雙針引導(dǎo)的無縫線人工晶體鞏膜層間固定術(shù)的臨床療效觀察

孫麗,鮑炯琳,周斌兵,林文雄,朱宇東,徐哲（.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 50080;2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000）

隨著人口老齡化加劇，白內(nèi)障發(fā)病率逐漸上升，國家衛(wèi)生部門提出了白內(nèi)障復(fù)明工程，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)變得更為普及。晶狀體囊袋的完整性及懸韌帶的支撐力是白內(nèi)障手術(shù)過程中成功進(jìn)行人工晶狀體（IOL）囊袋內(nèi)植入的先決條件，但由于各種原因如：晶狀體脫位、先天性、外傷性或手術(shù)源性因素導(dǎo)致無有效囊膜支撐，則無法完成人工晶體正常囊袋內(nèi)植入或囊膜前睫狀溝放置，此時(shí)需要二期或者選擇其他手術(shù)方式進(jìn)行IOL植入。以往常采用的手術(shù)方式是睫狀溝處行人工晶體縫線懸吊，但是存在縫線溶解或斷裂致IOL脫位，線結(jié)暴露致眼內(nèi)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的問題[1-5]。

Yamane[6-7]等提出一項(xiàng)無需懸吊縫線的雙針技術(shù)鞏膜內(nèi)固定手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)用兩個針頭引導(dǎo)晶體襻至眼外，襻尾端燒灼后固定在鞏膜球壁，也被稱為“法蘭”式人工晶體鞏膜內(nèi)固定；此改進(jìn)完全規(guī)避了縫線術(shù)后相關(guān)問題。

本研究以我院2019年1月-2021年1月期間采用上述手術(shù)方式進(jìn)行二期人工晶體鞏膜固定術(shù)患者資料為對象，回顧分析了后房型人工晶體鞏膜層間無縫線固定術(shù)治療后囊膜缺失的應(yīng)用價(jià)值，為醫(yī)生處理此類臨床問題和手術(shù)選擇提供更多的依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的后囊膜缺失患者16例（16眼），男性9例，女性7例；年齡39-69歲，平均年齡（56.5±9.57）歲；其中外傷無晶體眼5例，人工晶體脫位7例，非外傷無晶體眼4例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前常規(guī)檢查排除全身手術(shù)禁忌；術(shù)前所有患者進(jìn)行裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、眼壓、眼底、黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，眼壓均＜21.0mmHg，房角正常，淚道沖洗通暢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：眼球穿通傷或既往手術(shù)史導(dǎo)致近水平方向兩側(cè)角膜緣后1-3mm附近明顯鞏膜瘢痕者；有鞏膜炎病史，或高度近視眼眼軸明顯加長且鞏膜變?。唤悄?nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000個/mm2、眼底病變、活動性眼炎。

1.2 方法 利用蔡司IOL-MASTER測量眼軸，利用其內(nèi)置計(jì)算公式SRK-Ⅱ進(jìn)行精確IOL度數(shù)測量。

手術(shù)前3天用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，用法：6次/天；手術(shù)當(dāng)日清洗結(jié)膜囊。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液手術(shù)前2小時(shí)點(diǎn)術(shù)眼做散瞳準(zhǔn)備，具體用法：每間隔10分鐘點(diǎn)1滴，30分鐘后每半小時(shí)一滴，維持術(shù)眼散瞳狀態(tài)。所有患者手術(shù)均由同一具有高級職稱的臨床醫(yī)師完成。

手術(shù)步驟：①在球后麻醉下，經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三通道25G玻璃體切除術(shù)，維持灌注。②12點(diǎn)透明角膜位置做3.2mm主切口。人工晶體脫位者，自此切口取出人工晶體。③三片式折疊人工晶體通過上方3.2mm角膜切口植入前房，晶體后襻留置于切口外。④自4點(diǎn)位距角膜緣后2mm，經(jīng)球結(jié)膜，用27G針頭與進(jìn)針點(diǎn)切面成10°的角度進(jìn)針，順時(shí)針方向做平行角膜緣、長3.6mm的鞏膜層間隧道后穿球壁進(jìn)入眼內(nèi)。⑤將已植入的晶體前襻用眼內(nèi)鑷置入27G針頭管腔內(nèi)，隨針頭退出將前襻自鞏膜層間針道拖出眼外。⑥燒灼晶體前襻尾端膨大成球形。⑦在10點(diǎn)位置角鞏膜緣后2mm，經(jīng)球結(jié)膜，用27G針頭與進(jìn)針點(diǎn)切面成10°的角度進(jìn)針，順時(shí)針方向做平行角膜緣、長3.6mm的鞏膜層間隧道后穿球壁進(jìn)入眼內(nèi)。⑧將留置于眼外的晶體后襻植入眼內(nèi)，用眼內(nèi)鑷將晶體后襻置入27G針頭管腔內(nèi)并隨針經(jīng)鞏膜層間針道拖出眼外。⑨電凝筆燒灼后襻尾端膨大成球形；將兩側(cè)晶體襻球形尾端還納至鞏膜層間針道內(nèi)。⑩水密切口，拔除三通道，調(diào)整眼壓，檢查切口無滲漏，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素及激素眼液點(diǎn)眼，左氧氟沙星滴眼液滴眼每天6次，妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼6次/d，持續(xù)2-3周。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6-10個月，平均隨訪時(shí)間（6.6±1.2）個月。隨訪內(nèi)容為：視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、IOL位置、眼壓、眼前節(jié)檢查、眼底檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前裸眼視力與術(shù)后裸眼視力、術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后最佳矯正視力比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均用±s表示，采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析視力變化，所有患者裸眼視力術(shù)后第一天均提高（Z=-3.520，P＜0.001），術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后6個月最佳矯正視力兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.994，P＜0.001）。術(shù)后6個月最佳矯正視力較術(shù)前升高（見表1）。

表1 術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力的比較

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 采用角膜內(nèi)皮顯微鏡（SP3000P，日本TOPCON公司）獲取角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（2195±109）個/mm2，術(shù)后6個月為（2081±146）個/mm2，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.2，P＜0.05）。術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為（5.19±1.39）%，在3.7%-7.5%之間。

2.3 IOL位置 術(shù)后隨訪期內(nèi)裂隙燈及前節(jié)OCT示各例術(shù)眼的IOL位置居中，未見明顯偏位或傾斜。

2.4 并發(fā)癥 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后無玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、眼球塌陷及爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血的發(fā)生。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)一過性眼壓升高，眼壓30mmHg，給予布林佐胺滴眼液治療，三天后眼壓控制滿意，停降眼壓藥后眼壓無反彈；其余患者眼壓均正常，為13-20mmHg。隨訪期間無眼內(nèi)炎、青光眼、人工晶體移位、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體襻外露、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

對于晶狀體懸韌帶異常引起的晶狀體脫位或白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中晶狀體囊膜破裂缺損不能有效支撐后房型IOL的患者，目前臨床應(yīng)用較多的方式是睫狀溝縫線懸吊固定IOL植入術(shù)，此方法術(shù)后遠(yuǎn)期IOL的穩(wěn)定性對縫線的依賴性強(qiáng)，盡管有不同的方法進(jìn)行懸吊縫線的固定和埋藏，仍不可避免發(fā)生懸吊縫線松脫、暴露、降解斷裂等并發(fā)癥，都會不同程度地影響術(shù)后IOL的位置，嚴(yán)重影響視力者，則需要再次手術(shù)進(jìn)行IOL固定[8]。Gabor和Pavlidis[9]首先報(bào)道了無縫線IOL襻鞏膜板層固定的方法，此方法避免了患者術(shù)后發(fā)生上述懸吊縫線相關(guān)的并發(fā)癥。

人工晶狀體的鞏膜內(nèi)固定分為有鞏膜瓣固定者和無鞏膜瓣固定者。沒有鞏膜瓣的手術(shù)更簡單，既不需要縫合，也不需要纖維蛋白膠。Yamane[7]等對人工晶體鞏膜內(nèi)固定術(shù)改良，提出雙針引導(dǎo)的法蘭式無縫線IOL鞏膜內(nèi)固定手術(shù)方式，此方法不做鞏膜瓣，不做球結(jié)膜切開和球壁鞏膜電凝止血，術(shù)中僅用30GB薄壁針頭穿刺球壁，對眼表組織和球壁鞏膜破壞和刺激較小。對100例實(shí)施此術(shù)的患者進(jìn)行觀察，術(shù)后視力快速提升，與本研究中患者術(shù)后裸眼及最佳矯正視力提升結(jié)果一致。本研究中人工晶體鞏膜內(nèi)固定術(shù)在術(shù)中操作少，對眼前節(jié)房水屏障影響破壞亦較小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，這些都有利于患者術(shù)后視力恢復(fù)和提高。

為了制作鞏膜隧道及牽引人工晶體袢，在早期的報(bào)告中使用了22號、24號或25號針。但這些針頭太大，不適合人工晶狀體的袢向外牽引及隧道的密閉。Yamane提出的30G薄壁針頭（外徑0.31mm，內(nèi)徑0.2mm）具有使得鞏膜隧道更窄更密閉的優(yōu)點(diǎn)，但是有些國家并沒有此針頭，我國臨床很少用到。相對而言，27G針頭容易獲得，可行性大。27G針頭的內(nèi)徑為0.19mm，足以插入常用3片式人工晶狀體的襻（0.14-0.17mm），外徑為0.41mm，對于鞏膜隧道的自封來說已經(jīng)足夠小了。對人工晶體襻末端燒灼應(yīng)該適當(dāng)，太小的膨大不能夠產(chǎn)生阻塞作用，太大的膨大容易導(dǎo)致襻不能回納到鞏膜隧道，從而導(dǎo)致人工晶體襻暴露在結(jié)膜下。通過使用27G針頭，能夠兼顧侵入性小與良好的可操作性。在本研究中，術(shù)中術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)鞏膜隧道滲漏問題。

有研究顯示[10]，采用不同的手術(shù)入路對角膜的損傷程度不同，術(shù)后角膜細(xì)胞恢復(fù)的速度也不同。孫巖秀[11]等研究顯示，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率為4%-18%。本研究顯示，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率3.7%-7.5%之間。與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的細(xì)胞丟失率相似[12]。

無縫線鞏膜層間固定IOL植入不僅避免了懸吊縫線相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，也減少了術(shù)中縫線技術(shù)的手術(shù)操作?？刹扇≈谱黛柲ぐ甑姆椒ɑ蛑苯咏?jīng)結(jié)膜進(jìn)行鞏膜隧道穿刺[13]，術(shù)后IOL的穩(wěn)定性主要靠其襻周圍的組織瘢痕形成而固定[14]。Yamane[7]等對100例采用雙針引導(dǎo)的無縫線人工晶體鞏膜內(nèi)固定手術(shù)方式的患者隨訪觀察3年，眼前節(jié)OCT觀察可見燒灼后人工晶體襻固定在鞏膜層間，人工晶體固定穩(wěn)定，晶體襻位置無變化，亦無晶體再次脫位情況發(fā)生。這點(diǎn)與本研究在隨訪期間觀察結(jié)果一致。

本研究中僅討論了該術(shù)式應(yīng)用于二期人工晶體植入術(shù)，臨床中同樣可應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中無充分囊膜支撐眼的一期人工晶體植入術(shù)[15-17]。

綜上所述，雙針引導(dǎo)的人工晶體無縫線鞏膜層間固定術(shù)可以有效改善患者術(shù)后視力，不需要特殊設(shè)備，未引起嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該術(shù)式是無晶狀體伴無充分囊膜支撐眼植入后房型IOL安全有效的治療方法，值得推廣，但本組病例觀察例數(shù)樣本量有限，尚無遠(yuǎn)期隨診結(jié)果，需要擴(kuò)大樣本量和長期隨診，以進(jìn)一步證實(shí)其臨床意義。