基于社團(tuán)分析開展《臨證指南醫(yī)案》溫病診療規(guī)律研究*

胡金亮 吳瑞紅

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

人工智能已成為我國的國家戰(zhàn)略，是未來科技發(fā)展的戰(zhàn)略制高點。2013年我國所有掛牌國家中醫(yī)藥臨床研究基地的醫(yī)院均使用共享系統(tǒng)，這是AI走入中醫(yī)、服務(wù)中醫(yī)，開展中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)的智能挖掘，尤其用于名老中醫(yī)的臨床數(shù)據(jù)挖掘，突出老中醫(yī)的診療特點，指導(dǎo)臨床，結(jié)合師帶徒更有效、更大范圍的培養(yǎng)中醫(yī)人才。通過多年的探索和研究發(fā)現(xiàn)，無論是名老中醫(yī)臨床研究或是大量臨床數(shù)據(jù)研究，標(biāo)準(zhǔn)化缺失及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足是中醫(yī)智能化發(fā)展過程中所面臨的巨大挑戰(zhàn)。經(jīng)典文獻(xiàn)經(jīng)方結(jié)合現(xiàn)代臨床診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可作為中醫(yī)AI突破的研究數(shù)據(jù)，宋代之前經(jīng)方指的是經(jīng)驗之方，宋代以后把《傷寒論》、《金匱要略》中的方作為經(jīng)方，現(xiàn)代經(jīng)方也包括溫病經(jīng)方，尤其多次大范圍傳染病爆發(fā)如乙腦、SARS和新冠肺炎等，溫病經(jīng)方的應(yīng)用療效顯著，加之經(jīng)方理論在辨證體系上具有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等系統(tǒng)性特點，有著數(shù)千年臨床驗證及大量的臨床數(shù)據(jù)；在臨證立法上具有治則治法嚴(yán)謹(jǐn)性；在處方用藥上具有合方加減的規(guī)范性，尤其SARS和新冠肺炎的出現(xiàn)，溫病學(xué)經(jīng)方研究勢在必行[1]

葉天士是清代溫病學(xué)的奠基人，他認(rèn)為傷寒和溫病是中醫(yī)外感病的兩大體系，傷寒以風(fēng)寒為病因，溫病以溫?zé)釣椴∫?，他提出溫?zé)嶂皬目诒嵌耄谀ぴf，創(chuàng)立了“衛(wèi)氣營血辨證”；溫病有伏邪說；疫病宜重解毒；濕邪宜三焦分消，這些都是他在溫病理論的重要貢獻(xiàn)。葉天士一生診務(wù)繁忙，留下了大量的醫(yī)案，有非常重要的價值，在中醫(yī)理論上有著重大貢獻(xiàn)，其中《臨證指南醫(yī)案》是溫病名家葉天士的主要臨床經(jīng)方著作之一，它是收集葉氏醫(yī)案比較完整的一本醫(yī)案，成為中醫(yī)臨床指南性著作。后世醫(yī)家結(jié)合臨床診療，認(rèn)識到《臨證指南醫(yī)案》對臨證外感內(nèi)傷雜病均有較強(qiáng)指導(dǎo)意義，對其進(jìn)行了多角度深層次的研究和挖掘，挖掘出葉天士治療溫病經(jīng)方的應(yīng)用特點，指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好的應(yīng)用經(jīng)方[2-3]。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)資料來源 文獻(xiàn)資料來源于葉天士《臨證指南醫(yī)案》，收集2675個醫(yī)案，溫病醫(yī)案339個[4]。

1.2醫(yī)案選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取的醫(yī)案符合《溫病學(xué)》中溫病診斷標(biāo)準(zhǔn);②屬于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的醫(yī)案，且有完整的癥狀及中藥;③多次就診醫(yī)案選取首診醫(yī)案。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬葉天士《臨證指南醫(yī)案》著作但無完整的癥狀及中藥醫(yī)案;②由七情內(nèi)傷引起的內(nèi)傷發(fā)熱醫(yī)案;③多次就診醫(yī)案中復(fù)診醫(yī)案。

1.3葉天士溫病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫構(gòu)建 將收集整理的葉天士的《臨證指南醫(yī)案》完整的醫(yī)案2563例，按照出處、病名、方劑、癥狀、中藥等形式構(gòu)建葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫病醫(yī)案EXCEL數(shù)據(jù)庫339例。

1.4數(shù)據(jù)預(yù)處理 根據(jù)《中國藥典》2010版和《中藥學(xué)》新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第七版為底本及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，將不同叫法和名字的同一種藥物進(jìn)行統(tǒng)一名稱整理。相似癥狀選取一個為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一名稱。

1.5數(shù)據(jù)挖掘方法 本文數(shù)據(jù)挖掘方法采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)分析方法，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是由所包含的事物及事物之間的聯(lián)系構(gòu)成，具有小世界效應(yīng)、弱連接優(yōu)勢和無標(biāo)度等特性[5]網(wǎng)絡(luò)模型，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的社團(tuán)結(jié)構(gòu)特征是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的一個重要的統(tǒng)計特性[6]。社團(tuán)是在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中具有相同功能或者緊密聯(lián)系的節(jié)點和邊的集合[7-8]，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中社團(tuán)結(jié)構(gòu)的存在具有普遍性[9-10]。利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)聚類方法對復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析理解其功能，發(fā)現(xiàn)其隱含模式、預(yù)測其行為，利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)這些特點開展葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫病醫(yī)案診療規(guī)律的研究，為更好的服務(wù)臨床，本研究通過對《臨證指南醫(yī)案》廣義溫病醫(yī)案復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)分析研究，探討清代溫病醫(yī)家葉天士臨床治療熱性病的診療思路及用藥規(guī)律，用來指導(dǎo)臨床實際應(yīng)用，本文采用共享系統(tǒng)軟件作為數(shù)據(jù)挖掘平臺，參數(shù)設(shè)置：采用iOS開源UI界面布局，節(jié)點設(shè)置采用節(jié)點度，通過節(jié)點度濾過數(shù)設(shè)定，尋找合適的節(jié)點度，邊設(shè)置采用邊型“l(fā)ine”，邊樣“basic”。節(jié)點選取根據(jù)最小節(jié)點度設(shè)定不同， 節(jié)點度的篩選數(shù)經(jīng)過反復(fù)試驗，選取適中數(shù)，以防要么數(shù)據(jù)量過大，要么數(shù)據(jù)量過少，以至于信息量過大或不足，都不能很好的反映出模型的要素間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

2 結(jié)果分析

2.1《臨證指南醫(yī)案》廣義溫病的分布特點 通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)溫、溫邪、濕溫、伏溫、暑溫、冬溫、春溫、風(fēng)溫發(fā)疹、濕溫邪入心包、溫邪時厲、溫邪發(fā)疹等證癥藥完備的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)溫病發(fā)病多以風(fēng)溫、溫?zé)岚l(fā)病最多，各占30%以上，其次是冬溫6%、春溫3%、溫虐5%、濕溫4%等。他對風(fēng)溫、溫邪、濕溫、伏溫、暑溫、冬溫、春溫辨治要訣分別是，風(fēng)溫，“風(fēng)溫肺病，治在上焦”；春溫，“春溫……入春發(fā)于少陽”；暑溫，“夏暑發(fā)自陽明”；濕溫，“濕邪重濁，汗之不卻，是苦味辛通為要耳”；秋燥，“上燥治氣，中燥增液，下燥治血”，“上燥治肺，下燥治肝”；麻疹、水痘，“痘宜溫，疹宜涼”。其中對濕溫的研究對現(xiàn)代傳染病學(xué)的臨床救治有更大意義[2]，見圖1。

圖1 廣義溫病風(fēng)溫、溫?zé)?、濕熱等分布圖

2.2葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫病醫(yī)案用藥特點

2.2.1葉天士治療濕熱用藥特點 葉天士在《溫?zé)嵴摗分忻鞔_提出溫病有“挾風(fēng)”、“挾濕”兩大類，為后世把溫病分為濕熱與溫?zé)醿深惒煌再|(zhì)的病種開了先河。通過用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對《臨證指南醫(yī)案》經(jīng)方社團(tuán)分析，癥狀社團(tuán)：社團(tuán)6熱下注淋濁，社團(tuán)8下注小腸；社團(tuán)11濕熱下注淋濁蟲從溺竅而出；糞溏完谷不可溫補(bǔ)，社團(tuán)11濕熱下注淋濁，體現(xiàn)葉天士治療溫病重視濕熱治療，“濕不去，熱不除”，治法上不求發(fā)汗速祛濕，因為往往是汗出而濕不除，提出苦辛通降法(分解濕熱、通降陽明)、宣清導(dǎo)濁法，治療用藥：社團(tuán)2生地黃、片姜黃、川羌活、防風(fēng)、加桑枝、人參、茅術(shù)、川連、黃芩、白芍、廣皮、茯苓、澤瀉、楂肉；社團(tuán)4飛滑石、南花粉、象貝、苡仁、綠豆皮、通草；社團(tuán)5飛滑石、杏仁、郁金、淡黃芩、白寇仁、防己；社團(tuán)6黃柏、茯苓、豬苓、槐米、澤瀉、萆薢等；社團(tuán)11萆薢、淡竹葉、瞿麥、赤苓、細(xì)木通。體現(xiàn)葉天士治療溫病既重視利小便治療濕熱，也重視溫病易傷陰，在清熱利濕藥中稍加養(yǎng)陰藥，濕熱去而陰不傷。葉天士治時病知常達(dá)變，靈活變通，《素問·至真要大論》說：“濕淫于內(nèi)，治宜苦熱，佐以酸淡，以苦燥之”?！端貑枴げ貧夥〞r論》“脾苦濕，急食苦以燥之”這都說明了濕病的治則不外苦燥和淡泄；李東垣說“治濕不利小便非其治也”。葉天士經(jīng)過不斷實踐，對上述治則有所發(fā)揮，提出了濕熱易傷陰傷陽，在《溫?zé)嵴摗分性敿?xì)論述了“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄。何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也。提出治療濕熱兼顧陽氣，這也是葉天士創(chuàng)新之一，對于救陰、通陽，他提出“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血而在津與汗，通陽不在溫而在利小便”[11-12]。見圖2。

圖2 癥狀社團(tuán)分布

2.2.2葉天士溫病辨證思路特點 ①衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證相互為用 葉天士提出衛(wèi)氣營血辯證和三焦辨證相互為用，雖然沒有明確提出三焦辨證的概念，但是在辨證中非常重視三焦理論，在《臨證指南》提出:“凡傷寒必究六經(jīng)，伏氣須辨三焦?！卑Y狀團(tuán)1咳嗽、納谷不旺，社團(tuán)2身痛、舌白、口渴、自利，社團(tuán)4腑滯及腸中，社團(tuán)5生痰漸有痿躄，社團(tuán)7飲酒發(fā)黃，脈虛澀，腹鳴不和；病后形體瘦減；起居行動皆不久耐，提示葉天士有上、中、下三焦辨證意思，這些論述對于后來吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證有直接影響，治療上藥物社團(tuán)1生于術(shù)，生于術(shù)即生白術(shù)。清代名醫(yī)張錫純善用生于術(shù)治脾虛作脹、脾濕作渴、脾弱四肢運動無力甚或作疼，與涼潤藥同用善補(bǔ)肺，與升散藥同用善調(diào)肝，與鎮(zhèn)靜藥同用善養(yǎng)心，與滋陰藥同用善補(bǔ)腎，可見生于術(shù)是后天資生之要藥，葉天士也活用生于術(shù)治療三焦病。社團(tuán)7苓姜術(shù)桂湯、社團(tuán)8小溫中丸都是溫補(bǔ)脾陽不足；社團(tuán)9人參、鹿茸、炒黑當(dāng)歸、生杜仲、生沙苑、茯苓，溫補(bǔ)腎陽不足；體現(xiàn)葉天士重視三焦辨證治療，重視脾胃后天之本，尤其中焦的治療，提出了甘寒養(yǎng)胃津、咸寒滋腎陰之法。他說：“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品；其雖絳而不顯，干枯待萎者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之?！蓖瑫r葉天士重視體質(zhì)辨證，并根據(jù)患者的體質(zhì)、生活習(xí)慣、地域等進(jìn)行綜合辨證[13-15]。見圖3。

圖3 中藥社團(tuán)分布

②辨證治療重視后天之本 他既本《內(nèi)經(jīng)》之旨，又博采眾家之長。師法仲景，推崇東垣，認(rèn)為：“夫脾胃為病，最詳東垣”“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾”。并且結(jié)合自己長期的臨床實踐，師古而有創(chuàng)新，繼承而有發(fā)展，鑒于東垣脾胃學(xué)說不夠完善，詳于治脾而略于治胃，詳于升脾而略于降胃，詳于溫補(bǔ)而略于清滋，而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法，形成其獨特的脾胃學(xué)說。提出了“胃為陽土，宜涼宜潤”“陽明陽土，得陰則安”等著名的學(xué)術(shù)觀點。葉天士對胃脘痛的治療注重溫通胃陽，以通為補(bǔ)，以降為順，用藥多為辛溫之品；社團(tuán)3戊已丸(戊已丸清熱劑泄肝和胃，降逆止嘔，肝火犯胃，肝胃不和)加當(dāng)歸；柴胡；煨姜；南棗；治胃不忘疏肝是葉天士治療胃痛又一特點[16]。

③治法上重視“透”“散”的特點 《臨證指南醫(yī)案》中對溫病衛(wèi)氣營血不同階段治療用藥上具有“透”“散”的特點。即衛(wèi)分宜疏散、氣分宜透散、營分宜透轉(zhuǎn)、血分宜行散的治法特點，繼承張仲景《傷寒論》又不拘于仲景法則，葉氏不僅善用古方，更善于創(chuàng)制新方。據(jù)統(tǒng)計，清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》一書共用方劑198首，引用或取法于《臨證指南醫(yī)案》者達(dá)102首之多，其中與《臨證指南醫(yī)案》所述的主要癥狀，方藥使用完全相同者占70%以上，足見其影響之大[3]。經(jīng)驗溫病，治分經(jīng)絡(luò)：葉天士對溫病熱的研究貢獻(xiàn)極大，是溫病學(xué)派的奠基者和集成者。他提出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角，元參，羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地，丹皮，阿膠等物是也。”揭示了外感溫?zé)岵髯兊囊话阋?guī)律，創(chuàng)建了以衛(wèi)氣營血為層次的辯證綱領(lǐng)?！杜R證指南醫(yī)案》中有關(guān)溫?zé)幔@厥，暑，燥，濕溫，寒溫等醫(yī)案，充分展示了葉氏在熱溫病辯治方面的理論和經(jīng)驗。有研究證實，現(xiàn)代中醫(yī)常用的治療溫?zé)岵〉姆絼?，如五個加減正氣散，兩個宣痹湯，兩個青蒿鱉甲散湯，三香湯，銀翹馬勃散，黃芩滑石湯，杏仁薏苡湯，宣清導(dǎo)濁湯，斷下滲濕湯等等，都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所創(chuàng)制的?！俺醪饨Y(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，這是葉氏又一著名論點[13]。

3 討論

基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)葉天士《臨證指南醫(yī)案》社團(tuán)分析，發(fā)現(xiàn)葉天士在治療溫病時診療特點，博采眾家之長而不拘泥，勇于創(chuàng)新，創(chuàng)立了溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證體系，首先提出了溫病有“挾風(fēng)”“挾濕”兩大類，為后世把溫病分為濕熱與溫?zé)醿深惒煌再|(zhì)的病種開了先河，提出溫邪易傷陰傷陽，治療濕熱方面提出了治療濕熱養(yǎng)陰護(hù)陽，“治肺病以輕開上，治脾必佐溫通”，強(qiáng)調(diào)“透”“泄”，以使邪有出路，注重三焦辨證，尤其脾胃的調(diào)理，但臨床實際治療過程中我們要因時、因地、因人辨證施治，現(xiàn)實中如果表現(xiàn)風(fēng)寒實證的依然可以用麻黃湯，風(fēng)寒虛證用桂枝湯，但多年流感臨床治療流調(diào)分析大多以銀翹散多用，麻黃湯很少用，同時今年的新冠肺炎的中醫(yī)臨床治療突出初期寒濕郁肺證，當(dāng)然不管是寒濕還是濕熱，不管是流感或是新冠肺炎，中醫(yī)治療都突出“透”“泄”的治療思路符合溫病的總體治理原則，否則過早應(yīng)用寒涼藥會導(dǎo)致寒涼郁閉溫邪。