克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定治療尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折

林宏衡，蔡樺，梁祖建

克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定治療尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折

林宏衡，蔡樺，梁祖建

目的評(píng)估克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定治療尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年12月至2014年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院收治的34例MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折患者的臨床資料，患者均采取克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定進(jìn)行治療。末次隨訪按Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果手術(shù)時(shí)間30～62 min（平均44 min），住院時(shí)間7～12 d（平均9.3 d）。手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后無感染、血腫形成、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥出現(xiàn)。平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月（6～15個(gè)月），平均骨折愈合時(shí)間4.2個(gè)月（3～6個(gè)月）。末次隨訪Mayo評(píng)估結(jié)果：優(yōu)28例、良3例、中3例，優(yōu)良率為91% （31/34）。結(jié)論采用克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定治療尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折近期療效滿意。

尺骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨固定鋼絲；張力帶；骨板

尺骨鷹嘴骨折是常見的肘關(guān)節(jié)周圍骨折，臨床上常采用張力帶或鎖定鋼板來固定骨折端，兩種固定方式各有優(yōu)劣［1-3］。2013年12月至2014年12月，我科聯(lián)合采用張力帶加壓復(fù)位技術(shù)及鎖定鋼板固定治療34例尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折，近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①尺骨鷹嘴MayoⅡA型骨折；②年齡18～65歲；③骨折線涉及關(guān)節(jié)面；④閉合骨折；⑤行克氏針張力帶復(fù)位技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尺骨鷹嘴骨骺未閉合；②隨訪時(shí)間＜3個(gè)月。本組34例患者，男21例，女13例；年齡20～62歲，平均年齡47歲。側(cè)別：左側(cè)20例、右側(cè)14例；致傷原因：摔傷21例、高處墜落傷9例、車禍傷4例。20例患者行急診手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間4～10 h（平均7.1 h）；14例患者擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d（平均5.2 d）。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，麻醉滿意后，繞尺骨鷹嘴作后正中切口，顯露尺骨鷹嘴斷端，清除骨折斷端血腫，于直視下對(duì)位尺骨鷹嘴外側(cè)皮質(zhì)。交叉克氏針臨時(shí)固定骨折端；于骨折線兩側(cè)分別鉆孔（每側(cè)3孔），用10號(hào)絲線穿過已鉆好的針孔將鷹嘴外側(cè)皮質(zhì)縫合，拔除克氏針，屈曲肘關(guān)節(jié)至120°，再次交叉穿入克氏針固定。透視確認(rèn)骨折位置滿意后，選取長(zhǎng)度合適的尺骨鷹嘴鎖定鋼板固定。沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后前三天行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，肘關(guān)節(jié)三角巾懸掛胸前位制動(dòng)；術(shù)后3～7 d行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后1周左右行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

手術(shù)時(shí)間30～62 min（平均44 min），住院時(shí)間7～12 d（平均9.3 d）。手術(shù)切口均一期愈合。平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月（6～15個(gè)月）。術(shù)后無感染、血腫形成、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥出現(xiàn)。平均骨折愈合時(shí)間4.2個(gè)月（3～6個(gè)月）。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mayo評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)28例、良3例、中3例，優(yōu)良率91%（31/34）。術(shù)后均無需再次手術(shù)拆除內(nèi)固定。

2.2 典型病例

女性患者，62歲，因摔傷致右肘疼痛活動(dòng)受限11 h入院。X線片檢查顯示右尺骨鷹嘴骨折（圖1，2）。入院后暫予維持石膏固定制動(dòng)消腫，完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后送手術(shù)室。右側(cè)臂叢神經(jīng)麻醉滿意后，于上臂上1/3安裝止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。驅(qū)血后止血帶充氣，于肘后正中作弧形切口繞過尺骨鷹嘴，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，顯露骨折端并沿尺骨嵴向遠(yuǎn)端剝離至合適鋼板長(zhǎng)度位置。術(shù)中見骨折近端受肱三頭肌牽拉分離移位。將骨折片連同肱三頭肌肌腱翻開，清除骨折斷端血腫、骨碎屑及軟骨表面破損撕裂的滑膜。對(duì)合骨折斷端外側(cè)皮質(zhì)，2.0 mm克氏針臨時(shí)交叉固定骨折端（圖3）。于骨折線兩端分別鉆孔后，用10號(hào)絲線穿過鉆孔打結(jié)，使外側(cè)皮質(zhì)緊密對(duì)合（圖4）。拆除克氏針屈肘至120°，使骨折線關(guān)節(jié)面一側(cè)骨折端緊密對(duì)合。再使用克氏針穿過骨折線交叉固定。選取六孔鋼板預(yù)彎后置于尺骨嵴上，普通螺釘臨時(shí)固定。透視確認(rèn)骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面平滑，位置良好，鋼板貼合良好（圖5）。逐枚擰入鎖定螺釘固定。逐層縫合切口，無菌敷料包扎。復(fù)查X線片示骨折解剖復(fù)位（圖6，7）。術(shù)后手術(shù)切口常規(guī)消毒。術(shù)后3 d開始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍達(dá)到5°～110°（圖8，9）。1周后開始主動(dòng)屈伸鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，提示骨折線明顯模糊（圖10），局部無明顯叩痛、壓痛，屈伸功能良好。

3 討論

尺骨鷹嘴骨折是一種常見的上肢骨折，約占全身骨折的1%，肘關(guān)節(jié)周圍骨折的10%［5-6］。目前尺骨鷹嘴骨折尚未有統(tǒng)一的分型，應(yīng)用較多的是Mayo分型［7］。對(duì)于無移位的MayoⅠ型尺骨鷹嘴骨折，可將患肢固定于肘關(guān)節(jié)伸直位置3周，3周后去除石膏練習(xí)活動(dòng)［8］；而對(duì)于MayoⅡ型、Ⅲ型骨折，由于骨折近端為肱三頭肌腱附著處，保守治療難以維持骨折端的穩(wěn)定，因此在無手術(shù)絕對(duì)禁忌證情況下應(yīng)手術(shù)治療。目前常見的固定方式有克氏針張力帶固定、尺骨鷹嘴鎖定鋼板固定、髓內(nèi)釘固定等。

圖1，2 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片圖3對(duì)合鷹嘴外側(cè)皮質(zhì)，交叉克氏針臨時(shí)固定圖4鉆孔后10號(hào)絲線縫合鷹嘴外側(cè)皮質(zhì)圖5術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼板位置是否貼合 圖6，7 術(shù)中放置內(nèi)固定后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 圖8，9 術(shù)后3 d患肢肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)圖10術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，骨折線模糊

克氏針張力帶固定被視為治療尺骨鷹嘴骨折的經(jīng)典療法［6，9］，可促進(jìn)骨折端之間產(chǎn)生壓應(yīng)力，加快骨折愈合速度，療效確切［10］；但克氏針易于松動(dòng)脫出，刺激皮膚易導(dǎo)致滑囊炎，且一般需要再次手術(shù)取出［11-12］；治療嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)鷹嘴短縮移位發(fā)生率也較高；克氏針一旦插入前尺側(cè)皮質(zhì)，還可能撞擊橈骨頸、旋后肌或二頭肌肌腱［13］。鷹嘴鎖定鋼板內(nèi)固定適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，尤其對(duì)于粉碎性骨折，可有效維持鷹嘴長(zhǎng)度，避免短縮移位［14］，但對(duì)于MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折，其與克氏針張力帶固定在療效對(duì)比上并無明顯差異［15-17］。盡管固定牢靠，但該術(shù)式顯露范圍較廣，骨折周圍剝離較多，無法做到關(guān)節(jié)面骨塊加壓固定，骨折愈合較慢；術(shù)中復(fù)位骨折塊后亦常常無法直視關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況，在伸肌群的牽拉作用下，對(duì)合外側(cè)皮質(zhì)后往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)面?zhèn)绕べ|(zhì)分離，增加了骨折周圍軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生影響。

針對(duì)以上問題，我們開展了將克氏針張力帶復(fù)位與鷹嘴鎖定鋼板固定相結(jié)合的聯(lián)合新術(shù)式，先利用張力帶原則使骨折斷端緊密加壓對(duì)位，再通過鎖定鋼板將骨折塊維持于加壓固定的位置。如此既克服了克氏針固定術(shù)后易松脫的缺陷，又避免了鎖定鋼板固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面?zhèn)绕べ|(zhì)易于分離的可能。盡管聯(lián)合術(shù)式看似步驟繁瑣，但可實(shí)現(xiàn)一次性復(fù)位，避免發(fā)生復(fù)位不良多次調(diào)整的情況。本組手術(shù)時(shí)間30～62 min（平均44 min），患者均獲得牢固固定，早期可行功能鍛煉，無需再次手術(shù)拆除內(nèi)固定，近期療效滿意。

術(shù)中需要注意的是：①骨折兩端鉆孔所用克氏針直徑至少應(yīng)為2.5 mm，以便針線穿過；②縫合絲線需選用10號(hào)絲線，以便在肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)提供足夠大的張力而不斷開；③該方法不適合用于高齡骨質(zhì)疏松患者，縫合固定過程中易導(dǎo)致患者骨皮質(zhì)劈裂。

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Combination of Kirschner-wire tension band reduction and locking plate fixation in treatment of Mayo ⅡA olecranon fractures

LIN Hongheng，CAI Hua，LIANG Zujian.4th Division，Department of Orthopaedics，Orthopaedics and Traumatology Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510240，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of Kirschner-wire tension band reduction combined with locking plate fixation for patients with MayoⅡA olecranon fractures.Methods Clinical data of 34 patients with MayoⅡA olecranon fractures treated in Orthopaedics and Traumatology Hospital affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine from December 2013 to December 2014 were analyzed retrospectively，in which all the patients underwent Kirschner-wire tension band reduction and locking plate fixation.At the latest follow-up，patients were evaluated according to Mayo elbow joint evaluation standard.Results The operative time was 44 min（30-62 min），mean length of hospital stay was 9.3 d（7-12 d）.All surgical incisions were healed at stage one.There were no postoperative complications such as infection，haematoma，fixator loosening or breakage.All patients were followed up with an average of 12.3 months（6-15 months）.The healing time offracture was 3 to 6 months with the average of 4.2 months.By Mayo evaluation，results at the last follow-up showed:excellent in 28 cases，good in 3 cases，fair in 3 cases，with the excellent and good rate of 91%（31/34）. Conclusion For MayoⅡA olecranon fractures，combination of Kirschner-wire tension band reduction and locking plate fixation could achieve short-term satisfactory effects.

Ulna fractures；Fracture fixation，internal；Bone wires；Tension band；Bone plates

R6817.32，R683.416

A

1674-666X（2015）05-281-04

2015-08-07；

2015-09-13）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.05.004

廣東省自然科學(xué)基金（2014A030310242）

510240廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨科四區(qū)

E-mail：peter.lin2013@foxmail.com