2019新型冠狀病毒肺炎的臨床醫(yī)學(xué)影像研究＊

黃 華 毛景松 張 晨楊根東 趙 靜 黎翠竹 王成林 王立非,*

1.深圳市第三人民醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518112)

2.廈門大學(xué)深圳研究院(福建 廈門 518000)

3.廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院放射科，廈門大學(xué)分子影像暨轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心(福建 廈門 361102)

4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518035)

自2019年12月以來，全球出現(xiàn)不明原因肺炎，經(jīng)全基因檢測后，證實了該肺炎為一種新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的急性感染性肺炎[1]。2020年2月7日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia，NCP) ，其病原體為新型冠狀病毒。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織正式將其命名為2019冠狀病毒病，英文名稱為“coronavirus disease 2019”, 簡稱“COVID-19”[2]。中國疾病預(yù)防控制中心最新研究表明，截至2020年2月11日，中國內(nèi)地共報告72314例病例，其中確診病例44672例[3]。

為有效應(yīng)對本次突發(fā)病毒性傳染疾病COVID-19，在深圳市科技創(chuàng)新委員會等部門的組織下，基于深圳市第三人民醫(yī)院在新發(fā)重大傳染病防控以及抗感染病藥物領(lǐng)域的研發(fā)水平和前期積累，聯(lián)合多家醫(yī)療科研單位開展COVID-19臨床診療標(biāo)準(zhǔn)研究。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查作為COVID-19的一種診斷手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中，本文歸納并總結(jié)了深圳地區(qū)確診COVID-19中新型冠狀病毒感染的肺炎(NCP)的影像表現(xiàn)，以期能夠提高臨床及影像醫(yī)師對NCP疾病的影像認識，減少誤診及漏診，為臨床診療提供幫助。

1 影像檢查技術(shù)

1.1 常規(guī)胸部數(shù)字X線攝影(DR)檢查建議配置專用DR機檢查。攝片體位采用站立、后前位，攝影距離為150cm~180cm，使用濾線柵(柵比最低10∶1)，囑患者深吸氣末屏氣曝光(電壓120kV)。床邊胸片攝片體位采用仰臥位，攝影距離為100cm，囑患者深吸氣末屏氣曝光或患者不能配合時觀察患者吸氣末立即曝光(65kV~80kV)。攝片后診斷醫(yī)生立即預(yù)判圖像，確保圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。DR檢查簡單快捷，但對病變(尤其早期磨玻璃密度病變)敏感性和特異性低，提供診斷信息有限，容易發(fā)生漏診，不宜作NCP影像檢查首選方法，多用于重癥患者床旁攝片檢查動態(tài)觀察病變變化。

1.2 常規(guī)胸部HRCT掃描建議配置專用CT機檢查。掃描體位采取常規(guī)仰臥位(如有需要可加做俯臥位鑒別肺葉墜積效應(yīng))，采用橫斷位容積掃描，一般不需做增強掃描。開啟自動管電壓，螺距1~1.3，骨算法重建，層厚1.0mm~1.5mm。掃描范圍由胸廓入口至后肋膈角下1cm。囑患者深吸氣末屏氣時掃描；如無法配合呼吸，囑患者平靜呼吸時由肺底向肺尖掃描以盡量減少呼吸運動偽影。掃描后診斷醫(yī)生立即預(yù)判圖像，確保圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。HRCT掃描是NCP患者胸部最重要和首選的影像學(xué)檢查方法，但對使用呼吸機的危重型患者檢查時要謹慎。

1.3 低劑量MSCT掃描低劑量MSCT掃描已廣泛應(yīng)用于早期肺癌的篩查，相同胸片劑量的MSCT掃描與普通CT掃描對肺癌的檢出率無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異[4]。因此，考慮到對兒童患者的防護，低劑量MSCT掃描可以適當(dāng)應(yīng)用。一方面兒童對X射線的敏感性是成人的10倍，兒童每毫安秒的輻射劑量比成人高1.6~1.7倍；另一方面，X射線輻射也會影響兒童的生長發(fā)育，而且年齡越小，受影響越明顯。因此對兒童進行胸部CT掃描時，適當(dāng)使用智能輻射劑量跟蹤技術(shù)采用低劑量 MSCT掃描檢查。年齡＜3歲或者體重＜20kg的嬰幼兒推薦掃描劑量15mAs，在較大兒童CT胸部掃描時推薦劑量30mAs[5]。同時，掃描時應(yīng)嚴格做好兒童身體其他部位(性腺等)和陪護人員的輻射防護。

1.4 CT圖像后處理(1)多平面重建技術(shù)(MPR)，基于薄層掃描CT重建，在橫斷面、矢狀面和冠狀面多平面對病變觀察，有利于準(zhǔn)確評估病變的性質(zhì)和范圍，顯示病變與血管、支氣管、胸膜和胸壁的位置關(guān)系，提供病變細節(jié)與特征。(2)容積再現(xiàn)(VR)：VR顯示三維解剖結(jié)構(gòu)逼真，可以顯示臟器的形態(tài)結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，對NCP肺部炎癥病變的空間三維形態(tài)和密度分辨有一定作用。(3)最大密度投影重建(MIP)：在容積掃描數(shù)據(jù)中對每條徑線上每個象素的最大強度值進行編碼并投射成像，MIP圖像可以更好地顯示血管長軸，有利于鑒別血管和實性病灶，提高了實性病灶的檢查率。(4)最小密度投影重建(MinIP)：可將密度明顯低的含氣器官(如支氣管等)突顯出來，有利于顯示肺氣腫、支氣管擴張、“馬賽克征”等，對于NCP早期磨玻璃病變顯示具有作用。

2 影像表現(xiàn)

2.1 胸部DR檢查胸部DR檢查漏診率高，病變早期多無異常改變或者僅表現(xiàn)為支氣管炎樣改變，進展期表現(xiàn)為肺野彌漫性斑片狀影，病變嚴重時可表現(xiàn)為雙肺彌漫性實變密度影或呈“白肺”改變(圖1)。

圖1 男，65歲，因“腹脹10d，咳嗽、發(fā)熱2d”入院，經(jīng)核酸檢測確診新型冠狀病毒肺炎，隨著病情進展，發(fā)展為雙肺大片狀實變密度影，呈“白肺”樣改變，此時患者已使用ECMO體外心肺支持。圖2 新型冠狀病毒肺炎患者，胸部CT顯示雙肺外周斑片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見支氣管穿行，鄰近血管增粗(箭)。圖3 女，36歲，因“發(fā)熱伴咳嗽2d”入院，確診為新型冠狀病毒肺炎，入院后第2天(圖3A)及第6天(圖3B)胸部CT檢查顯示左肺上葉下舌段、雙肺下葉病灶范圍增大，大部分病灶已進展至實變密度影，內(nèi)見充氣支氣管征(箭)。圖4 患者女，65歲，咳嗽17d、發(fā)熱5d，市CDC查新型冠狀病毒核酸陽性。胸部CT平掃肺窗顯示雙肺各葉彌漫片狀磨玻璃密度影，雙肺下葉顯著，邊緣模糊。圖5 患者女，46歲，發(fā)熱、咳嗽、頭痛5d入院，確診新型冠狀病毒肺炎。圖5A：2020年2月8日胸部CT顯示雙肺少量磨玻璃影和實變影(箭)。圖5B：2020年2月22日胸部CT顯示原雙肺磨玻璃影、實變影基本吸收，胸膜下殘留少許機化纖維索條影(箭)。圖6患兒，男，7月齡，因發(fā)熱、咳嗽伴流涕2d入院，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部CT顯示右肺上葉前段胸膜下小斑片狀實變密度影，邊緣可見暈征。圖7 患者女，8歲，因接觸新型冠狀病毒肺炎患者后行核酸篩查陽性，胸部CT顯示右肺下葉背段多發(fā)磨玻璃影。

2.2 胸部CT表現(xiàn)病變多位于雙肺葉胸膜下(即肺野外1/3帶)，肺的背側(cè)、肺底胸膜下，單發(fā)或者多發(fā)的，以多發(fā)者常見，病灶范圍增大可累及至雙肺，呈“白肺”樣改變。形態(tài)：病灶早期呈片狀或類圓形結(jié)節(jié)狀，進展期呈片狀、楔形或者不規(guī)則形，邊界不清，部分病變到達肺葉邊界時以葉、段為界，重癥病變累及全肺。密度：多為實變密度影或磨玻璃密度影，內(nèi)伴血管紋理增粗，隨著病變進展，病灶內(nèi)密度增高，磨玻璃影變成實變密度影?！颁伮肥鳌?在磨玻璃影的基礎(chǔ)上疊加小葉間隔和小葉內(nèi)間隔增厚的影像所構(gòu)成)和反暈癥也見于報道[6-8]。

同時合并其它征象：伴發(fā)胸腔積液者少見，部分病例見背側(cè)胸膜增厚，可見少數(shù)氣胸患者，縱隔淋巴結(jié)腫大者亦少見。

3 影像分期

3.1 早期CT表現(xiàn)雙肺病灶多發(fā)，單發(fā)少見，多位于下肺外周或胸膜下，以不規(guī)則形、扇形多見，也可呈片狀或類圓形，密度不均，常為局限性磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管及厚壁支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。病灶內(nèi)部未見空洞和肺氣囊形成。雙側(cè)胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大少見。早期影像表現(xiàn)不典型，易遺漏，尤其是非常淡薄的磨玻璃樣影和小結(jié)節(jié)影，由于表現(xiàn)不典型容易漏診(圖2)。

3.2 進展期CT表現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎進展期表現(xiàn)為磨玻璃密度影或?qū)嵶冇霸龆啵约霸l(fā)病灶范圍增大、密度增高，或者在原發(fā)病灶以外的地方新增病灶，新病灶CT表現(xiàn)與上述初期病灶相似。病灶范圍擴大累及多個肺葉，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變，可有結(jié)節(jié)和暈征，實變病灶內(nèi)見充氣支氣管征。原有磨玻璃影或?qū)嵶冇耙部扇诤匣虿糠治眨诤虾蟛∽兎秶托螒B(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布(圖3)。通常無胸腔積液，極少數(shù)伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，病變周圍的胸膜(包括葉間胸膜)增厚。

3.3 重癥期CT表現(xiàn)雙肺彌漫性病灶，大部分實變，呈“白肺”樣改變，透過度減低，膈面升高；密度不均勻，其內(nèi)見含氣支氣管征，非實變區(qū)可有斑片狀磨玻璃影改變；雙側(cè)胸膜增厚，部分見大量胸腔積液(圖4)。

3.4 吸收期CT表現(xiàn)大多數(shù)患者經(jīng)過治療后臨床癥狀改善，體溫降至正常，炎性指標(biāo)改善、氧合指數(shù)回升。CT表現(xiàn)為磨玻璃影及肺實變逐漸吸收減少，出現(xiàn)機化形成的纖維索條影，胸膜下纖維索條影多見。少數(shù)病例見胸膜局限性稍增厚，無胸腔積液及淋巴結(jié)腫大(圖5)。

4 特殊人群的CT表現(xiàn)

嬰幼兒發(fā)病率低，多為第二代病毒感染，多表現(xiàn)為輕型或普通型。有些嬰幼兒患者無癥狀，為有家庭聚集的流行病學(xué)史后篩查核酸確診。嬰幼兒DR顯示病灶范圍一般較少、較小，早期平片表現(xiàn)為支氣管炎或細支氣管炎，漏診率高，必要時選擇胸部CT檢查。輕型患兒胸部CT無感染性病灶。普通型病變特點不如成人患者典型，需結(jié)合流行病學(xué)史及核酸檢測綜合判斷。嬰幼兒患者肺部病灶的分布與成人患者相似，但是各個葉段分布無明顯差異，與成人患者多累及雙肺背側(cè)有所不同[9]。在形態(tài)方面，嬰幼兒病灶多見結(jié)節(jié)狀改變，病灶范圍較小。同樣可出現(xiàn)磨玻璃影及實變影，部分病灶亦可見“暈征”，但“暈征”范圍沒有成人病變范圍大(圖6)。與成人患者相似的是，個別患兒亦可出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間胸膜增厚?；純褐委熀髲?fù)查胸部CT，吸收過程中較少出現(xiàn)纖維條索灶[10]。

兒童及青少年兒童及青少年癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)輕，多為輕型或普通型。由于胸片檢查對磨玻璃影為主的早期影像改變漏診率高，胸部CT檢查對于斑片影及小結(jié)節(jié)磨玻璃影顯示更清晰，因此對于具有流行病史的兒童及青少年病例進行篩查，建議首選CT。CT影像上早期兒童病灶相對較局限，彌漫性分布相對少，磨玻璃影也不如成人典型，兒童病變較小，部分呈淡薄云霧狀，部分可呈磨玻璃結(jié)節(jié)影(圖7)。兒童新型冠狀病毒肺炎多表現(xiàn)為單側(cè)肺部病變。進展期兒童患者CT影像可無變化，極少數(shù)可出現(xiàn)新舊磨玻璃樣影，范圍增大開始實變?；謴?fù)期部分患兒肺部病變可完全吸收，部分可殘留少許索條或磨玻璃影。兒童新型冠狀病毒肺炎患者一般無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，無胸腔積液。深圳市新型冠狀病毒肺炎患者影像診斷流程圖見圖8。

圖8 深圳市新型冠狀病毒肺炎患者影像診斷流程圖