早期和延遲膽囊切除術(shù)對(duì)輕度急性膽管炎的療效比較

楊 勇，沈章義，龔 勇

急性膽管炎通常指由膽管結(jié)石或腫瘤造成的膽道狹窄，進(jìn)而引起膽汁淤積和膽道感染[1]。這種情況下通常會(huì)使膽道系統(tǒng)內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致引起膽汁感染的微生物或產(chǎn)生的內(nèi)毒素隨血液循環(huán)，引起全身炎癥反應(yīng)。急性膽道感染是急腹癥的常見(jiàn)病因之一。它是一種常見(jiàn)、多發(fā)、難治性的外科疾病。嚴(yán)重的膽道感染最終會(huì)導(dǎo)致膽囊穿孔、肝膿腫、膿毒性休克引起多器官功能不全綜合征（MODS）甚至最終導(dǎo)致死亡的發(fā)生。因此，規(guī)范急性膽道感染的診斷和治療，減少不良事件的發(fā)生具有重要意義[2]。對(duì)于急性膽管炎尚無(wú)針對(duì)性治療的特效藥物，除常規(guī)抗感染治療外，手術(shù)治療為首選的治療手段。2018 年急性膽囊炎東京指南[1]擴(kuò)大了膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎患者中的適用范圍，提出只要符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，滿足急性膽囊炎的診斷，輕、中、重度患者均可行膽囊切除術(shù)。為了探究早期和延遲膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽管炎的療效，本研究對(duì)武漢京都結(jié)石泌尿外科醫(yī)院不同時(shí)期行膽囊切除術(shù)的急性膽管炎患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性隊(duì)列研究，選取2017 年7 月—2019 年10 月本院收治的診斷為急性膽管炎289 例患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合輕度急性膽管炎的診斷，需滿足以下條件：①出現(xiàn)上腹部疼痛（急性上腹部疼痛，常伴腰背部放射痛）、發(fā)熱、黃疸癥狀；②影像學(xué)檢查：彩超、CT 或核磁共振（MRI）檢查有膽管結(jié)石并存在膽管擴(kuò)張；③臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中、重度（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）膽管炎（n=134）；②既往或本次急性膽管炎病史已行膽囊相關(guān)手術(shù)（如內(nèi)鏡支架或者其他治療）（n=31）；③因心肺功能差，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅳ級(jí)及以上等不適宜行手術(shù)者（n=11）；④臨床資料不完善者（n=8）；⑤妊娠患者（n=9）。

1.1.3 研究分組 通過(guò)篩選，本研究共納入輕度（Ⅰ級(jí)）膽管炎患者96 例，分為A、B 兩組，A 組（n=48）為早期膽囊切除術(shù)組，即同次住院期間行膽囊切除術(shù)治療；B組（n=48）為延遲膽囊切除術(shù)組，即急性膽管炎好轉(zhuǎn)出院1 個(gè)月后再次入院行膽囊切除手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡三孔法：臍上或臍下、劍突下、右側(cè)肋弓下行腹腔鏡手術(shù)將膽囊切除，膽囊床放置引流管。開(kāi)放手術(shù)：腹直肌切開(kāi)，順行或逆行切除膽囊，膽囊床放置引流管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病例臨床資料：年齡、性別、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、膽道相關(guān)事件；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；臨床治療效果及隨訪復(fù)發(fā)情況。

臨床治療效果標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，臨床癥狀如腹痛、黃疸等消失，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，并無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；②顯效，臨床癥狀消失，出院前復(fù)查肝功能大致正常，有輕微并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后消失；③有效，臨床癥狀消失，出院前復(fù)查肝功能指標(biāo)較治療前下降，存在并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；④無(wú)效，除以上情況外為無(wú)效[4-5]?？傆行?治愈+顯效+有效。并發(fā)癥主要包括感染。隨訪復(fù)發(fā)以術(shù)后出院開(kāi)始觀察6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)結(jié)果以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入96 例患者，A 組48 例、B 組48 例。A 組患者年齡38～76（48.2±8.7）歲，男、女分別為26、22 例；B 組患者年齡35～78（43.7±9.8）歲，男、女分別為27、21 例，2 組患者的年齡、性別比等一般臨床相關(guān)資料之間進(jìn)行比較，差異均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組手術(shù)間隔時(shí)間（6.2±2.9）d，B 組中手術(shù)間隔時(shí)間為（37.5±9.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

A 組采用腹腔鏡手術(shù)46 例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者2例，B 組采用腹腔鏡手術(shù)48 例；術(shù)后肛門(mén)排氣的時(shí)間，A 組平均為（21.4±4.3）h，B 組平均為（18.6±2.5）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后患者住院時(shí)間，A 組患者為（3.5±2.2）d，B 組患者為（2.9±1.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥1 例，為傷口輕度感染，換藥后好轉(zhuǎn)，無(wú)膽道相關(guān)事件發(fā)生。B 組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，且無(wú)膽道相關(guān)事件發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table 1 Treatment outcome measures compared between the two groups of patients

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

兩組之間患者治療前后在WBC、ALT、AST及TBIL 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行組內(nèi)比較，每組患者治療前與治療后的WBC、ALT、AST 及TBIL 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比Table 2 Results of laboratory tests compared between the two groups of patients before and after treatment

2.4 療效及術(shù)后隨訪

術(shù)后A 組治愈12 例（25.0%），B 組治愈11例（22.9%），兩組臨床癥狀消失，復(fù)查肝功能正常，并無(wú)并發(fā)癥；A 組顯效21 例（43.8%），B 組顯效20 例（41.7%），兩組臨床癥狀消失，出院前復(fù)查肝功能大致正常，有輕微并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后消失；A組有效15例（31.2%），B組有效17例（35.4%）。兩組在治愈、顯效、有效例數(shù)上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

96 例患者術(shù)后隨訪時(shí)間平均6 個(gè)月，其中5 例術(shù)后有膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，A 組有3 例膽絞痛復(fù)發(fā)，B 組有2 例膽絞痛復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率（6.2%對(duì)4.2%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性膽管炎是普外科常見(jiàn)急癥，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，大多合并膽道梗阻。若處置不及時(shí)，可能繼發(fā)重癥急性膽管炎（ACST），造成膽管梗阻、化膿，甚至導(dǎo)致患者死亡[6-8]。因此，在急性膽管炎發(fā)生時(shí)，采取有效措施，積極控制感染，進(jìn)行手術(shù)處理十分必要的。但關(guān)于急性膽管炎行膽囊切除的最佳手術(shù)時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一定論，這部分的研究較為有限。特別是對(duì)于輕度急性膽管炎患者，對(duì)于早期還是延期手術(shù)的主要問(wèn)題在于：①早期行手術(shù)的安全性和術(shù)后治療效果——在炎癥尚未完全控制的病程早期進(jìn)行手術(shù)是否會(huì)增加手術(shù)難度，并增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；②延期手術(shù)的時(shí)效性和術(shù)后治療效果——在患者控制炎癥離院之后，等待手術(shù)的過(guò)程中是否會(huì)復(fù)發(fā)膽道相關(guān)事件[9-10]。

手術(shù)過(guò)程分析顯示，手術(shù)時(shí)間平均A 組為（51.5±10.6）min，B 組為（48.3±12.1）min；術(shù)中出血量A 組為（67.8±8.4）mL，B 組為（62.5±3.7）mL，差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明延期與否對(duì)手術(shù)本身的操作難度和時(shí)限并沒(méi)有明顯影響。然而，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組的排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于A 組，考慮經(jīng)過(guò)前期住院治療，加之出院后1 個(gè)月的口服藥物治療，患者機(jī)體狀況穩(wěn)定，恢復(fù)能力增強(qiáng)[11]，因此術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短。

兩組患者在術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，且后續(xù)未發(fā)生嚴(yán)重膽道相關(guān)事件。其中A 組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥1 例，為傷口輕度感染，換藥后好轉(zhuǎn)，考慮與術(shù)前感染有關(guān)。通過(guò)對(duì)治療前后兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析，可以看出兩組患者在治療前后的WBC、肝功能改善方面都有明顯的治療作用（P＜0.05），但是組間分析未表現(xiàn)出明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明手術(shù)選擇的時(shí)間對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)明顯影響。通過(guò)治療效果及術(shù)后隨訪分析，兩組在臨床治療效果以及術(shù)后隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)差異并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證明急性膽管炎患者早期或延期進(jìn)行膽囊摘除術(shù)對(duì)臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)明顯影響。

本研究結(jié)果與美國(guó)2010 年Aboulian 等[12]進(jìn)行的50 例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相類似，研究結(jié)果顯示：在患者仍表現(xiàn)有腹痛、且實(shí)驗(yàn)室檢查異常的情況下，48 h 之內(nèi)進(jìn)行膽囊摘除術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)操作的難度，并且，對(duì)膽道相關(guān)事件的復(fù)發(fā)，手術(shù)并發(fā)癥的影響與延期手術(shù)組相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mador 等[13]的一項(xiàng)急性膽囊炎的研究表明早期行膽囊切除術(shù)與延期手術(shù)相比，患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面并無(wú)明顯差別。同時(shí)也有研究認(rèn)為[14-18]，早期手術(shù)較延期手術(shù)是安全的，因?yàn)殡S著炎癥反應(yīng)的加重，手術(shù)難度也將隨之增加，特別是在操作范圍和視野都受到一定局限的腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)環(huán)境十分關(guān)鍵，大網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)受炎癥因子影響充血水腫而增厚，不僅增加了手術(shù)操作難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。如果選擇延期手術(shù)，有研究認(rèn)為存在急性炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y的可能，此時(shí)，腹腔大網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)將由部分水腫的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織互相粘連，這反而會(huì)增加手術(shù)的難度，所以認(rèn)為早期行膽囊切除術(shù)是安全的。

但在本研究中，雖然兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不難看出B 組延遲手術(shù)結(jié)果優(yōu)于A 組早期手術(shù)。我們是否可以認(rèn)為，早期急性膽管炎還處于應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)劇烈，臟器結(jié)構(gòu)可能由于炎癥而充血水腫增厚、甚至出現(xiàn)粘連造成局部解剖不清，擾亂手術(shù)視野，增加了手術(shù)操作難度，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[19-20]。但是延期手術(shù)時(shí)，由于抗感染藥物的加入，局部炎癥消退，組織水腫減輕，使得分離解剖臟器較為輕松，從而有可能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。同時(shí)，如果在早期炎癥未得到有效控制就進(jìn)行膽囊摘除術(shù)，考慮到術(shù)后感染的問(wèn)題，很有可能增加逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)期的選擇，有待后期病例數(shù)的增加，繼續(xù)深入推進(jìn)研究。