中醫(yī)辨證治療抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎1例

黃 進(jìn) 聶 敏 趙嫣虹

廣東省中山市中醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科 528400

抗合成酶綜合征(ASS)是指合并出現(xiàn)特發(fā)性炎性肌病、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎、急性發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象等多種臨床表現(xiàn)的綜合征，這類患者檢測(cè)抗合成酶抗體時(shí)常為陽(yáng)性。當(dāng)累及肺部時(shí)往往表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病(ILD)，即抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎(ASS-ILD)[1]。目前針對(duì)ASS-ILD的治療主要采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，而中醫(yī)藥相關(guān)參與治療的報(bào)道極少。我科成功使用中醫(yī)辨證救治1例抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎伴呼吸衰竭的患者，患者辨證為真陽(yáng)虛衰，以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、納氣平喘利水等為主要治法，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，71歲,1年前因“結(jié)腸癌”行手術(shù)治療，術(shù)后定期門診復(fù)查。本次由于門診常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血清白蛋白低，于2021年4月27日收入我院。入院時(shí)患者神清，精神可，稍乏力，偶有氣促、頭暈、心悸等，局部肢體稍酸痛，無(wú)噯氣反酸，無(wú)惡心欲嘔，無(wú)異常汗出，無(wú)口干口苦，納一般，眠差，二便調(diào)。近期明顯消瘦。查體：T：36.7℃，P:100次/min，R：20次/min，BP：125/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四肢輕度浮腫，余查體均未見(jiàn)異常。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。

入院后查：血中性粒細(xì)胞：6.82×109/L，紅細(xì)胞：3.51×1012/L，血紅蛋白：96g/L；α-羥丁酸脫氫酶：646U/L，磷酸肌酸激酶：3 527U/L，磷酸肌酸MB同工酶：67U/L，乳酸脫氫酶：797U/L；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：84U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：141U/L，總蛋白：58.8g/L，白蛋白：24.8g/L；C反應(yīng)蛋白：21.10mg/L；D-二聚體：3.80μg/ml；結(jié)核桿菌抗體測(cè)定、G試驗(yàn)、腫瘤3項(xiàng)、心電圖(-)；CT提示：(1)對(duì)比2021年1月26日胸部CT片：雙肺炎癥較前吸收；右側(cè)胸腔積液較前增多，左側(cè)胸腔新增少量胸腔積液；余胸部所見(jiàn)同前。(2)對(duì)比2019年11月18日腹部CT：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后，肝門區(qū)多發(fā)低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤與膿腫鑒別，建議MRI檢查。

患者入院中醫(yī)辨證為氣血兩虛證，以八珍湯加減補(bǔ)益氣血。行肝臟穿刺活檢結(jié)果提示肝細(xì)胞水腫，未見(jiàn)異性細(xì)胞。西醫(yī)治療予補(bǔ)充白蛋白、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療?；颊叻α?、納差未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，氣促較前加重，咳嗽、咯痰增多，予抗感染治療后效果不佳。5月11日患者出現(xiàn)高熱，氣促明顯，吸空氣下SpO2:85%，查胸片示：雙下肺部炎癥?？紤]患者合并肺部感染、呼吸衰竭，5月15日轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療。

2 四診合參，辨證論治

5月15日轉(zhuǎn)入時(shí)：T：37.7℃，P：112次/min，R：28次/min， SpO278%(吸氧8L/mim)，呼吸急促，雙肺叩診正常清音，呼吸音正常，雙肺可聞及濕啰音。查體發(fā)現(xiàn)患者雙手皮膚明顯粗糙、角質(zhì)增厚，部分脫皮，考慮為“技工手”，追問(wèn)病史，患者雙手皮膚粗糙、角質(zhì)增厚已有4個(gè)月余，未予重視，否認(rèn)長(zhǎng)期用手勞動(dòng)等相關(guān)職業(yè)史。查PCT：3.10ng/ml；抗核抗體：>300.0U/L，抗肌炎抗體譜示：抗Ro-52抗體：陽(yáng)性，抗Jo-1抗體：陽(yáng)性。胸部CT:雙肺炎癥較前進(jìn)展;雙側(cè)少量胸腔積液，較前增多；肺動(dòng)脈CTA(-)?？紤]患者為抗合成酶綜合征合并肺部感染，西醫(yī)治療予亞胺培南西司他汀注射劑(500mg q8h ivdrip)抗感染、甲潑尼龍(40mg bid ivdrip)抗炎平喘，羥氯喹(0.2g bid po)抑制免疫?；颊邭獯倜黠@，表情淡漠，四肢濕冷，左右脈浮數(shù)無(wú)力，中醫(yī)辨證為喘脫之陽(yáng)微不固證，中藥以“溫陽(yáng)補(bǔ)腎、納氣平喘”為法，予“四逆湯”加減。5月21日患者氣促減輕，但出現(xiàn)四肢水腫，小便不利，舌苔厚膩，脈滑，考慮患者為“陽(yáng)虛水泛”，遂以“溫陽(yáng)利水”為法治療，擬“真武湯”加減。6月8日患者病情好轉(zhuǎn)，靜息狀態(tài)下無(wú)明顯氣促，復(fù)查胸部CT：雙肺炎癥較前好轉(zhuǎn)。予以帶藥出院。出院后，患者仍有活動(dòng)后氣促，易汗出，納眠不佳，定期門診復(fù)診，先后予以“補(bǔ)益肺腎、納氣平喘”“調(diào)和陰陽(yáng)、潛鎮(zhèn)攝納”“健脾益氣”“溫補(bǔ)肺腎、活血通絡(luò)”為法治療?；颊咭话慊顒?dòng)下氣促不明顯，咳嗽、咯痰少，納寐好，二便調(diào)。8月11日復(fù)查胸部CT示：雙肺間質(zhì)性炎癥，較前明顯吸收。目前患者穩(wěn)定，仍繼續(xù)門診治療。

3 討論

根據(jù)Connors等制定的ASS診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清抗合成酶抗體陽(yáng)性，并至少具有以下一項(xiàng)臨床表現(xiàn)：雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺疾病、發(fā)熱(未找到其他導(dǎo)致發(fā)熱的病因)、技工手(手皮膚增厚、皸裂,尤其是手指尖的皮膚)[2]。本例患者符合ASS-ILD的診斷。近年來(lái)已有大量研究證實(shí)免疫機(jī)制異常是ASS-ILD患者疾病發(fā)生的重要機(jī)制[3]。對(duì)ASS-ILD的治療主要以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，療程較長(zhǎng)，不良反應(yīng)也明顯。

本病在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相似病名記載，目前中醫(yī)方面也極少關(guān)于ASS的研究。有學(xué)者認(rèn)為，此類疾病患者以痰濕、濕熱較為多見(jiàn)，兼有氣虛、陰虛等癥狀，亦可見(jiàn)到血虛、血熱、血瘀等，陽(yáng)虛比較少見(jiàn)，因此在臨床治療應(yīng)以瀉實(shí)邪為主，以清利濕熱為大法，同時(shí)應(yīng)該注意養(yǎng)陰益氣，以更好地改善患者的臨床癥狀[4]。也有學(xué)者提出，ASS病情發(fā)作期可見(jiàn)發(fā)熱、肢體無(wú)力，本病屬中醫(yī)學(xué)“皮痹”范疇，為“五體痹”之一。從濕熱瘀阻，經(jīng)絡(luò)不暢論治[5]。而本例患者，從整個(gè)診治經(jīng)過(guò)分析，很難以中醫(yī)的某個(gè)病、證所能概括。該患者原發(fā)病為腸道惡性腫瘤，本次入院前，已經(jīng)過(guò)多次化療，而此次入院時(shí)有乏力、頭暈、心悸、氣促之癥，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱。表現(xiàn)為氣血虧虛之證，治療上以補(bǔ)益氣血為法。入院后，繼而出現(xiàn)咳嗽、咯痰增多，氣促加劇，發(fā)熱?？紤]患者久病反復(fù)，加上化療藥毒損傷，正氣受損，臟腑虧虛，邪氣內(nèi)侵，肺失宣肅，痰濁內(nèi)生所致，這階段則改為“燥濕化痰，宣肺平喘”，擬“二陳湯”加減治療。而外邪內(nèi)侵，耗損陽(yáng)氣，損害人體之陰陽(yáng)，病情進(jìn)一步發(fā)展，表現(xiàn)為患者氣促明顯，表情淡漠，四肢濕冷，左右脈浮數(shù)無(wú)力，此為陽(yáng)氣外脫之證，此時(shí)中藥以“補(bǔ)腎回陽(yáng)，納氣平喘”為法，予“四逆湯”加減以回陽(yáng)救逆。經(jīng)治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)顏面、四肢水腫，小便不利，舌苔厚膩，脈滑，考慮患者為病情急重，邪正相爭(zhēng)，陽(yáng)氣受損，以致“陽(yáng)虛水泛”，遂擬“真武湯”加減以“溫陽(yáng)利水”。患者病情穩(wěn)定出院后，仍有氣促，汗出較多，納眠不佳，此為患者經(jīng)歷重病后，臟腑受損，功能失職，肺腎虧虛，脾胃健運(yùn)失職，陰陽(yáng)失調(diào)，表里不和。治療上，先后予以“補(bǔ)益肺腎、納氣平喘”“調(diào)和陰陽(yáng)、潛鎮(zhèn)攝納”“健脾益氣”等處理。而患者氣促不明顯，病情基本趨于痊愈后，考慮患者久病入絡(luò)，便佐以活血通絡(luò)，在補(bǔ)益肺腎基礎(chǔ)上，加以入血入絡(luò)之品。整個(gè)治療，與中醫(yī)的具體哪種病毫無(wú)相關(guān)，只是根據(jù)脈證變化而改變，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療的法寶“辨證施治”，正如《傷寒論》所言“觀其脈證，知犯何逆隨證治之”。

由于ASS-ILD發(fā)病率相對(duì)較低，關(guān)于ASS-ILD患者發(fā)病機(jī)制的研究相對(duì)較少。目前ASS-ILD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，以現(xiàn)有的研究為線索，可以猜測(cè)：雖然 ASS 是全身性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能起源于肺，即抗原首先于肺內(nèi)產(chǎn)生，通過(guò)一系列的非特異性免疫及適應(yīng)性免疫產(chǎn)生抗合成酶抗體，后者通過(guò)“外溢”效應(yīng)進(jìn)入血液循環(huán)引起全身免疫進(jìn)而導(dǎo)致其他組織器官損傷[6]。而中醫(yī)藥能否對(duì)非特異性免疫及適應(yīng)性免疫能產(chǎn)生干擾，是證實(shí)中醫(yī)藥能否治療ASS-ILD的關(guān)鍵所在，也是我們中醫(yī)工作者下一步的努力方向。