結(jié)核病合并高鈣血癥1例

曹汴川 肖 科 趙東霞 鐘 利 黃永茂 黃富禮

1 病例資料

患者，男性，69歲，因“活動(dòng)后呼吸困難1年，腹脹6月，頭暈干嘔1月”于2020年11月1日入住我院。入院后追溯病史，1年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓性心臟病”，未予治療。6月前，患者出現(xiàn)腹脹，雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腹水待診”，予以利尿等對癥治療后，腹脹可緩解，但反復(fù)出現(xiàn)。1月前，患者出現(xiàn)頭暈干嘔，不伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院完善胸腹部CT提示血行播散型肺結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎可能，完善痰利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸檢測(GeneXpert MTB/RIF)未見異常，臨床診斷為“血行播散型肺結(jié)核”“結(jié)核性腹膜炎”，患者未予以治療隨即轉(zhuǎn)入我院?；颊咦曰疾∫詠?，精神、食欲欠佳，睡眠正常，大便次數(shù)少，小便正常，體質(zhì)量下降約10 kg。入院查體：體溫36.5℃，脈搏42次/分，呼吸22次/分，血壓150/73 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清，精神尚可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音減低，未聞及干、濕性啰音，心臟、腹部等查體未見異常?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查。外周血白細(xì)胞數(shù)4.23×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)3.04 × 109/L，超敏C反應(yīng)蛋白36.42 mg/L，血沉95 mm/h，降鈣素原0.980 ng/mL，肌酐147.9 μmol/L，血清鈣3.61 mmol/L，甲狀旁腺素2.58 pg/mL，肝功能和凝血檢驗(yàn)未見明顯異常。完善動(dòng)態(tài)心電圖提示：心房顫動(dòng)，緩慢心室率，頻發(fā)多源室性早搏(成對)，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(部分為高Ⅱ度)，交界性逸搏心律，T波、U波改變。完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查提示：雙肺彌漫散在粟粒樣小結(jié)節(jié)，糖代謝稍增高，考慮肺結(jié)核；腹膜、網(wǎng)膜及系膜彌漫性增厚，糖代謝增高，考慮結(jié)核性腹膜炎可能(見圖1)。

注：A示雙肺彌漫散在粟粒樣小結(jié)節(jié)；B示腹膜、網(wǎng)膜及系膜彌漫性增厚。

結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，臨床診斷為血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎。故予以利福噴丁0.45 g，1周2次口服，聯(lián)合異煙肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g和莫西沙星0.4 g，1天1次口服抗結(jié)核治療。由于患者存在高鈣血癥，故予以鮭降鈣素50 IU，1天1次皮下注射降血鈣治療?；颊咴谥委熯^程中，血鈣和血肌酐恢復(fù)正常。遂停用鮭降鈣素，并繼續(xù)予以抗結(jié)核治療?；颊哂谖铱崎T診定期隨訪6月，其血鈣和血肌酐仍保持在正常水平?；颊哐}和血肌酐變化情況見表1。

表1 血鈣和血肌酐變化情況

2 討論

高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高[1]。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)不具有特異性[2-3]，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，也可表現(xiàn)為多尿、多飲等癥狀。有研究[2, 4]發(fā)現(xiàn)，高鈣血癥的發(fā)生主要與惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、過量鈣和/或維生素D攝入、異位產(chǎn)生1,25-二羥維生素D3以及其降解受損有關(guān)。而結(jié)核病是引起高鈣血癥的一個(gè)較為罕見的病因[5-6]。

目前，關(guān)于結(jié)核病引起高鈣血癥的確切機(jī)制仍未完全闡明，其可能的機(jī)制是25-(OH)D-1α-羥化酶在肺泡巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞異位表達(dá)并形成過量的1,25-二羥維生素D3。另有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中，激活的T淋巴細(xì)胞能夠分泌γ-干擾素，活化巨噬細(xì)胞分泌25-(OH)D-1α-羥化酶，促進(jìn)骨化二醇轉(zhuǎn)化成骨化三醇，當(dāng)骨化三醇合成大量增多時(shí)，可釋放至外周循環(huán)，導(dǎo)致消化道對鈣的吸收明顯增加引起吸收性高鈣血癥。

結(jié)核病合并高鈣血癥可以通過多種途徑引起腎功能損害：①血液中增多的鈣離子可引起腎臟血管收縮而降低腎小球?yàn)V過率[7]；②血鈣增加可引起尿鈣排泄增加，長時(shí)間高鈣血癥不能得到有效糾正則容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起梗阻；③部分高鈣血癥患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，在沒有及時(shí)補(bǔ)充液體的情況下容易導(dǎo)致腎臟血流灌注不足進(jìn)而引起腎功能損害[2]。本例患者在抗結(jié)核治療前存在高鈣血癥、腎功能損害，在治療過程中，選用對腎功能影響較小的抗結(jié)核藥物(如異煙肼、利福噴丁和莫西沙星)以及降血鈣治療后，患者血鈣和腎功能恢復(fù)正常。在隨后的隨訪中，停用降血鈣治療并繼續(xù)予以抗結(jié)核治療，患者血鈣及腎功能仍保持在正常水平。

綜上，結(jié)核病合并高鈣血癥病例在臨床上較為罕見，有效的抗結(jié)核及降血鈣治療是針對結(jié)核病合并高鈣血癥的主要干預(yù)措施。臨床須重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療。