陽和湯加減聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

孫玉燕,王新芳

(山東省青州市婦幼保健院,山東 濰坊 262500)

椎間盤源性腰痛(discgenic low back pain,DLBP)是指椎間盤退變、終板損傷等刺激椎間盤內(nèi)痛覺感受器導(dǎo)致的疼痛,并排除神經(jīng)根性疼痛、椎體失穩(wěn)等病理因素[1]。DLBP是慢性腰痛的主要病因[2]。DLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,也無明確可遵循的治療方案。陽和湯原為治療陰疽而設(shè),現(xiàn)廣泛用于骨骼肌肉病痛的治療。根據(jù)中醫(yī)“內(nèi)外兼治”的原則,本研究采用陽和湯加減聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療DLBP,以期找到治療DLBP的優(yōu)化方案,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月青州市婦幼保健院收治的118例DLBP患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組59例。對照組男35例,女24例;年齡21～65歲,平均(41.24±3.87)歲;病程最短8個月,最長4年,平均(15.30±7.57)個月;體質(zhì)量指數(shù)(B M I):21.51～26.27k g/m2,平均(24.67±2.81)k g/m2;病變節(jié)段L3～L45例,L4～L530例,L5～S113例,L4～L5合并L5～S111例。觀察組男33例,女26例;年齡19～65歲,平均(40.95±3.93)歲;病程最短7個月,最長5年,平均(15.85±7.57)個月;B M I:21.40～25.88k g/m2,平均(24.52±2.76)k g/m2;病變節(jié)段L3～L43例,L4～L532例,L5～S114例,L4～L5合并L5～S110例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(q f y l s:2018-1-03)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):腰痛持續(xù)時間≥6個月;坐位時疼痛加重,臥位時緩解;MR I檢查T 2像顯示黑盤征、纖維環(huán)后緣高信號[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):癥見腰腿重著冷痛,轉(zhuǎn)側(cè)不利,勞累及陰雨天加劇,舌質(zhì)淡,苔白或膩,脈沉緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤65歲;無腰椎手術(shù)史,6個月內(nèi)未行腰椎侵入性檢查;未進(jìn)行相關(guān)治療,或停用藥物及其他康復(fù)治療時間≥4周者;患者知曉本研究內(nèi)容并自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;急性冠狀動脈綜合征、肝腎功能嚴(yán)重受損者;妊娠及哺乳期女性;認(rèn)知障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下。①平板支撐:患者取俯臥位,屈肘90°,雙肘間距與肩同寬,雙前臂、雙腳尖支撐,保持身體呈一條直線,維持15～30s。②側(cè)橋支撐:患者取側(cè)臥位,屈肘90°,左前臂、左腳外側(cè)支撐,收縮腹肌,保持身體呈一條直線,維持15～30s,右側(cè)肢體動作要領(lǐng)相同。③雙橋支撐:患者取仰臥位,屈膝90°,雙肩、雙肘和雙腳支撐,抬軀干,保持肩到膝呈一條直線,維持10～30s。④單橋支撐:完成雙橋支撐后,伸直一側(cè)下肢,維持15～30s,另一側(cè)肢體動作要領(lǐng)相同。以上每個動作訓(xùn)練8～10次,間隔休息15s,每日訓(xùn)練1次。療程為6周。

2.2 觀察組 在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以陽和湯加減治療。藥物組方:熟地黃、黃芪各30g,白芍15g,鹿角膠、烏梢蛇各9g,黃柏、麻黃、桂枝、芥子各6g,甘草片3g。每日1劑,加水1000m L,浸泡后煎煮取汁300m L,分早晚2次溫服。療程為6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評估,0刻度處表示無痛,10刻度處表示無法忍受的劇痛,患者根據(jù)自我感受標(biāo)出刻度并記錄分值,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈。②腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI評估,共45分,分值越高表示腰椎功能越差[5]。③生活質(zhì)量。采用中文版健康調(diào)查簡表(S F-36量表)評估,分8個維度,滿分100分,分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?制定[4]。治愈:腰痛消失(VAS評分為0分),腰部活動自如;好轉(zhuǎn):腰痛明顯減輕(VAS評分≤2分),腰椎功能基本恢復(fù);未愈:腰痛仍重(VAS評分＞2分),腰椎功能改善不明顯?？傆行剩?治愈＋好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛、腰椎功能及生活質(zhì)量比較 治療前,兩組患者VAS、ODI、SF-36評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、ODI、SF-36評分均較治療前改善,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩者椎間盤源性腰痛患者視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表、健康調(diào)查簡表評分比較(分,±s)

表1 兩者椎間盤源性腰痛患者視覺模擬評分法、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表、健康調(diào)查簡表評分比較(分,±s)

注:1.VAS,視覺模擬評分法;O D I,Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表;S F-36,健康調(diào)查簡表。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

觀察組 59 治療前 6.97±2.25 31.24±8.40 36.74±7.51治療后 1.54±0.52△▲ 10.60±4.09△▲72.29±10.18△▲組別 例數(shù) 時間 VAS評分 O D I評分 S F-36評分對照組 59 治療前 7.14±2.30 30.87±8.53 35.80±7.93治療后 3.28±1.14△ 15.78±6.11△ 63.56±9.79△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.92%(56/59),對照組總有效率為83.05%(49/59),兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組椎間盤源性腰痛患者臨床療效比較

4 討論

椎間盤由竇椎神經(jīng)和交感干交通支共同支配,竇椎神經(jīng)支配后方,交感神經(jīng)支配前方,兩者共同支配側(cè)方。外傷、退行性改變等致纖維環(huán)部分破裂,神經(jīng)和毛細(xì)血管從裂隙浸潤達(dá)纖維內(nèi)層甚至髓核,產(chǎn)生炎性反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上,輕微的刺激即可產(chǎn)生臨床癥狀。可見,力學(xué)、神經(jīng)、化學(xué)因素共同構(gòu)成了DLBP的病理基礎(chǔ)[1]。

“三亞系模型”理論認(rèn)為,腰椎的穩(wěn)定是在神經(jīng)亞系的控制下,由椎間盤、椎體和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成的被動亞系,以及核心肌群構(gòu)成的主動亞系共同完成,各亞系間功能存在一定的代償性[6]。DLBP患者椎間盤因退變而結(jié)構(gòu)紊亂,處于神經(jīng)高敏、炎癥狀態(tài),容易在外力的作用下產(chǎn)生癥狀[7]。因此,應(yīng)通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練增強(qiáng)主動亞系功能,以減輕對椎間盤的刺激。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練理念與傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練明顯不同,它更強(qiáng)調(diào)耐疲勞性、抗干擾性、協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。本研究采用臥位非穩(wěn)定性訓(xùn)練,臥位時腰椎軸向載荷為零,減少了對椎間盤的機(jī)械刺激;肢體與地面狹小的接觸面積使身體處于非穩(wěn)定性狀態(tài),必須在神經(jīng)控制亞系的調(diào)節(jié)下募集更多的核心肌運(yùn)動單元參與運(yùn)動,并不斷調(diào)節(jié)才能保持平衡,增加了本體感覺輸入,也提高了肌力和肌耐力[9]。再者,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練通過肌肉的舒縮改善病痛區(qū)的血液循環(huán),有利于炎性物質(zhì)的代謝。研究證實(shí),核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能緩解腰痛患者的疼痛,改善腰背部核心肌耐疲勞性和不平衡狀態(tài)[8-9]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后,DLBP患者VAS、O D I、S F-36評分均較治療前明顯改善。

DLBP屬于中醫(yī)“腰痛”范疇?！把?一身之要也,屈伸俯仰,無不由之?！碧厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)決定了腰為易損部位;從病理而言,?雜病源流犀燭?曰:“腰痛,精氣虛而邪客痛也?！笨梢?該病是在腎虛基礎(chǔ)上,由外傷、勞損、感受風(fēng)寒濕邪所致。腎虛為本,邪實(shí)為標(biāo),治宜溫補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)勝濕、化痰通絡(luò),擬用陽和湯加減治療。方中熟地黃滋腎陰,補(bǔ)精血;鹿角膠為血肉有情之品,益腎生精,養(yǎng)血助陽;黃柏瀉相火,固腎陰;麻黃開腠達(dá)表,通陽化滯,與熟地黃相伍,補(bǔ)而不滯;黃芪、桂枝益氣通絡(luò);芥子逐痰通絡(luò),利氣散結(jié);白芍、甘草緩急止痛,酸甘化陰以防麻、桂之溫燥;烏梢蛇入絡(luò)搜剔頑痰久邪。諸藥相伍,溫肝腎而不留邪,祛痰濕而不傷正。研究證實(shí),陽和湯可降低血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β的含量;降低血清中一氧化氮的水平,提高超氧化物歧化酶的水平,抑制炎性反應(yīng)[10-11]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組總有效率明顯高于對照組;兩組患者VAS、O D I、S F-36評分均較治療前改善,觀察組改善程度優(yōu)于對照組,提示陽和湯加減聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療DLBP可顯著緩解患者疼痛,恢復(fù)腰椎功能,改善生活質(zhì)量,提高臨床療效。本研究療程為6周,連續(xù)服用中藥使患者的依從性逐漸降低,下一步應(yīng)在保證療效的前提下,改進(jìn)劑型,縮短療程,為臨床提供成本-效益比高的治療方案。