的變化情況；③術(shù)前及術(shù)后7天凝血系列的變化情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件所有計量資料，以均數(shù)±標準差來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組Longo便秘評分比較 見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后longo評分比較

2.2術(shù)前、術(shù)后2個月及術(shù)后6個月排便時直腸壓力及肛管壓力的變化情況 見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后排便時肛管及直腸壓力值

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后7 d凝血系列比較 見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后兩組PT及APTT值比較

3 討論

OOC是常見的便秘原因之一，改良TST術(shù)通過改變直腸肛管順應(yīng)性及直腸肛管的矛盾收縮以緩解OOC引起的排便困難癥狀[13]。本實驗是在改良TST術(shù)的基礎(chǔ)上將中醫(yī)癥候因素作為影響出口梗阻型便秘的因素納入，探討了圍手術(shù)期治療中醫(yī)癥候?qū)κ中g(shù)療效的影響。

瘀熱互結(jié)型便秘表現(xiàn)為大便干結(jié)或粘膩，排便不暢，惡熱口渴，至夜發(fā)熱，心神不寧，小便黃赤，舌紅或絳，買脈沉實而澀。追溯其發(fā)病原因多為便秘患者頻繁使用瀉藥猛攻，損傷氣血，加之便秘病程大都較長，久病氣虛，氣虛則血行不暢，則生成瘀[14]，瘀與濕熱相互交錯可見瘀熱互結(jié)于腸道，則引起排便不暢，大便秘結(jié)，糞便壓迫腸道，再致血行不暢，氣血不通，氣血運行緩慢，則又有瘀血產(chǎn)生，互為因果，惡性循環(huán)。長期的排便努掙，排便不暢，致使肛門直腸結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，出現(xiàn)出口梗阻性便秘。對于結(jié)構(gòu)異常，只能通過手術(shù)來校正(改良TST術(shù))，對于形成異常結(jié)構(gòu)的病因，我們可以通過口服中藥來消除。若單純校正結(jié)構(gòu)，而未處理病因，則病情有復(fù)發(fā)的可能，中遠期療效差。本研究選用桃核承氣湯治療，桃核承氣湯中桃仁活血逐瘀，大黃蕩滌泄熱，二藥合用，瘀熱并治；桂枝溫通血脈，助桃仁活血，芒硝軟堅散結(jié)，助大黃泄熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏瀉熱逐瘀活血之功。原因有三，一方面是因為桃核承氣湯中因有大黃芒硝等瀉下藥物，本身具有泄熱通便作用，可以避免患者不恰當(dāng)用藥所產(chǎn)生的副作用。二是因為其證治要點為瘀熱互結(jié)，且并不用拘泥于其膀胱蓄血證[15]，對血瘀致病者，均療效突出，且安全性較高[16]。三是在手術(shù)后，因刀傷阻絡(luò)，淤血內(nèi)停，血行不暢，則有局部疼痛不適，桃核承氣湯可以活血化瘀以加快局部創(chuàng)面血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合[17]。

本文根據(jù)臨床觀察結(jié)果可以得出桃核承氣湯聯(lián)合改良TST相比較單用改良TST術(shù)的臨床療效確切，中遠期療效較好，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，且在手術(shù)后口服桃核承氣湯對凝血系列影響不大，不會增加改良TST術(shù)后吻合口出血的風(fēng)險，有效性及安全性可以得到保證。改良TST術(shù)單單的從已造成的結(jié)果上面來治療，運用手術(shù)的方法來校正解剖結(jié)構(gòu)的異常，從而使其恢復(fù)到正常解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，前期時因解剖形態(tài)恢復(fù)，排便情況能得到改善，但是沒有對造成解剖形態(tài)改變的根本原因進行治療，我們在這里把造成解剖形態(tài)的原因歸結(jié)為中醫(yī)辯證中的瘀熱互結(jié)的問題，只有手術(shù)對解剖形態(tài)恢復(fù)的同時運用中醫(yī)治療改善病因才能保證疾病不能因為病因未消除而復(fù)發(fā)，從而保證治療的中遠期療效。改良TST術(shù)和桃核承氣湯的治療對于出口梗阻型便秘均是針對病因治療，不同的是兩種方法從中西醫(yī)方面分別入手去除病因。我們把兩種方法結(jié)合得到了較好的臨床效果，故采用對中醫(yī)辨證論治可以改善患者體質(zhì)[18-20]，有效的提高手術(shù)中遠期療效。