改良穿刺式空腸造瘺術(shù)在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

張偉清 黃金龍 林棟梁 許振東

營養(yǎng)狀態(tài)和并發(fā)癥是食管癌手術(shù)患者快速康復(fù)和生存預(yù)后的重要影響因素。有力的營養(yǎng)支持能夠提升食管癌患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)甚至改善患者的生存。相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有并發(fā)癥更少且更加安全經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)勢[1]。因此目前對于食管癌手術(shù)患者更推薦術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2-3]。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑包括口服、鼻腸管、胃造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù)等。經(jīng)左頸、胸、腹三切口（McKeown術(shù)式）或經(jīng)右胸、腹兩切口（Ivor-Lewis術(shù)式）是食管癌切除常用的手術(shù)方式，由于術(shù)中需要經(jīng)腹部游離胃，因此常同時行經(jīng)腹穿刺式空腸造瘺術(shù)以便術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持。經(jīng)腹空腸營養(yǎng)管雖然比經(jīng)鼻營養(yǎng)管有其相應(yīng)的優(yōu)勢，但同時也存在不少缺點(diǎn)；其中最為棘手的是并發(fā)腸內(nèi)疝、腸梗阻，少見的還有腸套疊等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至威脅患者的生命[4-5]。既往多個研究分析均認(rèn)為，傳統(tǒng)穿刺式空腸造瘺術(shù)將近端空腸固定于腹壁導(dǎo)致腸管懸吊、成角、扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝是引發(fā)腸梗阻甚至腸套疊的主要因素，食管癌術(shù)后5年內(nèi)腸梗阻發(fā)生率可高達(dá)12%[4-6]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院胸外科所收治的患者也遭遇到不少類似的并發(fā)癥，也有嚴(yán)重到需要手術(shù)治療的病例。為此本研究改進(jìn)了空腸營養(yǎng)管的置入方式，并與傳統(tǒng)的穿刺式空腸造瘺術(shù)進(jìn)行對比，探索該方法的臨床安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院胸外科食管癌切除的患者146例，年齡45～78歲，平均（61.3±10.4）歲，其中男性99例，女性47例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理確診為食管鱗癌。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組73例。研究組年齡46～78歲，平均（62.1±11.9）歲，其中男性51例，女性22例；對照組年齡45～77歲，平均（59.6±9.4）歲，其中男性48例，女性25例。兩組臨床基線特征對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）2020年1月—2021年12月收住醫(yī)院胸外科經(jīng)胃鏡病理診斷為食管癌的患者。（2）行經(jīng)頸、右胸、腹三切口或經(jīng)右胸、腹二切口食管癌根治術(shù)。（3）術(shù)中同步行穿刺式空腸造瘺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非食管癌患者。（2）未行食管切除者。（3）采用其他置管方式或途徑行營養(yǎng)支持者。（4）既往有其他消化道手術(shù)病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患者均簽署臨床試驗(yàn)的相關(guān)知情同意書。

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者臨床基線特征比較

1.2 方法

所有患者均依據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）的《食管癌診療指南》[7]進(jìn)行診治。術(shù)前均由科室討論充分評估并簽署相關(guān)知情同意書，根據(jù)臨床分期決定是否行術(shù)前新輔助治療，必要時申請多學(xué)科會診以決定診療方案；均在食管癌手術(shù)同期完成空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。研究組采用改良穿刺式空腸造瘺術(shù)，方法如下：空心穿刺針穿透腹壁，通過穿刺針腔將營養(yǎng)管導(dǎo)入上腹腔，拔除穿刺針，提起橫結(jié)腸，將穿刺針從橫結(jié)腸系膜根部左緣無血管區(qū)由頭向腳方向穿過再將營養(yǎng)管導(dǎo)出，移除穿刺針。用帶針芯的穿刺針在距離屈氏韌帶約3～5 cm處空腸穿刺進(jìn)入管壁潛行約5 cm再進(jìn)入腸腔，退出針芯，將營養(yǎng)管導(dǎo)進(jìn)腸腔約30～50 cm，務(wù)必使腹壁到橫腸系膜根部段的營養(yǎng)管拉直到最短，不能彎曲、纏繞或打折，退出穿刺針；荷包縫合管周漿肌層固定，并沿道管縫合漿肌層包埋約2 cm。橫結(jié)腸系膜根部管道同樣予荷包縫合固定，由此依靠橫結(jié)腸系膜根部和屈氏韌帶固定管道，而不再將近端空腸懸吊固定于腹壁。在關(guān)腹前將部分大網(wǎng)膜上翻覆蓋于上腹腔段營養(yǎng)管。對照組則采用傳統(tǒng)穿刺式空腸造瘺術(shù)，即在營養(yǎng)管進(jìn)入腹腔后從距離屈氏韌帶約20～30 cm處空腸穿刺進(jìn)入腸腔；同樣予荷包固定管道，縫合漿肌層包埋管道2 cm，再將管周空腸縫合于腹壁固定。兩組腹壁外管道固定方式一樣，使用同一種福瑞可空腸造口裝置（Freka FCJ Set CH/FR9，德國Fresenius Kabi AG生產(chǎn)）。兩組病例均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

術(shù)后第1 d開始經(jīng)營養(yǎng)管持續(xù)泵入溫糖鹽水500 mL（糖尿病患者用生理鹽水），術(shù)后第2 d開始持續(xù)泵入溫糖鹽水（或生理鹽水）及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑各500 mL[費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司；非糖尿病患者用瑞能（規(guī)格200 mL/瓶，國藥準(zhǔn)字：H20040722）；糖尿病患者用瑞代（規(guī)格500 mL/瓶，國藥準(zhǔn)字：H20183301）此后按5 kcal/（kg· d）幅度逐步增加到生理需要量，根據(jù)患者的耐受力，一般在術(shù)后5 d左右達(dá)到30 kcal/（kg· d），然后維持直至經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第8 d，如無明顯吻合口瘺征象，予間斷口服少量溫水，如無特殊不適，再逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，同時逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)飼入量。如出現(xiàn)吻合口瘺征象立即停止經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染等治療，完善血常規(guī)、消化道造影、CT等檢查協(xié)助診斷，一旦診斷明確開頸部傷口引流，對于胸內(nèi)吻合的復(fù)查CT，必要時彩超引導(dǎo)穿刺引流沖洗胸腔，或結(jié)合胃鏡置入瘺口引流管，禁食至少2周，待情況穩(wěn)定再復(fù)查，直至瘺口愈合再恢復(fù)飲食。進(jìn)食半流質(zhì)順利并達(dá)到生理需要量時停止腸內(nèi)營養(yǎng)飼入，病情穩(wěn)定予辦理出院。出院后若出現(xiàn)食欲不振或胃腸道反應(yīng)，仍可經(jīng)營養(yǎng)管適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)液或流質(zhì)食物。約1個月再返院評估，如進(jìn)食順利，無特殊情況予拔除空腸營養(yǎng)管。對于長時間未愈合者，也可以先出院指導(dǎo)患者及家屬行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，定期門診復(fù)診換藥。根據(jù)術(shù)后病理及患者恢復(fù)情況決定是否行輔助治療。

術(shù)后每3個月進(jìn)行門診復(fù)查隨訪，并記錄相關(guān)研究指標(biāo)。對于未遵守醫(yī)囑返院復(fù)診的則采用電話隨訪。對于出現(xiàn)可疑腸梗阻癥狀者按診療原則首先予查腹部立位片或腹部CT協(xié)助診斷，一旦診段明確，治療上予禁食、解痙、腸外營養(yǎng)支持，必要時胃腸減壓、抗感染等處理；如出現(xiàn)腸管嵌頓、絞窄表現(xiàn)則及時剖腹探查解除梗阻，根據(jù)探查情況決定是否需要切除部分腸管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥：自動脫管（不含患者自行拔除）、堵管、拔管后腹腔感染、穿刺處感染、滲漏、出血。（2）營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：血清總蛋白、血清白蛋白、身體質(zhì)量指數(shù)、體重丟失率、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間。（3）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：腸梗阻、吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、膿胸、傷口愈合不良或感染發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析。計量資料用（±s）或中位數(shù)表示， 采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的病例均順利完成食管癌切除術(shù)及空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，研究組平均置管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（19.6±5.5）minvs.（26.3±9.4）min，P＜0.05]。未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。截至2022年6月，中位隨訪時間13.6個月。共140例完成隨訪，6例失訪，隨訪率為95.9%。

2.1 兩組營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥比較

在營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥方面，研究組和對照組的總發(fā)生率均為15.07%。單個觀察指標(biāo)對比，自動脫管（不含患者自行拔除）、堵管、腹腔感染、穿刺處感染、滲漏、出血差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。研究組起初有1例術(shù)后在擬行腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑泵入前常規(guī)生理鹽水沖管時，沖進(jìn)去生理鹽水約20 mL時患者出現(xiàn)下腹部脹痛，立即暫停，約數(shù)分鐘后癥狀緩解，予急查腹部CT發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管已脫出腸管外面，遂改為全靜脈營養(yǎng)，密切觀察未在出現(xiàn)腹部癥狀及腹膜炎體征，腸道功能恢復(fù)正常，患者最后恢復(fù)順利出院；空腸營養(yǎng)管則保留至術(shù)后1個月拔除，隨訪未發(fā)生腹腔感染表現(xiàn)。針對該病例手術(shù)團(tuán)隊(duì)分析可能為以下原因：（1）起初為節(jié)省時間，在管狀胃制作結(jié)束時在開始頸部操作同時行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，在頸部吻合結(jié)束需將手伸進(jìn)食管裂孔處協(xié)助導(dǎo)入胃管并適當(dāng)下拉管狀胃；（2）關(guān)腹時在切口上部最后兩針因無法直視腹腔，為避免縫針損傷腹腔臟器常用力將腹壁上提；以上兩種操作可能牽扯到上腹腔段營養(yǎng)管使其過長、彎曲、固定荷包松弛增加脫落風(fēng)險。此后筆者將空腸營養(yǎng)管放在手術(shù)最后放置，關(guān)腹時先在切口最上部用7號絲線間斷縫合兩針暫不打結(jié)；然后再用1個0微橋由切口下部往上連續(xù)縫合，到與切口上部絲線匯合時由于仍可直視操作無需過度用力上提腹壁；最后再將絲線打結(jié)，并與微橋尾線打結(jié)。經(jīng)過如此改進(jìn)后未再出現(xiàn)管道自動脫落情況。

表2 兩組營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

為了解兩種置管方式對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響是否存在差異。本研究記錄術(shù)前和術(shù)后10 d兩組的血清總蛋白、白蛋白水平，術(shù)前和術(shù)后1個月身體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量丟失情況。統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。由此可見經(jīng)過改良的穿刺式空腸造瘺術(shù)對患者的營養(yǎng)支持作用與傳統(tǒng)方式相當(dāng)。

表3 （續(xù)）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（39.73%vs. 54.79%，P＞0.05）。具體并發(fā)癥比較，研究組腸梗阻發(fā)生率低于對照組（1.36%vs. 9.58%，P＜0.05），其中研究組有1例出院后2個月出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)禁食、解痙、靜脈營養(yǎng)等對癥處理好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)不全性腸梗阻7例，其中5例發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，2例發(fā)生于術(shù)后1年半左右。4例經(jīng)上述保守治療好轉(zhuǎn)，3例經(jīng)保守治療無效采取手術(shù)治療，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸以腹壁固定點(diǎn)為中心發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腸管缺血，予松解扭轉(zhuǎn)復(fù)位，溫鹽水濕敷腸管10 min后血運(yùn)恢復(fù)正常。另1例發(fā)生腸內(nèi)疝，局部腸管壞死行空腸部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。無發(fā)生腸套疊病例。而在其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、膿胸、傷口愈合不良或感染發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

營養(yǎng)治療是腫瘤治療的重要手段之一，也是食管癌患者診療的重要內(nèi)容，在圍術(shù)期充分的營養(yǎng)評估和支持對于提高患者的手術(shù)耐受力、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)快速康復(fù)、延長生存期都具有十分重要的意義。腸內(nèi)營養(yǎng)支持因?yàn)橄鄬τ谀c外營養(yǎng)支持具有多個優(yōu)點(diǎn)而作為食管癌患者營養(yǎng)支持的首先方式。有多個研究對于食管癌手術(shù)常規(guī)放置營養(yǎng)管的必要性提出質(zhì)疑，認(rèn)為應(yīng)該選擇性的放置而不是每個手術(shù)患者都置入營養(yǎng)，以減少潛在的相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。但是考慮到許多食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)后短時間胃腸功能仍不能立即恢復(fù)正常，且一旦并發(fā)吻合口瘺，直接關(guān)系到患者生命，此時單純腸外營養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需求。鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)的便捷、副作用小、經(jīng)濟(jì)、可以長時間應(yīng)用等諸多優(yōu)勢，目前臨床上主流的觀點(diǎn)仍然還是常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管[6]。

對于需要食管癌手術(shù)的患者，常術(shù)中同時放置空腸營養(yǎng)管。主要有兩種途徑，一種是經(jīng)鼻，一種是經(jīng)腹，同樣各有優(yōu)劣。前者無創(chuàng)操作置管方便，不易引起管道相關(guān)并發(fā)癥尤其是腸梗阻，但是耐受性差，容易意外拔管不適合長期留置；后者耐受性好，適合長期留置，但是置管較復(fù)雜，且由于置管方式容易并發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重可導(dǎo)致腸壞死危及患者生命[5]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院胸外科臨床工作中同樣觀察到類似問題，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析認(rèn)為主要原因在于術(shù)中將空腸懸吊于腹壁固定，固定處作為支點(diǎn)和空腸間隙存在導(dǎo)致了腸扭轉(zhuǎn)成角、內(nèi)疝的可能性。甚至發(fā)生成年人少見的腸套疊的情況[10-12]。為了避免這種風(fēng)險，有研究改進(jìn)了置管方式，在營養(yǎng)管進(jìn)入腹腔后從降結(jié)腸系膜穿出再導(dǎo)入近端空腸，最后將該段空腸縫合固定于降結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)；結(jié)果顯示置管過程順利，無并發(fā)癥或死亡病例，研究者認(rèn)為該方法可以消除發(fā)生腸梗阻和腸內(nèi)疝的風(fēng)險[13]。這為胸外科醫(yī)師供了一個思路，即利用跟空腸同一平面的腸系膜來固定穿刺處的空腸，而不用將空腸懸吊在不同平面的腹壁造成扭轉(zhuǎn)成角或者內(nèi)疝。但是仔細(xì)分析該研究發(fā)現(xiàn)仍有幾個不足之處：首先，該研究是個案報道，病例數(shù)太少僅有2例，證據(jù)級別太低。其次，降結(jié)腸位于側(cè)腹壁，屬于腹膜間位器官，系膜短，為避免營養(yǎng)管彎曲打折，腹壁穿刺點(diǎn)需選擇在側(cè)腹壁腋中線以縮短路徑，同時為增加穿刺空間，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，患者需取俯臥位使降結(jié)腸下垂與后腹壁拉開距離，這就使得術(shù)中需重新消毒變換體位增加手術(shù)時間和操作難度，不適合于食管癌手術(shù)同時放置。第三，降結(jié)腸屬于腹膜間位器官，結(jié)腸后方有腹膜后組織血管豐富，從中盲目穿過存在出血風(fēng)險，后腹膜出血處理是外科棘手的難題，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。因此本研究中研究組對穿刺方式進(jìn)行了改良，將穿刺點(diǎn)選在橫結(jié)腸系膜根部兩側(cè)，由于橫結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，系膜根部為雙層腹膜融合，無腹膜后組織，兩邊短且相對固定，直視下可選擇無血管區(qū)進(jìn)行穿刺，避免出血風(fēng)險。腹壁穿刺點(diǎn)與傳統(tǒng)方式相同，一般選擇左側(cè)中腹壁，術(shù)中無需更換體位。但是該方法由于腹壁至橫結(jié)腸系膜根部之間有一小段營養(yǎng)管位于上腹腔，需要特別關(guān)注兩個主要問題，一是管道可能脫落到腹腔，對此可通過以下方法解決：首先盡量縮短腹壁穿刺點(diǎn)至腸系膜根部距離，即腹壁穿刺不要離切口太遠(yuǎn)，橫結(jié)腸系膜根部的穿刺點(diǎn)位于兩側(cè)，通常是左側(cè)，以便更靠近腹壁穿刺點(diǎn)。其次，空腸穿刺處選在距離屈氏韌帶約3～5 cm，此處由于屈氏韌帶的固定作用，空腸活動度較小，荷包固定完再包埋一小段后，橫結(jié)腸系膜根部與空腸穿刺處距離約2～3 cm，再荷包縫合腸系膜根部穿刺處加強(qiáng)固定，如此可避免管道脫落至腹腔。本研究結(jié)果顯示，研究組雖然發(fā)現(xiàn)1例管道自行脫落的情況，經(jīng)及時處理未發(fā)生嚴(yán)重后果，且經(jīng)改進(jìn)方法后未再出現(xiàn)，足見該方法有效。二是拔管后由于腸管內(nèi)營養(yǎng)管經(jīng)過上腹腔可能導(dǎo)致腹腔感染，對此采取的預(yù)防措施是在管道放置完后將部分大網(wǎng)膜覆蓋上腹腔營養(yǎng)管，同時拔管時間至少3周以上，讓管周竇道充分形成，類似于膽總管的T管超過2周后拔除，由于竇道形成局限，拔管后不會造成腹腔感染。本研究結(jié)果同樣顯示，研究組無腹腔感染的發(fā)生。本研究探討的重點(diǎn)之一腸梗阻的發(fā)生率，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（1.36%vs.9.58%，P＜0.05）。由于無需再懸吊固定空腸，也縮短了置管時間[（19.6±5.5）minvs.（26.3±9.4）min，P＜0.05]。本研究為《中國惡性腫瘤營養(yǎng)治療通路專家共識》[14]的更新提高了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，改良后的經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部的穿刺式空腸造瘺術(shù)，不僅與傳統(tǒng)造瘺方式療效相當(dāng)，而且可以減少腸梗阻的發(fā)生率，也沒有增加其他管道相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的方法，值得進(jìn)一步推廣。盡管如此，本研究尚存在一些不足之處，首先，病例數(shù)相對較少，病種僅限于食管癌，隨訪時間不長，代表性仍不夠廣泛；其次，雖然對照組手術(shù)病例確定腸梗阻原因與空腸造瘺術(shù)有關(guān)，但是對于保守治療的腸梗阻患者，未能明確區(qū)分其原因，究竟是術(shù)后腸粘連導(dǎo)致還是跟空腸營養(yǎng)管有關(guān)。因此，尚需要更多的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步探索。