基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”技術(shù)研發(fā)及在心血管疾病人群中的應(yīng)用

程根泉 顧一帆 傅哲元 錢駿 吳雁鳴 陳衛(wèi)海

在線診療服務(wù)是近年來(lái)發(fā)展迅速的一類診療模式，其大大提升了臨床診療效率的同時(shí)，對(duì)于患者的需求也給予了較大幅度的滿足。與此同時(shí)，受多方面因素影響，尤其是患者診治需求提升的影響，對(duì)在線診療功能的不斷提升及服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)寬成為研究重點(diǎn)[1]。同時(shí)，不同疾病患者的診療需求存在一定差異，心血管疾病患者作為臨床中較為特殊的一類患者群，其規(guī)律的居家治療是預(yù)后改善的重要前提，而本病患者如控制不佳，可出現(xiàn)急性發(fā)病的情況，危險(xiǎn)程度較高，因此對(duì)于診療的時(shí)效性及服務(wù)面要求相對(duì)更高[2-3]?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+智能診療”技術(shù)研發(fā)，是在既往在線診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，將患者更為多元化的需求融入及干預(yù)的方式，其在臨床中的應(yīng)用前景及可行性均值得肯定，而其在多元化干預(yù)需求較高的心血管疾病人群中的應(yīng)用研究極為必要。本文對(duì)基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”技術(shù)研發(fā)及在心血管疾病人群的應(yīng)用進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 心血管疾病患者在線診療現(xiàn)狀及需求

1.1 心血管疾病患者在線診療現(xiàn)狀

在線診療作為近年來(lái)發(fā)展迅速的一類臨床服務(wù)措施，其為患者提供在線問(wèn)診、治療措施指導(dǎo)等多方面臨床服務(wù)，廣受各界認(rèn)可。與此同時(shí)，各類患者群對(duì)其應(yīng)用效果的熟悉程度及認(rèn)可程度也不斷提升，且對(duì)于本類診療模式的應(yīng)用細(xì)節(jié)掌握與需求也不斷變化。心血管疾病作為臨床中較為特殊的人群，其對(duì)于臨床診療服務(wù)的需求持續(xù)存在，且存在需求不斷變化、實(shí)時(shí)性需求較高等特點(diǎn)，因此對(duì)在線診療的多元化需求相對(duì)更高。而現(xiàn)存的在線診療服務(wù)不能有效滿足心血管疾病患者的上述多元化需求，對(duì)于醫(yī)患的溝通時(shí)效性較低，而對(duì)護(hù)患溝通的相關(guān)方面存在較大欠缺，較多在線診療服務(wù)平臺(tái)僅提供基本的問(wèn)診服務(wù)，在護(hù)理及日常宣教、注意事項(xiàng)、疾病認(rèn)知等方面的服務(wù)極為匱乏，甚至未見(jiàn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)措施。而心血管疾病患者的日常生活、機(jī)體鍛煉、情緒狀態(tài)及飲食等方面與疾病的發(fā)生發(fā)展，乃至心肌梗死等急重癥情況密切相關(guān)，因此對(duì)心血管疾病患者的在線診療服務(wù)需求面更廣，現(xiàn)存的在線診療不足以對(duì)患者上述需求給予細(xì)致的滿足。

1.2 心血管疾病患者在線診療的需求分析

心血管疾病患者的在線診療需求有其自身特點(diǎn)，其對(duì)于在線診療的需求不僅僅局限于一次癥狀、體征的診斷與治療措施的指導(dǎo)，而是貫穿于整個(gè)疾病期間，且本病不斷變化的病情對(duì)于診療的要求相對(duì)更高，包括時(shí)效及細(xì)節(jié)的診治與護(hù)理需求均較高。既往對(duì)于心血管疾病患者的研究顯示，本類患者對(duì)于診治的及時(shí)性及全面性要求相對(duì)更高，院內(nèi)就診在時(shí)效性方面有所欠缺，且反復(fù)院內(nèi)就診的懈怠感不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致其就診規(guī)律性及及時(shí)性較差，甚至出現(xiàn)拒絕就診的情況，嚴(yán)重影響患者的病情控制，乃至預(yù)后。對(duì)于本類患者進(jìn)行在線診療的需求性較高的同時(shí)，在線診療的時(shí)效性、便捷性及全面性是其更為多元化的需求。鑒于上述需求的存在，對(duì)在線診療系統(tǒng)進(jìn)行更為多元化的診療平臺(tái)構(gòu)建極為必要，也是心血管疾病患者在線診療需求的重點(diǎn)。

2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”技術(shù)研發(fā)及應(yīng)用

2.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”的平臺(tái)構(gòu)建設(shè)想及標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定

在原有在線診療系統(tǒng)免費(fèi)咨詢服務(wù)的基礎(chǔ)上，依托智能化診療技術(shù)研發(fā)和信息化支撐，將服務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)寬，針對(duì)患者的需求增加新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?；颊咝枨蟮恼{(diào)查兼具全面性、細(xì)節(jié)性及優(yōu)質(zhì)性，因主要針對(duì)人群為心血管疾病患者，因此以心力衰竭、心肌梗死術(shù)后患者及高血壓患者為主要調(diào)查及評(píng)估人群，同時(shí)適當(dāng)兼顧其他心血管疾病患者。上述患者對(duì)于日常的血壓、血糖等項(xiàng)目的實(shí)時(shí)診療分析要求較高，而其影響因素又涵蓋多個(gè)方面，包括服藥、作息等依從性因素，因此在平臺(tái)構(gòu)建時(shí)，對(duì)上述方面的及時(shí)監(jiān)控是重點(diǎn)，有助于患者院外康復(fù)情況的及時(shí)有效掌握，而這也是復(fù)診治療方案調(diào)整的重要參考依據(jù)。故對(duì)本平臺(tái)構(gòu)建的設(shè)想中，疾病相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是重要組成部分。而平臺(tái)設(shè)計(jì)的實(shí)踐過(guò)程中，高效優(yōu)質(zhì)的管理標(biāo)準(zhǔn)是其實(shí)施效果的重要保證：（1）心血管疾病患者在線診療標(biāo)準(zhǔn)，包括適合在線診療的病種和患者的詳細(xì)畫像、服務(wù)目錄、服務(wù)價(jià)格、處方流轉(zhuǎn)與藥品配送模式、支付方式、服務(wù)流程、診療人員配置要求、與院內(nèi)服務(wù)銜接管理制度等服務(wù)要素構(gòu)成和標(biāo)準(zhǔn)等參數(shù)細(xì)節(jié)。（2）心血管疾病患者院外隨訪標(biāo)準(zhǔn)，包括隨訪對(duì)象范圍、隨訪內(nèi)容、隨訪周期、隨訪形式、隨訪人員等服務(wù)要素構(gòu)成和標(biāo)準(zhǔn)等參數(shù)細(xì)節(jié)。（3）心血管疾病患者專病居家護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括心血管疾病康復(fù)護(hù)理的需求，適合心血管疾病患者居家護(hù)理的專病類服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、服務(wù)人員要求、信息化需求、護(hù)理安全和質(zhì)量控制、護(hù)理耗材管理、與院內(nèi)服務(wù)銜接管理等服務(wù)要素構(gòu)成和標(biāo)準(zhǔn)等參數(shù)細(xì)節(jié)[4]。

2.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

鑒于上述設(shè)想、患者需求及標(biāo)準(zhǔn)，需開(kāi)展面向心血管疾病患者的在線問(wèn)診、隨訪管理、居家護(hù)理等服務(wù)，滿足心血管疾病患者多元化的就醫(yī)需求。系統(tǒng)層面主要涉及兩大功能模塊，一是基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院體系；二是基于患者“居家護(hù)理+慢病管理”的專病運(yùn)營(yíng)體系。搭建起完整的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的體系和院外管理的專病管理體系。在設(shè)計(jì)過(guò)程中，結(jié)合患者需求、醫(yī)生實(shí)際使用問(wèn)題、與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system， HIS）的數(shù)據(jù)對(duì)接的磨合調(diào)試，以及與外接數(shù)據(jù)分析平臺(tái)的實(shí)踐探索，對(duì)系統(tǒng)模塊持續(xù)迭代、逐步精確各模塊功能需求，統(tǒng)一設(shè)計(jì)完整的綜合平臺(tái)（見(jiàn)圖1）。因此設(shè)計(jì)兼顧了醫(yī)護(hù)患及醫(yī)院HIS系統(tǒng)等多方面的需求，大大提升臨床應(yīng)用的可能性與可取性。同時(shí)研究涉及線上線下一體化在線診療平臺(tái)研發(fā)（患者端應(yīng)用與醫(yī)生端應(yīng)用）、隨訪管理平臺(tái)研發(fā)（患者端應(yīng)用、醫(yī)生端應(yīng)用與基礎(chǔ)應(yīng)用）及心血管疾病?？苹蛹易o(hù)理平臺(tái)研發(fā)（患者端應(yīng)用、服務(wù)端應(yīng)用與基礎(chǔ)應(yīng)用），將患者、醫(yī)生及其他基礎(chǔ)輔助方面進(jìn)行全面的兼顧與融合，包括診療與居家護(hù)理等各個(gè)方面需求的滿足，且細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)兼顧患者與醫(yī)生應(yīng)用與溝通的便捷性及時(shí)效性[5]。

圖1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)概述

另外，設(shè)計(jì)過(guò)程中，充分考慮了防疫方面的特殊需求，對(duì)就診過(guò)程中可能出現(xiàn)的非常規(guī)情況及需求進(jìn)行細(xì)節(jié)設(shè)定，以滿足不同患者的不同細(xì)節(jié)需求。

2.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用

以蘇州市第九人民醫(yī)院自建小程序“蘇州第九人民醫(yī)院”為載體，整合“慢病管理”“線上復(fù)診”“預(yù)約掛號(hào)”“護(hù)理咨詢”等功能模塊，讓患者能夠一站式選擇服務(wù)。此路徑已投入使用，患者可通過(guò)醫(yī)院小程序進(jìn)入院外管理系統(tǒng)，綁定設(shè)備參與院外管理，同時(shí)通過(guò)線上復(fù)診，進(jìn)行定期的復(fù)診購(gòu)藥。當(dāng)前系統(tǒng)支持調(diào)閱患者的線上掛號(hào)記錄，后續(xù)通過(guò)匹配患者信息，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)形成對(duì)接，可實(shí)現(xiàn)同步線下就診、處方記錄的需求。首先對(duì)患者通過(guò)各類儀器進(jìn)行健康數(shù)據(jù)的采集，指導(dǎo)患者和（或）家屬通過(guò)APP等方式進(jìn)行記錄，然后由醫(yī)生根據(jù)患者情況進(jìn)行慢性病隨訪及復(fù)診方面的管理，進(jìn)行治療措施的調(diào)整改進(jìn)及復(fù)診時(shí)間的規(guī)劃調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者疾病管理措施改進(jìn)的有效干預(yù)，且時(shí)效性較高。

在上述基礎(chǔ)上，進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)（患者端、醫(yī)生端、藥師端、運(yùn)營(yíng)管理端四個(gè)端口）、居家護(hù)理平臺(tái)、隨訪管理平臺(tái)、系統(tǒng)統(tǒng)一集成入口的研發(fā)應(yīng)用。（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)（見(jiàn)圖2）在保證常規(guī)在線問(wèn)診及購(gòu)藥的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)生的碎片化時(shí)間應(yīng)用給予了極大的滿足，有助于患者利用此類情況進(jìn)行患者問(wèn)診服務(wù)的實(shí)施，對(duì)患者的疑問(wèn)解答起到了較高的解答效率，且其可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)場(chǎng)景，與院外管理、居家護(hù)理實(shí)現(xiàn)有機(jī)聯(lián)動(dòng)[6-7]。（2）居家護(hù)理服用平臺(tái)（見(jiàn)圖3）則有助于患者居家期間的護(hù)理疑問(wèn)、護(hù)理需求及護(hù)理措施給予了高效的解答、滿足及指導(dǎo)，有效提升了院外居家期間的護(hù)理質(zhì)量?；颊呖赏ㄟ^(guò)居家護(hù)理功能，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管置換、指標(biāo)采集、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)等目的，便捷就診，且在實(shí)施的過(guò)程中可得到有效的在線指導(dǎo)，在提升患者治療護(hù)理認(rèn)知度方面也有積極的臨床作用。通過(guò)與慢病管理的結(jié)合，患者亦可結(jié)合其個(gè)性化院外康復(fù)計(jì)劃，配合上門宣教和居家康復(fù)治療，進(jìn)一步加強(qiáng)院外管理質(zhì)量[8]。（3）隨訪管理平臺(tái)（見(jiàn)圖4）主要針對(duì)慢性病患者疾病控制率低、依從性差、自我管理意識(shí)不足、缺乏院外長(zhǎng)期跟蹤和個(gè)性化管理等不足進(jìn)行設(shè)計(jì)與應(yīng)用，涵蓋了健康檔案管理、定期隨訪監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、智能位置監(jiān)測(cè)、健康方案制訂、健康知識(shí)推送、在線咨詢答疑等多方面功能，將慢性病管理防控的細(xì)節(jié)實(shí)現(xiàn)了全面的覆蓋。并且醫(yī)生可根據(jù)患者的情況進(jìn)行分組，以便于更為快捷有效地對(duì)同類情況患者進(jìn)行管理，可通過(guò)群發(fā)推送健康宣教視頻，加強(qiáng)對(duì)患者的院外管理[9]。（4）系統(tǒng)統(tǒng)一集成入口的研發(fā)應(yīng)用（見(jiàn)圖5）為基于“蘇州第九人民醫(yī)院”小程序，將上述平臺(tái)加以功能集成、分立運(yùn)營(yíng)，后期逐步確立各模塊功能細(xì)節(jié)后進(jìn)行系統(tǒng)迭代，重構(gòu)完整系統(tǒng)，為各類應(yīng)用奠定了有效的基礎(chǔ)。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)部分系統(tǒng)功能頁(yè)面

圖3 居家護(hù)理服用平臺(tái)部分系統(tǒng)功能頁(yè)面

圖4 隨訪管理平臺(tái)部分系統(tǒng)功能頁(yè)面

圖5 系統(tǒng)統(tǒng)一集成入口頁(yè)面

3 現(xiàn)存應(yīng)用不足及進(jìn)一步改進(jìn)方向

本平臺(tái)的研發(fā)對(duì)于臨床各方面工作均有有效的提升作用，滿足了各方面的便捷需求與時(shí)效性要求，但在應(yīng)用過(guò)程中仍有部分細(xì)節(jié)需進(jìn)一步根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行改進(jìn)與提升。其中診療費(fèi)用支付方式存在一定限制，現(xiàn)存系統(tǒng)僅支持自費(fèi)支付，醫(yī)保支付系統(tǒng)未打通。因此下一步的工作，需與醫(yī)保部門進(jìn)行溝通方面的加強(qiáng)，對(duì)于部分需醫(yī)保支付的患者可進(jìn)行線下引流方面的指導(dǎo)[10-11]。

同時(shí)本系統(tǒng)的服務(wù)層包括在醫(yī)院VMware高可用集群上建立虛擬服務(wù)器，服務(wù)器上搭建SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)可以存儲(chǔ)涵蓋臨床診療、隨訪、居家護(hù)理的心血管疾病專病數(shù)據(jù)，支撐患者全流程疾病管理。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)技術(shù)封裝患者個(gè)人信息， 保障患者隱私，使用C++語(yǔ)言，有效整合網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)終端和短信服務(wù)，支持不同設(shè)備終端醫(yī)護(hù)人員與患者的接入訪問(wèn)，因此應(yīng)用更為便捷及全面，可涵蓋患者診療過(guò)程中的各個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)了全面的疾病干預(yù)與管理[12-13]。

另外，系統(tǒng)集成方面需進(jìn)一步完善，因幾個(gè)功能平臺(tái)的完整集成工作量較大，需分步實(shí)施，故進(jìn)一步的研究應(yīng)對(duì)各個(gè)功能平臺(tái)加以應(yīng)用迭代，結(jié)合患者使用頻次進(jìn)行逐步的整合，最終呈現(xiàn)完整的一體化系統(tǒng)[14-15]。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+智能診療”技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用順應(yīng)時(shí)代與臨床發(fā)展的需求，其對(duì)心血管疾病患者就診、居家治療及護(hù)理、醫(yī)生在線診療、治療措施制定及實(shí)施、相關(guān)方面指導(dǎo)等多方面均有極大的創(chuàng)新性，臨床應(yīng)用可取性較高，極大地提升了心血管疾病患者的臨床診療效果，對(duì)于本類患者病情的防控及預(yù)后的改善起到積極的臨床效果，且臨床應(yīng)用便捷性較高，適用于各個(gè)年齡段的患者。但隨著患者需求的不斷變化及臨床工作的不斷改進(jìn)，其也需順應(yīng)變化，不斷完善各項(xiàng)應(yīng)用功能，優(yōu)化各類細(xì)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)更為高效、優(yōu)質(zhì)地滿足患者及臨床需求的目的，進(jìn)而更為契合臨床的發(fā)展及心血管病人群的需求。同時(shí)本研究有助于為臨床智能診療系統(tǒng)的制訂與開(kāi)發(fā)及相關(guān)信息化標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考作用。