一起養(yǎng)老院較大火災(zāi)事故的調(diào)查與思考

陳龍玉

摘要：從現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、視頻分析等方面，結(jié)合模擬實驗、技術(shù)鑒定，對一起養(yǎng)老院較大火災(zāi)事故進行了調(diào)查、分析、認定，以期為今后此類場所火災(zāi)事故調(diào)查工作提供參考，同時為加強養(yǎng)老機構(gòu)消防監(jiān)督管理提供方向。

關(guān)鍵詞：消防；火災(zāi)調(diào)查；養(yǎng)老院

中圖分類號：D631.6? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ?文章編號：2096-1227（2022）12-0100-03

1 火災(zāi)基本情況

2022年1月7日23時30分許，位于衡陽市石鼓區(qū)五一路的某養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)造成6人死亡，8人受傷，過火面積約304m2，直接經(jīng)濟損失約779.5萬元。

2 起火建筑基本情況

起火單位為一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)。起火建筑坐西朝東，經(jīng)多次違規(guī)擴建至現(xiàn)有規(guī)模，建筑面積1670m2，地下一層，地上三層，磚混結(jié)構(gòu)。二樓以下為醫(yī)院，設(shè)有兩部疏散樓梯。三樓為康養(yǎng)部，系曬衣場改造而成，僅一部疏散樓梯，南側(cè)有一面積為156m2的疏散平臺。屋頂結(jié)構(gòu)共三層，自下而上分別為石膏板吊頂，局部單層鋼板拱頂，人字形聚氨酯泡沫夾芯彩鋼板。

本起火災(zāi)僅三樓康養(yǎng)部過火，建筑面積303m2，設(shè)有病房6間，床位25個，起火當(dāng)晚，康養(yǎng)部現(xiàn)場共有17名老人與失能病人、4名護工。

3 火災(zāi)調(diào)查情況

3.1? 起火時間的認定

支隊119指揮中心于2022年1月8日0時27分接到報警。根據(jù)調(diào)查詢問，第一報警人在0時22分發(fā)現(xiàn)火災(zāi)，在0時27分報警。經(jīng)調(diào)取三樓南側(cè)平臺監(jiān)控進行視頻分析，最初冒煙時間為2022年1月7日23時32分47秒?？紤]到火災(zāi)發(fā)展蔓延規(guī)律，綜合判定起火時間為2022年1月7日23時30分許。

3.2? 起火部位的認定

通過現(xiàn)場勘驗，起火范圍主要為該場所的三樓，負一樓、一樓及二樓未過火，其中三樓6、7號房間燒損最嚴(yán)重（見圖1、圖2）。經(jīng)調(diào)查詢問，三樓內(nèi)部多名目擊證人證實，最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的位置位于三樓6、7號房間。因此，綜合認定起火部位位于三樓6、7號房間。

3.3? 起火點的認定

對天眼視頻進行光影分析，火焰最先突破的屋面位置為三樓7號房間和衛(wèi)生間西北側(cè)范圍內(nèi)。根據(jù)第一報警人證言，最初發(fā)現(xiàn)的火光位于三樓7號房間吊頂上方，多名目擊證人證實吊頂內(nèi)先起火。7號房間頂棚鋼架及輕鋼龍骨金屬變色變形程度和物品燒損程度重于其他房間，證明該房間受熱溫度高、受熱時間長，首先起火。三樓7號房間西側(cè)外墻煙熏痕跡與吊頂平齊，窗戶兩側(cè)無煙熏痕跡（見圖3），物品燃燒塌落層次自上而下依次為近地面物品、吊頂石膏板、地面（見圖4），證明悶頂內(nèi)首先起火。該起火災(zāi)從冒煙到發(fā)現(xiàn)明火，持續(xù)時間長達55min，證實吊頂內(nèi)部先起火。因此，綜合認定起火點位于三樓7號房間吊頂上方。

3.4? 起火原因的認定

通過火災(zāi)調(diào)查，對起火原因作出如下認定：

①排除雷擊引發(fā)火災(zāi)的可能。排除依據(jù)：根據(jù)氣象局提供的當(dāng)日天氣報告，1月7日18時至發(fā)生火災(zāi)前無雷電活動。

②排除人為縱火引發(fā)火災(zāi)的可能。排除依據(jù)：經(jīng)公安機關(guān)縝密偵查，出具了排除放火結(jié)論的意見書。

③排除外來飛火引發(fā)火災(zāi)的可能。排除依據(jù)：起火建筑附近無煙囪；當(dāng)晚值班人員及附近群眾反映當(dāng)天沒有放煙花的情況，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)煙花殘留物。

④排除自燃引發(fā)火災(zāi)的可能。排除依據(jù)：根據(jù)現(xiàn)場勘驗和調(diào)查詢問，現(xiàn)場無自燃性物質(zhì)，起火過程不符合自燃特征。

⑤排除遺留火種引發(fā)火災(zāi)的可能。排除依據(jù)：三樓老人和工作人員均無抽煙習(xí)慣，現(xiàn)場也未發(fā)現(xiàn)有低位燃燒痕跡。

⑥排除生活用火不慎引發(fā)火災(zāi)的可能。主要依據(jù)：現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)生活用火的痕跡，未發(fā)現(xiàn)除空調(diào)外的其他取暖設(shè)備，三樓老人均生活不能自理，無法自主使用明火或其他取暖設(shè)備。

⑦起火原因認定為該養(yǎng)老機構(gòu)三樓7號房間吊頂內(nèi)電氣線路故障引燃周圍可燃物起火。主要依據(jù)：三樓7號房間吊頂內(nèi)部，除電氣線路外無其他引火源，7號房間共有四條電氣回路，對7號房間的線路進行梳理，發(fā)現(xiàn)1.5mm2線徑的筒燈照明線路出現(xiàn)多處斷點，其余回路均未發(fā)現(xiàn)故障痕跡，其中有三處斷點有熔痕，按照從負載端到電源側(cè)順序依次編號為1號（1處熔痕）、2號（1處熔痕）、6號物證（2處對應(yīng)熔痕），提取后經(jīng)檢驗鑒定，1-1為一次短路熔痕（見圖5），2-1（見圖6）、6-1和6-2為短路熔痕，三樓配電盤控制該線路的斷路器型號為C32，呈斷開狀態(tài)；吊頂材質(zhì)為紙面石膏板，吊頂內(nèi)部相互貫通，存在木龍骨、木橫梁等可燃物。

綜上所述，可排除雷擊、人為縱火、外來飛火、自燃、遺留火種、生活用火不慎引發(fā)火災(zāi)的可能，認定起火原因為三樓7號房間吊頂內(nèi)電氣線路故障引燃絕緣層、木龍骨等可燃物，造成火災(zāi)。

4 消防安全管理暴露的問題

4.1? 消防安全條件嚴(yán)重不符合要求

經(jīng)核查，存在的消防安全隱患主要有：一是三樓設(shè)置康養(yǎng)部，而三樓為歷年來陸續(xù)違規(guī)擴建，其建筑結(jié)構(gòu)不符合消防安全要求，頂棚違規(guī)使用泡沫夾芯彩鋼板搭建，不符合耐火等級要求，火災(zāi)中極易燃燒，并產(chǎn)生大量有毒煙氣；二是安全疏散不符合要求，三樓僅有1個直通室外的疏散樓梯間，不滿足安全疏散條件；三是防火分隔不到位，第三層各個房間的吊頂內(nèi)相互貫通，導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓延；四是消防設(shè)施器材設(shè)置不足，三樓康養(yǎng)部未設(shè)置自動噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)；五是起火單位電氣線路及設(shè)備設(shè)置不規(guī)范，吊頂內(nèi)部分電氣線路未穿管保護，直接敷設(shè)于木龍骨、木板、木架等可燃物上，三樓存在單股電線與多股電線絞接、電線絕緣皮破損、開關(guān)選型與電氣線路不匹配、無漏電保護功能等現(xiàn)象。

4.2? 日常消防安全管理嚴(yán)重缺失

經(jīng)核查，單位日常消防安全管理存在的主要問題有：一是起火單位管理混亂，責(zé)任意識淡薄，未建立消防安全組織管理機構(gòu)，未明確消防安全責(zé)任人、管理人，未逐級確定消防安全責(zé)任，未組織制訂消防安全制度，未制定和開展針對性的應(yīng)急預(yù)案和安全演練，未對員工開展消防安全教育培訓(xùn)；二是護理人員年齡偏大，緊急情況下不會撲救初起火災(zāi)，發(fā)生火災(zāi)后近1 h才有人報警，現(xiàn)場值守人員不具備引導(dǎo)疏散逃生的能力，一樓安全出口鎖閉，延緩了消防救援人員進場施救。

5 技術(shù)性防范措施及建議

5.1? 規(guī)范電氣線路及設(shè)備設(shè)置，降低電氣火災(zāi)風(fēng)險

老年人照料設(shè)施建筑低壓配電導(dǎo)體應(yīng)采用銅芯電纜、電線，并應(yīng)采用阻燃低煙無鹵交聯(lián)聚乙烯絕緣電纜、電線或無煙無鹵電纜、電線[1]。電氣線路不可直接敷設(shè)于可燃物體上，有可燃物的悶頂明敷或封閉吊頂內(nèi)的配電線路應(yīng)采用金屬導(dǎo)管或金屬線盒布線。每個生活單元應(yīng)設(shè)單元配電箱，照料單元的居室宜單設(shè)配電箱，配電箱內(nèi)應(yīng)設(shè)可同時斷開相線和中性線的電源總開關(guān)，插座回路應(yīng)裝設(shè)剩余電流動作保護裝置。要定期組織本單位人員或者第三方機構(gòu)對電氣線路管理、運行、維保等情況進行自查自改，建立并完善單位電氣設(shè)施常態(tài)化管理制度，做到電氣線路施工有設(shè)計、有圖紙，日常維護人員專業(yè)，能夠及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并且能夠及時整改，確保單位電氣線路和設(shè)備安全運行。

5.2? 全面落實消防安全管理，提供有針對性的安全照料

在規(guī)范設(shè)置的基礎(chǔ)上，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并完善消防安全責(zé)任體系，進一步明確各工作崗位安全職責(zé)，定期開展防火檢查、巡查，及時消除各類火災(zāi)隱患。明確專門人員，負責(zé)用火、用電管理，規(guī)范電氣線路敷設(shè)及設(shè)備使用。加強日常巡查，特別是夜間巡查，要加強對臥床吸煙、室內(nèi)堆放雜物等生活行為和習(xí)慣的管理。定期開展員工的消防安全培訓(xùn)，加強演練，特別是對失能和半失能老人，要制定專門的應(yīng)急疏散逃生預(yù)案，有針對性地設(shè)計疏散方式和逃生路線[2]。

5.3? 嚴(yán)格把控建筑裝修材料，減少火災(zāi)荷載和煙氣毒害

建筑層數(shù)為三層以上的老年人照料設(shè)施，需達到二級以上耐火等級。老年人建筑的內(nèi)部裝修應(yīng)該采用不燃性材料和難燃性材料，頂棚裝修材料的燃燒性能不能低于A級，墻面、地面及隔斷不能低于B1級。老年人建筑的吊頂應(yīng)采用不燃材料；當(dāng)采用難燃材料裝修時，其耐火極限不應(yīng)低于15min。嚴(yán)禁采用聚氨酯泡沫夾芯板等在燃燒時產(chǎn)生大量濃煙或有毒氣體的材料。

5.4? 提供更安全、方便、快捷的通道和出口，確保有效疏散

當(dāng)老年人照料設(shè)施設(shè)置在其他建筑內(nèi)時，應(yīng)位于獨立的分區(qū)內(nèi)，且有獨立的對外出入口，其安全出口數(shù)量需根據(jù)《建筑設(shè)計防火規(guī)范》計算確定，且不應(yīng)少于2個，建議將老年人照料設(shè)施設(shè)置在建筑的下部。老年人照料設(shè)施的疏散樓梯宜與敞開式外廊直接連通，形成較好地防止煙氣進入的條件，有利于老年人的安全疏散；室內(nèi)疏散樓梯若不能與敞開式外廊直接連通應(yīng)采用封閉樓梯間，為老年人提供較安全的疏散環(huán)境，為安全疏散爭取更長時間。老年人照料設(shè)施的疏散或避難場所要盡量設(shè)置與其直接連通的室外走廊，為老年人提供更多的安全疏散路徑[3]。

5.5? 按規(guī)定設(shè)置自動消防設(shè)施，盡早控制初期火災(zāi)并降低火災(zāi)危害

依據(jù)《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的要求，老年人照料設(shè)施應(yīng)設(shè)置火災(zāi)自動噴水滅火系統(tǒng)，老年人用房及其公共走道應(yīng)設(shè)置火災(zāi)探測器和聲警報裝置或消防廣播，非消防用電負荷應(yīng)設(shè)置電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)。對于一些陳年老舊的小型養(yǎng)老機構(gòu)，受客觀條件限制一時難以增設(shè)普通火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)的，可以采用局部應(yīng)用自動噴水滅火系統(tǒng)和獨立式煙感火災(zāi)探測報警器，確保一旦發(fā)生火災(zāi)險情，能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)，并進行緊急提示及處置，以有效預(yù)防初期警情，大大減少和降低該類場所發(fā)生火災(zāi)的危害。

6 結(jié)語

近幾年，養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量逐步增加，引發(fā)的亡人火災(zāi)也逐年上升，消防安全管理薄弱，要抓好養(yǎng)老機構(gòu)火災(zāi)防控工作，消防救援部門必須依靠各級政府和行業(yè)監(jiān)管部門的共同努力、密切配合、持續(xù)發(fā)力。作為養(yǎng)老機構(gòu)單位主體，更要樹立消防安全主體責(zé)任意識，按照規(guī)范要求嚴(yán)格落實并加強消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理，在人、財、物等方面全面提高養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防和撲救初期火災(zāi)的能力，減少并遏制亡人火災(zāi)事故發(fā)生，確保養(yǎng)老機構(gòu)安全形勢穩(wěn)定。

參考文獻：

[1]JGJ 450—2018.老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)[S].

[2]趙崇金.養(yǎng)老機構(gòu)消防安全管理問題探討[J].今日消防，2022，7（2）：48-50.

[3]GB 50016—2014（2018年版）.建筑設(shè)計防火規(guī)范[S].

Investigation and reflection on

a large fire accident in a nursing home

Chen Longyu

（Hengyang Municipal Fire and Rescue Brigade， Hunan Hengyang 421001）

Abstract：From the aspects of on-site inspection， investigation and inquiry， video analysis， etc.， combined with simulation experiments and technical appraisal， a large fire accident in a nursing home was investigated， analyzed and identified. It is hoped to provide references for the investigation of fire accidents in such places in the future， and at the same time provide directions for strengthening the fire supervision and management of elderly care institutions.

Keywords：fire protection; fire investigation; nursing home