早期精細化護理干預對頭胎妊娠糖尿病產婦二胎妊娠期血糖和妊娠結局的影響

張 晶，袁 苑，王 潔

(1. 南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院/南京市婦幼保健院,江蘇 南京 210004；2. 南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 南京 211166)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期間特有的內分泌性疾病，嚴重影響胎兒健康和妊娠結局。隨著我國生育政策的開放，越來越多的頭胎GDM產婦備產二胎、三胎，但既往頭胎GDM病史是妊娠孕婦再次罹患GDM的高危因素[1]。因此，如何制定科學的護理模式，以提高二胎孕產婦和胎兒的健康、預防相關并發(fā)癥則成為臨床醫(yī)護重點研究課題之一。為降低GDM病史二胎孕婦再發(fā)GDM、保護胎兒正常發(fā)育、改善妊娠結局，臨床倡導對其早預防、早診治、早干預。早期精細化管理是近年新興的護理管理模式，通過早期、針對性的護理管理干預，有助于減少疾病并發(fā)癥，促進患者康復[2]。為此，本研究對近年收治的頭胎GDM病史的二胎孕婦實施早期精細化管理模式，旨在探討早期精細化護理管理模式對孕婦血糖和妊娠結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①有停經、早孕反應體征，且血人絨毛膜促性腺激素檢測呈陽性，于妊娠5周時可見到妊娠環(huán)，并確診為早期妊娠、活胎、單胎；②均為二胎孕婦，且有既往頭胎GDM病史；③年齡28～43歲；④孕周1～12周；⑤體重48～75 kg；⑥認知交流溝通正常；⑦孕婦均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②伴其他內分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；③妊娠期間服用影響糖代謝的藥物者；④合并其他婦科疾病、妊娠前已合并糖尿病者；⑤頭盆不稱、前置胎盤、先兆流產、胎兒宮內發(fā)育異常者；⑥伴有妊娠期高血壓綜合征等其他妊娠期并發(fā)癥者；⑦有新生兒圍生期缺氧窒息、新生兒先天性發(fā)育畸形等其他新生兒病史者；⑧合并認知、運動、情感與交流障礙者；⑨護理干預依從性差、有精神疾病史者；⑩已經存在GDM及相關并發(fā)癥者。

1.3一般資料 本研究經南京市婦幼保健院倫理委員會審查通過(NFKSL-035)。入選2019年7月—2020年6月在南京市婦幼保健院接受產檢的72例有頭胎GDM病史的二胎孕婦。按隨機數(shù)表法將孕婦分為2組：實驗組36例，年齡28～41(33.0±2.9)歲，孕1～11(6.12±0.48)周；對照組36例，年齡29～43(33.2±2.2)歲，孕2～12(7.03±0.51)周。2組孕婦年齡、妊娠孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 在每次產檢時予以常規(guī)護理干預與隨訪，包括一次性口頭GDM健康教育、運動及營養(yǎng)指導，建立數(shù)據信息庫，發(fā)放GDM教育手冊，叮囑孕婦定期常規(guī)產檢及血糖檢測。

1.4.2實驗組 在確診孕婦妊娠時，在常規(guī)產檢護理干預與隨訪基礎上開展早期精細化護理干預，具體操作如下。

1.4.2.1早期健康宣教 每間隔2周定向組織孕婦參與專題講座，以直播互動的模式開展講座，每次1 h，同時通過微信群、電話隨訪等形式，講解頭胎GDM病史對二胎妊娠孕婦血糖的影響，并講解疾病特征及運動干預、飲食干預、血糖監(jiān)測的必要性，使孕婦明確GDM屬于可控的，認識到控制血糖對分娩結局及新生兒并發(fā)癥的影響，增強孕婦干預管理的依從性。

1.4.2.2精細化飲食干預 ①根據孕婦不同孕周及血糖、體質指數(shù)(BMI)變化，制定每周飲食營養(yǎng)計劃，首先需滿足母嬰營養(yǎng)需求，若孕前BMI<18.5 kg/m2，孕早期每日食物供給量需控制在35 kcal/kg之上(1 cal=4.2 J)；孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕早期每日給予30～35 kcal/kg；孕前BMI 24.0～27.9 kg/m2，孕早期每日給予25～30 kcal/kg；孕前BMI≥28.0 kg/m2，孕早期每日控制在25 kcal/kg；在妊娠中晚期階段增加熱量，每日可增加200～300 kcal。②每日將碳水化合物、蛋白質、脂肪攝入比控制在50%,20%,20%，根據不同妊娠階段，指導患者攝入含鈣、含鐵高的飲食，增加微量元素的攝入量。③增加孕婦每日餐次，每日以“三大餐、三小餐”為原則，分6次進餐，并合理分配各餐次的一日總熱量分布比例，7：00占15%、9：00占5%、12：00占30%、15：00占5%、18：00占30%、20：00占15%。④避免高糖、高鹽、高脂類飲食，改變不健康的飲食習慣，確保孕婦飲食的科學性。

1.4.2.3精細化運動干預 ①根據不同孕期進行個體化運動指導，孕早期的3個月以休息為主，多靜養(yǎng)；孕中期建議餐后45～60 min運動，時間控制在30～45 min，每周2次，以輕緩的有氧運動為主，如散步、游泳、孕婦體操、孕婦瑜伽等；孕晚期運動以適應分娩為主，包括腿部運動、腰部運動、提肛、活動盆骨、順產體操等，并進行分娩時呼吸方式訓練。②運動后監(jiān)測脈率，使之控制在120次/min以內，每次運動以自我感覺舒適為宜。③運動期間需有家屬陪同，不但可使孕婦感受到家人的關愛，也可在出現(xiàn)運動不良影響時可積極協(xié)助處理。④指導孕婦不可空腹狀態(tài)下運動，以預防低血糖發(fā)生；運動時警惕宮縮出現(xiàn)，若有早產、流產跡象，需嚴格臥床休息。

1.4.2.4血糖監(jiān)測 ①指導孕婦每日定時自行檢測血糖，監(jiān)測清晨空腹、中餐及晚餐前30 min、早中晚餐后2 h及夜間睡前血糖，若血糖波動較大，立即到院進行診治。②叮囑孕婦定期到院接受血糖檢測，對血糖控制不佳者，調整飲食方案及運動方案，若多次調整后血糖仍持續(xù)偏高，則由產科醫(yī)師、內科醫(yī)師視情況注射胰島素治療。

1.5觀察指標

1.5.1血糖指標 記錄比較2組干預前及妊娠28周時空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.5.2妊娠期平均每周增重和BMI增長量 比較2組整個妊娠期平均每周增重及BMI增長情況。孕期體重增加正常幅度為0.3～0.5 kg/周。

1.5.3孕婦妊娠結局 比較2組孕婦圍生期并發(fā)癥(包括胎膜早破、產后出血、羊水過多、感染)發(fā)生率及剖宮產率。

1.5.4新生兒并發(fā)癥 比較2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒、新生兒黃疸。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例(%)表示，比較用2檢驗；計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組血糖指標比較 干預前2組FPG、2hPG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且為正常水平。實驗組干預前及妊娠28周的FPG、2hPG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；對照組妊娠28周的FPG、2hPG水平均高于干預前及同期實驗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組頭胎妊娠糖尿病產婦二胎妊娠期護理前后血糖指標比較

2.22組體重及BMI比較 實驗組妊娠期平均增重及BMI增長量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組頭胎妊娠糖尿病產婦二胎妊娠期每周平均增重及體質指數(shù)增長情況比較

2.32組孕婦妊娠結局比較 實驗組圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率(11.11%)和剖宮產率(38.89%)均低于對照組(36.11%和66.67%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組頭胎妊娠糖尿病產婦二胎孕婦圍生期并發(fā)癥及剖宮產情況比較 例(%)

2.42組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組頭胎妊娠糖尿病產婦二胎新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

GDM是糖尿病的一種特殊類型，臨床調查顯示，有2%～3%的孕婦在妊娠期間發(fā)生GDM，尤其是有既往頭胎GDM病史的二胎孕婦，再次罹患GDM的風險較高[3]。據相關流行病學調查顯示，頭胎患有GDM的產婦，二胎再次患GDM的概率可達33%～69%，并且遠期有17%～63%的概率發(fā)展為2型糖尿病[4]。妊娠期血糖控制不佳與母嬰預后不良顯著相關，母體糖代謝異?？梢鸲喾N妊娠并發(fā)癥，增加妊娠結局不良事件，孕婦高血糖持續(xù)通過胎盤到達胎兒體內，影響胎兒內分泌、甲狀腺功能，繼而影響新生兒正常生長發(fā)育，并易出現(xiàn)早產、巨大兒等新生兒并發(fā)癥[5-6]。有研究報道，妊娠期糖代謝異常對母嬰預后的影響程度取決于孕婦血糖控制情況，若血糖控制差，其妊娠結局不良率顯著增高[7]。因此，保持頭胎GDM病史二胎孕婦血糖平穩(wěn)，對預防GDM發(fā)生、改善妊娠結局、減少新生兒并發(fā)癥有積極作用。相關研究認為，對已發(fā)生GDM孕婦實施合理的生活方式干預，可使70%～83%GDM孕婦的血糖水平得以恢復至正常范圍[8]；對有GDM高危風險因素孕婦在孕早期實施合理的飲食控制和適當?shù)倪\動管理，有助于調節(jié)血糖水平，將血糖維持在合理區(qū)間，繼而改善妊娠結局[9]。由此可見，對GDM病史二胎孕婦及早進行有效干預尤為重要。

早期精細化護理干預是一種新型預防性護理管理模式，針對疾病患者的高危因素及早實施針對性護理管理措施，以預防疾病的發(fā)生，減少疾病相關并發(fā)癥發(fā)生，改善臨床預后[10-11]。本研究對既往GDM病史的二胎孕婦在確診妊娠之時實施早期精細化護理管理：①在早期健康教育指導中，通過座談會、微信平臺、電話隨訪等方式，使孕婦認識到自身可能會再次罹患GDM，繼而影響母嬰健康，讓孕婦認識到早期干預對預防GDM的重要性，從而提高孕婦在妊娠期自我管理的主動性，增強飲食控制和運動管理的依從性。陳菊紅等[12]和王樂等[13]研究均證實，合理的健康教育可明顯改善GDM孕婦妊娠結局。②對孕婦進行精細化飲食指導，強調根據不同孕期及孕婦血糖、體重變化，合理調配餐次及熱量分配比例，在保障滿足孕婦能量、營養(yǎng)需求及胎兒發(fā)育需求的基礎上，調控血糖水平，使之控制在理想范圍內，不至于過度控制飲食導致低血糖發(fā)生。高馥蝶等[14]和黃添添等[15]均發(fā)現(xiàn)個體化營養(yǎng)干預有助于控制GDM孕婦體重，減少相關不良事件。③給予精細化運動指導，通過限時、限量、限度合理安排運動。適當合理的運動可增強機體組織對胰島素的敏感性，改善肌肉組織對葡萄糖的利用，發(fā)揮調控血糖的作用，同時還可增加肌肉耐力，有助于順產分娩[16-17]。④指導產婦使用血糖儀，動態(tài)監(jiān)測不同時段血糖水平，了解血糖波動情況，以便于及時干預。

在妊娠24～28周時段，胎兒對營養(yǎng)需求量逐漸開始增高，隨著胎兒持續(xù)吸收母體葡萄糖，孕婦排糖量也隨之增加，致使孕婦血糖波動較大，且隨著妊娠孕周延長，機體血容量逐漸增加，又造成胰島素相對不足，因此本研究選擇妊娠28周對研究對象進行血糖監(jiān)測。顯示實驗組護理前后FPG、2hPG水平比較無差異，對照組妊娠28周FPG、2hPG水平高于護理前及同期實驗組；實驗組妊娠期平均增重、BMI增長量及圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率、剖宮產率、新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組。提示相較于常規(guī)一般護理，早期精細化護理干預更有助于控制血糖水平，合理控制孕婦體重，減少孕婦圍生期并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥，降低剖宮產率。

綜上所述，對頭胎GDM病史的二胎孕婦實施早期精細化護理干預可有效控制妊娠期血糖水平，保持合理的孕婦妊娠期體重，降低母嬰并發(fā)癥率及剖宮產率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。