比較主控液流與重力灌注對糖尿病白內(nèi)障患者黃斑厚度的影響

張嶸 官蒼宇 胡婷婷 冷萍 葉向彧

隨著生活質(zhì)量的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國糖尿病患病率逐年遞增，白內(nèi)障是糖尿病患者最常見的眼部并發(fā)癥，失明率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[1-2]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是目前糖尿病白內(nèi)障患者的主流治療方法。由于糖尿病患者全身微血管病變，易存在毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏；而常規(guī)超聲乳化術(shù)中眼內(nèi)壓的急劇變化亦導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜缺血缺氧，造成的炎癥反應(yīng)引起黃斑水腫[3-4]。如何避免或預(yù)防常規(guī)超聲乳化手術(shù)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響是眼科醫(yī)師面臨的醫(yī)學(xué)難題。本研究隨機(jī)抽選糖尿病白內(nèi)障患者38眼作為觀察對象，分為主控液流組與重力灌注組，比較兩類液流系統(tǒng)術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)、術(shù)前術(shù)后黃斑區(qū)厚度及容積等，探討主控液流系統(tǒng)與重力灌注系統(tǒng)對糖尿病白內(nèi)障患者黃斑厚度的影響，提出益于糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)的診療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2022年3月貴陽陽明眼科醫(yī)院確診為糖尿病白內(nèi)障患者共30例38眼（右18眼，左20眼），其中男性15例（18眼），女性15例（20眼），年齡 52～87歲，平均（70.50±7.27）歲。隨機(jī)分為兩組，每組各19眼。兩組患者年齡、性別及眼別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為2型糖尿病的患者；血糖控制尚可，空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白≤8.0%；無合并糖尿病腎病、神經(jīng)病變、心腦血管疾病等其他并發(fā)癥；術(shù)前無黃斑水腫，無糖尿病視網(wǎng)膜病變或僅有輕度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy， NPDR）改變者；按照Emery分級法選擇Ⅲ級核。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾患、外傷等其他眼部疾?。恍睦砑不技坝醒蹆?nèi)手術(shù)史者。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組一般資料對比

1.2 檢查項(xiàng)目

1.2.1 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)檢查

術(shù)前測得患者的裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），散瞳后裂隙燈檢查判斷核分級及眼底檢查。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月測得患者的UCVA、BCVA，視力采用LogMAR視力表。

1.2.2 OCT檢查

術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月使用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography）黃斑區(qū)（機(jī)器為德國Beidelbe公司產(chǎn)品）。使用黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分區(qū)方法，見圖1（ETDRS Grid）。其黃斑區(qū)分為中心凹（A1，1 mm），內(nèi)環(huán)區(qū)（A2、A3、A4、A5，3 mm），外環(huán)區(qū)（A6、A7、A8、A9，6 mm）共9個(gè)區(qū)域。記錄不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度（foveal retinal thickness，F(xiàn)RT）和6 mm范圍黃斑區(qū)總?cè)莘e（total macular volume，TMV）。由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師重復(fù)測量3次，取最清晰可靠的結(jié)果并記錄。

圖1 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分區(qū)示意圖

1.3 方法

（1）主控液流組：使用0.9 mm Balanced ABS針頭、Ozil扭動(dòng)手柄、Centurion主控液流系統(tǒng)（Alcon公司，美國）。設(shè)置參數(shù)：超聲乳化眼內(nèi)壓55 mmHg，負(fù)壓550 mmHg，流速40 cc/min；I/A眼內(nèi)壓50 mmHg，負(fù)壓500 mmHg，流速35 cc/min。

（2）重力灌注組：使用0.9 mm Kelman ABS針頭、Ozil扭動(dòng)手柄、Infiniti重力灌注系統(tǒng)（Alcon公司，美國）。設(shè)置參數(shù)：超聲乳化瓶高110 cmH2O（80 mmHg），負(fù)壓400 mmHg，流速38 cc/min；I/A瓶高90 cmH2O（66 mmHg），負(fù)壓500 mmHg，流速35 cc/min。

手術(shù)均由同一位具有豐富白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。常規(guī)做2.8 mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊約5.5 mm。按分組參數(shù)使用超聲乳化儀進(jìn)行劈核并乳化吸出晶狀體核，I/A瓶吸出殘余皮質(zhì)，植入人工晶體，徹底清除黏彈劑并水密切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組術(shù)中累積消耗能量（cumulative dissipated energy，CDE）、有效超乳時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。測得并記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的BCVA；黃斑中央?yún)^(qū)1 mm FRT；黃斑內(nèi)環(huán)區(qū)3 mm FRT；黃斑外環(huán)區(qū)6 mm FRT及黃斑區(qū)6 mm TMV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。連續(xù)性定量數(shù)據(jù)采用（±s）表示。使用成組t檢驗(yàn)比較主控液流組與重力灌注組術(shù)中CDE、有效超乳時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及BCVA的差異，比較兩組組間FRT與TMV的差異；使用配對t檢驗(yàn)比較術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段FRT、TMV的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中參數(shù)比較

主控液流組CDE為（4.77±1.75）%，重力灌注組CDE為（6.66±2.21）%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的有效超乳時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中參數(shù)對比（±s）

表2 兩組術(shù)中參數(shù)對比（±s）

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期BCVA比較

主控液流組術(shù)前、術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月的BCVA與重力灌注組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期BCVA對比（±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期BCVA對比（±s）

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)FRT比較

兩組黃斑中央?yún)^(qū)1 mm FRT，術(shù)后1月同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組FRT相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重力灌注組黃斑內(nèi)環(huán)區(qū)3 mm FRT，在術(shù)后1周同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重力灌注組黃斑外環(huán)區(qū)6 mm FRT，術(shù)后1周及1個(gè)月同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而主控液流組在術(shù)后1周同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)FRT對比（μm，±s）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)FRT對比（μm，±s）

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)TMV比較

主控液流組同重力灌注組相比，在術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)TMV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中兩組在術(shù)后1周同術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重力灌注組在術(shù)后1個(gè)月同術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)6 mm TMV對比（mm3， ±s）

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期黃斑區(qū)6 mm TMV對比（mm3， ±s）

注：t及P代表主控液流組與重力灌注組組間比較；*t及*P代表主控液流組術(shù)前與術(shù)后各階段比較；**t及**P代表重力灌注組術(shù)前與術(shù)后各階段比較。

3 討論

目前白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是治療糖尿病白內(nèi)障患者的主要手術(shù)方式，但是PANOZZO等[5]發(fā)現(xiàn)糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫的比例占27.5%，且部分糖尿病患者的糖尿病性視網(wǎng)膜病變在術(shù)后加重，嚴(yán)重?fù)p害患者視功能[6]。PARDIANTO等[3]認(rèn)為常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)中超聲能量及液流產(chǎn)生的機(jī)械力造成眼內(nèi)瞬時(shí)的壓力波動(dòng)，是引起視網(wǎng)膜及黃斑損傷的主因。若能通過改進(jìn)設(shè)備或技術(shù)來降低眼內(nèi)壓的波動(dòng)，就能獲得長期穩(wěn)定的視力。因此，穩(wěn)定、低眼內(nèi)壓的超乳系統(tǒng)對黃斑及視網(wǎng)膜具有保護(hù)作用，可能為糖尿病患者帶來益處。目前臨床上超聲乳化主要有兩種液流控制系統(tǒng)：（1）重力灌注系統(tǒng)：即傳統(tǒng)超聲乳化儀，如Alcon Infiniti超聲乳化系統(tǒng)、強(qiáng)生Intuitiv超聲乳化系統(tǒng)、博士倫Stellaris超聲乳化系統(tǒng)。該類設(shè)備術(shù)中需要升高瓶高來維持前房，瓶高多設(shè)置為90～110 cmH2O（66～80 mmHg），遠(yuǎn)超過正常眼壓上限（21 mmHg），且術(shù)中眼內(nèi)壓波動(dòng)明顯；（2）主控液流系統(tǒng)：如Alcon Centurion超聲乳化系統(tǒng)。該設(shè)備能對眼內(nèi)壓進(jìn)行精確控制，術(shù)中眼內(nèi)壓可平穩(wěn)波動(dòng)在40～50 mmHg，具有良好的前房穩(wěn)定性及操作效率[7]。

本研究顯示，主控液流組及重力灌注組在手術(shù)時(shí)間及超乳時(shí)間上并未有差別，對于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師，兩組液流系統(tǒng)在核塊處理、操作時(shí)間上并無太大差異。但主控液流組CDE低于重力灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面歸因于Balanced針頭的設(shè)計(jì)，使尖端切削振幅大于Kelman針頭，提高吃核效率[8-9]；另一方面主控系統(tǒng)對眼內(nèi)壓的精準(zhǔn)把控能夠有效減少前房塌陷，并能快速分散核塊，減少阻塞解除后浪涌的發(fā)生[10]。

白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫多出現(xiàn)在術(shù)后2～4周，糖尿病是其發(fā)生的高危因素[2，5，11]。本研究顯示，主控液流組及重力灌注組在術(shù)后第1 d，黃斑區(qū)FRT及TMV同術(shù)前并未有明顯增加，但是術(shù)后1周，TMV較術(shù)前增加，主控液流組1個(gè)月后逐漸恢復(fù)至接近術(shù)前；術(shù)后1個(gè)月，黃斑中央?yún)^(qū)1 mm FRT兩組均較術(shù)前增加。白內(nèi)障手術(shù)操作致糖尿病患者眼內(nèi)炎癥因子釋放，使黃斑中心凹周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，加重視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生黃斑囊樣改變[12]。

雖然兩組在術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月內(nèi)環(huán)區(qū)及外環(huán)區(qū)FRT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1周兩組外環(huán)區(qū)FRT均高于術(shù)前，而主控液流組在術(shù)后1個(gè)月則無明顯差異，較重力灌注組更快恢復(fù)。這說明FRT的改變早期以外環(huán)區(qū)為主，1個(gè)月后主要為中央?yún)^(qū)的改變，且主控液流組對黃斑外環(huán)區(qū)的損傷較重力灌注組更快恢復(fù)。本研究術(shù)后第1天及第1周，主控液流組及重力灌注組中央?yún)^(qū)1 mm FRT及6 mm TMV并未有差異，但術(shù)后1個(gè)月主控液流組均低于重力灌注組。ZHAO等[13]發(fā)現(xiàn)使用重力灌注行白內(nèi)障術(shù)后，黃斑區(qū)厚度及血管密度存在持續(xù)增加的風(fēng)險(xiǎn)。重力灌注的高眼壓及眼壓波動(dòng)將對糖尿病患者本就脆弱的血管加重負(fù)擔(dān)。主控液流穩(wěn)定的前房及更快的超乳效率使眼內(nèi)壓的波動(dòng)最小[14]。ZHAO等[15]發(fā)現(xiàn)使用重力灌注系統(tǒng)的黃斑區(qū)微循環(huán)受到干擾直至術(shù)后90 d才恢復(fù)穩(wěn)定，而使用主控液流系統(tǒng)僅受到輕微影響，術(shù)后30 d即恢復(fù)穩(wěn)定。因此，主控液流穩(wěn)定的眼內(nèi)壓及高效率能減輕白內(nèi)障術(shù)后糖尿病患者的黃斑損傷。

綜上所述，在白內(nèi)障合并糖尿病患者中，主控液流相比重力灌注在超乳時(shí)間及手術(shù)時(shí)間上并無差別，損耗的CDE更小。主控液流術(shù)后糖尿病患者黃斑區(qū)厚度及容積的改變程度均輕于重力灌注。主控液流系統(tǒng)具有低眼內(nèi)壓、高效的優(yōu)勢，能為白內(nèi)障合并糖尿病患者減輕術(shù)后黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果為糖尿病白內(nèi)障患者使用合適超乳參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)制訂提供了參考。但是本研究也存在局限性，若使用相同的超乳針頭和套帽進(jìn)行評估，能更好理解兩者液流系統(tǒng)之間的區(qū)別；其次，研究周期為1個(gè)月，觀察時(shí)間較短，未能比較兩組厚度及容積到達(dá)峰值的持續(xù)時(shí)間及恢復(fù)平穩(wěn)的時(shí)間差異。還有待后續(xù)對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后更長時(shí)間的眼底隨訪與觀察。