腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)在老年腹股溝疝患者中的應(yīng)用

朱柏煉 王之旭 邱劍文 賴揚城

腹股溝疝致病因素較為復(fù)雜，屬于臨床發(fā)病率較高的外科疾病，老年群體發(fā)病率可達1%～5%。該病主要由腹壁肌肉松懈所引起，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，從而引發(fā)腹股溝疝，出現(xiàn)牽扯痛、腫痛等癥狀，部分患者也表現(xiàn)為腹部下墜感；若不及時控制及干預(yù)，會引起腸壞死等一系列并發(fā)癥，嚴重時甚至對患者生命安全造成威脅[1]。臨床治療腹股溝疝通常采用手術(shù)方式，以往主要采用無張力疝修補術(shù)，雖然操作較為簡便，但該方式屬于開放性手術(shù)，具有較強的創(chuàng)傷性，術(shù)后容易引發(fā)感染、尿潴留等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[2]。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP）是一種微創(chuàng)型手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可減輕對機體刺激性，促進患者康復(fù)[3]。龍巖市第二醫(yī)院通過對84例老年腹股溝疝患者進行分析，旨在探討TEP對術(shù)后股靜脈血流速度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年6月龍巖市第二醫(yī)院收治的共計84例老年腹股溝疝患者。分組方法采用隨機數(shù)字表法分為研究組（n=42）與對照組（n=42）。研究組男性37例，女性5例，年齡62～79歲，平均（70.24±6.89）歲；單側(cè)疝32例，雙側(cè)疝10例；疾病類型：直疝、斜疝、復(fù)合疝分別為7例、29例、6例。對照組男性38例，女性4例，年齡61～79歲，平均（69.82±6.97）歲；單側(cè)疝31例，雙側(cè)疝11例；疾病類型：直疝、斜疝、復(fù)合疝分別為8例、31例、3例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]中的相關(guān)診斷標準。（2）符合手術(shù)指征。（3）患者知情同意。排除標準：（1）合并凝血功能異常者。（2）合并認知功能異常者。（3）合并臟器（心肝腎等）功能障礙者。（4）存在手術(shù)禁忌證者或腹部手術(shù)史者。（5）合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組給予無張力疝修補術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉處理（硬膜外麻醉）后于患側(cè)腹股溝韌帶上方做斜形切口（長度約5 cm），將皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜逐層切開，使腹股溝管、疝囊充分暴露；若患者疝囊較小，則無需將其切開，僅進行高位游離結(jié)扎，若疝囊較大，則進行橫向切開，選取近端進行結(jié)扎處理，遠端止血；依據(jù)患者病灶部位實際情況，選擇適宜補片，在精索上套入網(wǎng)狀補片，使其從精索上端跨過，縫合腹內(nèi)斜肌，并將補片交叉口與腹外斜肌腱膜進行依次縫合。研究組采用TEP進行治療，患者取仰臥位（頭低腳高），采用氣管插管方式，對其進行全身麻醉處理；取臍下10 mm處作手術(shù)切口，將腹白線切開后，采用適宜力度牽拉腹直肌，使其分開，將套管（約5 mm）置入腹膜前間隙，建立二氧化碳氣腹（壓力為12～14 mmHg），置入腹腔鏡后，調(diào)整鏡頭方向，使其對準恥骨聯(lián)合位置，經(jīng)腹直肌后鞘內(nèi)，采用直接推鏡法在腹膜前間隙中實施隧道式分離，解剖原則為“由內(nèi)至外”“由上至下”；建立穿刺點，穿刺部位選取恥骨與臍孔正中連線上方1/3處，將套管（約5 mm）置入其中；同時選取患側(cè)腹直肌外側(cè)經(jīng)胳孔下水平位置，再次建立穿刺點，并置入套管，在腹腔鏡輔助下，依據(jù)腹股溝疝類型對疝囊進行分離處理；若為直疝或內(nèi)環(huán)口直徑在2 cm以下的斜疝，進行直接分離，而當斜疝內(nèi)環(huán)口直徑超過3 cm時，則需對疝囊進行結(jié)扎處理，之后實施橫斷處理；選擇適宜大小補片在肌恥骨孔進行平鋪、覆蓋并固定，檢查無誤后，緩慢解除氣腹；若補片無卷曲、移位狀況，將腹腔鏡撤除，清潔并縫合切口。

1.4 觀察指標

（1）圍手術(shù)期指標：記錄手術(shù)時間、下床時間、住院時間及術(shù)中出血量。（2）股靜脈血流速度、血流量：術(shù)前、術(shù)后1 d采用彩色多普勒超聲儀對股靜脈血流速度、血流量進行測定。（3）疼痛程度：術(shù)后1 d、3 d采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值范圍在0分（無痛）～10分（劇痛），得分與疼痛程度呈正比。（4）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血各2 mL離心（速度3 000 r/min，半徑10 cm，時間10 min），對上層清液中去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、醛固酮（aldosterone，ALD）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平進行測定（酶聯(lián)免疫吸附法）。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計感染、尿潴留、血腫等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（圍手術(shù)期指標、股靜脈血流速度、血流量、疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)）采用（±s）描述，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）采用n（%）描述，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

與對照組比較，研究組手術(shù)時間、下床時間、住院時間更短（P＜0.05），術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

2.2 兩組股靜脈血流速度、血流量比較

在股靜脈血流速度、血流量上，兩組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d較術(shù)前降低（P＜0.05）；但與對照組比較，研究組血流速度、血流量更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組股靜脈血流速度、血流量比較（±s）

表2 兩組股靜脈血流速度、血流量比較（±s）

2.3 兩組疼痛程度比較

在疼痛程度（VAS評分）上，兩組術(shù)后3 d較術(shù)后1 d降低（P＜0.05），與對照組比較，研究組術(shù)后1 d、3 d評分均更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

在應(yīng)激反應(yīng)（NE、ALD、Cor）水平上，兩組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d較術(shù)前提高（P＜0.05），但研究組水平較對照組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

組別 NE（μg/L） ALD（ng/dl） Cor（nmol/L）研究組（n=42） 術(shù)前 68.29±5.42 8.16±1.28 203.76±12.84術(shù)后 87.53±4.37 9.11±1.32 210.18±13.39 t值 - 17.909 3.348 2.243 P值 - 0.000 0.001 0.028對照組（n=42） 術(shù)前 67.94±5.30 13.95±2.04 217.29±14.65術(shù)后 106.69±7.12 19.87±2.58 241.57±16.92 t值 - 28.293 11.665 7.031 P值 - 0.000 0.000 0.000 t兩組術(shù)前值 - 0.299 0.176 0.013 P兩組術(shù)前值 - 0.766 0.861 0.989 t兩組術(shù)后值 - 14.863 24.062 9.428 P兩組術(shù)后值 - 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組（23.81%）比較，研究組（7.14%）并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝在臨床中具有較高的發(fā)病率，各年齡段均可能發(fā)生該疾病，若發(fā)生于兒童群體，隨著其生長發(fā)育，部分患兒能夠自愈，而發(fā)生于成年群體，則只能依靠手術(shù)治療獲得痊愈。腹股溝疝發(fā)病機制較為復(fù)雜，不僅與生活方式、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)，還受到運動、便秘、咳嗽等因素影響，腹壁薄弱、腹內(nèi)壓力增高均為該病主要致病原因，若無法得到及時有效治療，在長期炎癥反應(yīng)、疝環(huán)壓迫等影響下，導(dǎo)致腸管血運受阻，引起腸穿孔、腸壞死，影響患者日常生活及身心健康[5-6]。

以往臨床通常采用無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝，通過在腹壁薄弱、缺損部位填塞網(wǎng)片（由人工高分子材料所制成），有助于腹股管解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，因網(wǎng)片材質(zhì)與人體組織具有較高的相容性，可保證修復(fù)效果，有效避免疾病復(fù)發(fā)，療效確切；雖然該術(shù)式能夠在一定程度上控制病情發(fā)展，但容易對機體正常組織造成損傷，損害患者股靜脈，影響下肢正常血供[7]。老年患者由于身體機能退化，與年輕群體相比，其免疫力、抵抗力較差，難以忍受開放性手術(shù)刺激，加之老年患者皮膚彈性降低，腹壁更加薄弱，在進行手術(shù)治療時，腹橫筋膜極易斷開，不僅增加手術(shù)操作難度，也導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險大大增加，影響患者預(yù)后[8-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域，TEP取代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為治療腹股溝疝首選術(shù)式，可減小手術(shù)創(chuàng)口，避免損傷機體正常組織，有效防止疾病復(fù)發(fā)[10]。TEP能夠為醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野，可充分利用腹腔鏡對腹腔整體結(jié)構(gòu)進行檢查，有助于觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)疝氣狀況，能夠同時進行雙側(cè)疝氣修補，可避免二次實施手術(shù)操作，減輕對機體創(chuàng)傷性，有效改善患者預(yù)后。本研究中，研究組術(shù)中出血量與對照組更少，研究組手術(shù)、下床、住院時間與對照組相比，前者更短。究其原因，TEP可在腹腔鏡輔助下，開闊手術(shù)視野，便于醫(yī)生直接觀察病灶部位實際情況，在使手術(shù)操作簡便化的同時，還能夠避免損傷正常組織，從而縮短手術(shù)時間，促進患者恢復(fù)[11-12]。本研究中，與術(shù)前比較，術(shù)后兩組股靜脈血流速度、血流量降低，但研究組與對照組比較，前者血流速度、血流量更高。究其原因，TEP在進行補片植入操作時，無需將腹膜切開，還可避免進入腹腔中，能夠使股管及股環(huán)維持正常生理狀態(tài)，防止股靜脈產(chǎn)生生理性擴張，降低對股靜脈壓迫性，從而減輕對股靜脈血流狀況的影響。本研究中，研究組術(shù)后1 d、3 d VAS評分與對照組比較，前者均更低。究其原因，TEP可防止對生殖股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)造成損傷，充分保留腹壁層次完整性，在補片放置過程中，能夠避開重要血管及神經(jīng)，從而減輕患者疼痛感[13]。

手術(shù)屬于侵入式操作，具有一定的刺激性，易引起機體應(yīng)激反應(yīng)，作為常見應(yīng)激指標，NE能夠提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，導(dǎo)致心臟收縮能力增強，促進呼吸速度加快，當其水平升高時，容易使患者血壓升高，不利于其術(shù)后恢復(fù)。ALD屬于類固醇類激素，能夠調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)水平，當其水平提高時，促使機體對鈉重吸收作用增強，引起水電解質(zhì)紊亂狀況。Cor是一種糖皮質(zhì)激素，在創(chuàng)傷刺激下表達增強，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響患者預(yù)后。本研究中，與術(shù)前比較，術(shù)后兩組NE、ALD、Cor水平提高，但研究組與對照組比較，前者水平更低。究其原因，TEP能夠提高操作準確度，其操作完全在腹腔外實施，能夠有效降低對腹腔內(nèi)臟器干擾性，減輕手術(shù)對機體刺激性，從而減輕對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[14]。此外，研究組（7.14%）并發(fā)癥發(fā)生率與對照組（23.81%）比較，前者更低。究其原因，TEP無需進行開腹操作，可減小手術(shù)切口，防止出現(xiàn)創(chuàng)口感染，同時，該方式還能夠?qū)Σ≡钋闆r進行直接觀察，使操作精細化，減小手術(shù)創(chuàng)傷性，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15]。

綜上所述，文章中體現(xiàn)了《成人腹股溝疝診斷和治療指南》的執(zhí)行標準，在老年腹股溝疝患者治療過程中，應(yīng)用TEP可充分減少術(shù)中出血量，有助于縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)，對緩解患者疼痛程度、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要作用，且對股靜脈血流速度、血流量及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，值得推廣。