PDCA在口腔醫(yī)學生臨床實踐中的應(yīng)用

閆 亮 江千舟

廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，廣東省廣州市 510140

隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)深入，醫(yī)學生臨床實踐領(lǐng)域存在的一系列現(xiàn)實問題影響到了臨床實踐教學的質(zhì)量和效果，阻礙了高等醫(yī)學教育的發(fā)展。2009年1月1日衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合頒發(fā)了《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，規(guī)范了醫(yī)學教育臨床實踐活動的管理，保護患者、教師和學生的合法權(quán)益等[1]。提出了醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。如何行之有效的將醫(yī)學生的臨床實踐做到管理到位、教學到位、學習到位，需要醫(yī)療教學單位、教師、學生均參與其中。PDCA(Plan-Do-Check-Adjust)是一個質(zhì)量管理循環(huán)，是經(jīng)濟學上的概念詞，隨著社會的發(fā)展，“產(chǎn)品質(zhì)量”已不局限于有形可見的物質(zhì)生產(chǎn)的管控，向著無形的多元化衍生，如知識、技能和人力資源[2]。其發(fā)展應(yīng)該是一種以螺旋上升的方式來表現(xiàn)達到某種終極目標知識的增長模式。學生作為口腔醫(yī)學教學的目標，是教學的主要成果，怎樣培養(yǎng)學生從知識儲備提升到臨床技術(shù)的學習和鍛煉，是提高臨床教學質(zhì)量的關(guān)鍵方向和目的[3]。現(xiàn)在以PDCA循環(huán)體系在口腔醫(yī)學生臨床實踐的培養(yǎng)方式實施中存在的問題進行分析。

1 教學醫(yī)院學科的設(shè)置

醫(yī)學生的學習是長期，如何在學習中提升學生的能力是教師所面對的長期問題，臨床實踐教學中的科室分與合也成了頗有爭議的問題之一[4]?，F(xiàn)有的口腔醫(yī)學臨床教學醫(yī)院分為?？瓶谇会t(yī)院和綜合醫(yī)院的口腔科兩種。?？瓶谇会t(yī)院分科細，理論緊跟學科發(fā)展前沿，臨床操作更規(guī)范，學生在臨床實踐中可以獲得?？苹呐囵B(yǎng)。通過增加業(yè)務(wù)學習和病例討論擴增學生的知識面，在臨床教學中采取PBL和CBL教學法的方式討論解決學生在學習和實踐中所面臨的困惑。CBL教學法是基于臨床案例的討論式學習，通過討論相關(guān)知識及技能的教學模式，帶教教師給予典型病例并進行相關(guān)核心問題的提問，學生查閱相關(guān)資料、相互討論、自我進行知識總結(jié)并聯(lián)系臨床和基礎(chǔ)相關(guān)的知識。通過討論學習，學生要找出解決問題的方法，從而增強了臨床思維。臨床中患者的病情存在多學科交叉，雖然通過會診和轉(zhuǎn)診可以得到解決，但學生實踐學習的連貫性被中止，無法完全貫穿一個患者的病情，更多的只是充當旁聽者的角色，無法參與到臨床工作中。如何有效解決這個問題，首先要求學生掌握課本知識，基礎(chǔ)知識的扎實程度影響到了學生面對患者病情的判斷性；其次建立多學科的教學門診，教學門診的建立是不同學科教師的同位教學，帶教教師可以通過聯(lián)合診療，讓學生在門診中做到全程有效的聯(lián)合學習。教學門診的帶教不是數(shù)量優(yōu)先，所以診療過程要按照診療原則執(zhí)行，帶教教師在工作中還要抓帶教質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，從診療規(guī)范到疾病的連續(xù)性治療都要安全有效，讓學生在不斷的學習中自我總結(jié)[5]。綜合臨床醫(yī)院口腔科在臨床學科中總體不占優(yōu)勢，科室設(shè)置較為局促且未配置足夠的帶教牙醫(yī)，學生從進科到出科只有一位口腔全科醫(yī)生作為帶教教師，而且臨床工作繁忙，帶教教師沒有足夠的時間和精力按照規(guī)范帶教，帶教學生更多的時候成了附帶工作，所以學生的臨床診療存在都會干但又不精的弊端。建立教學醫(yī)院的學科評價是解決這種大醫(yī)院小學科的有效途徑，符合現(xiàn)在我國對人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求，對確立教學醫(yī)院在教學管理的主體地位、轉(zhuǎn)變臨床教學管理模式、明確管理職責、建立科學教學質(zhì)量監(jiān)控評價指標體系、定期審查臨床教學質(zhì)量、及時整改臨床教學過程中存在不足均有重要意義[5]。

這兩種臨床教學方式對醫(yī)學生走上工作崗位會產(chǎn)生一定的影響，這種差別在后期的規(guī)范化培訓和工作中會有明顯的體現(xiàn)。針對這種差異性，其前期的教學規(guī)劃成為減少這種差異的方式，教學的目的和目標成了最主要的計劃，在不斷學習的過程中增加臨床培訓同質(zhì)化的方法，有效提升大而精、小而全的思想是各口腔院校的提升目標和培養(yǎng)重點，有效提高教學效果是目前教學的目標和發(fā)展。

2 臨床教學安排

我國醫(yī)學類本科教育的目標是培養(yǎng)具有一定臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)道德素養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生，為畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定一定的基礎(chǔ)。醫(yī)學專業(yè)本科生和教師雙方都需要明確并圍繞這一目標開展教學工作，是提高臨床醫(yī)學本科教育質(zhì)量的前提，如果教師只負責講課，學生只會背書應(yīng)試，臨床實踐能力和醫(yī)學職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)便無法實現(xiàn)?，F(xiàn)有的臨床實踐計劃是教學主管部門根據(jù)教學大綱所制定，以教科書為基礎(chǔ)，但在臨床教學中發(fā)現(xiàn)教學計劃與臨床專業(yè)的發(fā)展有一定的差異。教學計劃是將教課書中的部分內(nèi)容作為實踐重點，無法從臨床實踐的出發(fā)點來安排，所以計劃(P)的制定也就導致了實施(D)的困難與部分無法完成。如何有效解決這個問題，成了臨床教師關(guān)注的問題，通過不斷完善教學計劃是一個基本的方法，但教學大綱的設(shè)置是要求學生完成基本的實踐教學內(nèi)容，超出的內(nèi)容只能根據(jù)學生的能力、興趣來安排，但可以通過臨床帶教教師寫出完善的帶教計劃來改變這種困局。根據(jù)教學安排確定臨床學習總的目標和內(nèi)容，由帶教教師安排帶教內(nèi)容、學習考核評分方式和細則等，然后根據(jù)總教學目標，制訂月目標，確定每月的學習內(nèi)容和考核內(nèi)容。

由于醫(yī)院專業(yè)性質(zhì)不同，對于分科細的教學單位，科室眾多導致了實習中存在時間差異。所有的科室均認為教學時間過少，臨床教學開展不夠，學生感覺接觸患者較少，能跟完整個診療過程的患者更少，沒有達到教學安排的實踐數(shù)量，形成了走馬觀花的情況，反映出計劃制定的不合理，導致實施階段完全脫離了原有計劃。國家制定了畢業(yè)后的規(guī)范化培訓，所以對于本科實習生的臨床實習，如果還需要去實踐大量的病例完成，以量來評定(C)學生的學習水平，只會加劇了湊數(shù)行為。對于綜合科的臨床實踐，從開始就以連貫醫(yī)療為目標，可使學生在教學中能夠熟悉不同科室之間的各種聯(lián)合病變和難以診斷的疾病。但學生受個別專業(yè)收益高的影響，對其他專業(yè)的臨床實習形成了選擇性放棄，也就造成計劃的制定在實際操作中無法正常進行，這樣的教學計劃是失敗的，無法完成教學所設(shè)定的目標，所以嚴格按照實習計劃來進行是完成教學的基本條件和保證。

3 臨床帶教教師的選擇和培養(yǎng)

醫(yī)學教學的主體是由帶教教師和學生構(gòu)成，臨床帶教教師要求具備較高的學歷背景及符合教學要求的能力[6]。臨床帶教教師是以具有臨床教學經(jīng)驗和培養(yǎng)人才能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師為基礎(chǔ)，由臨床教學基地考核和相關(guān)院校核準。現(xiàn)在承擔臨床教學任務(wù)的帶教教師中青年者居多，均受過系統(tǒng)的醫(yī)學專業(yè)教育，并在工作中積累了一定的臨床經(jīng)驗，特點是創(chuàng)新性高、思維活躍、基礎(chǔ)知識扎實[7]。但在臨床教學工作中也反映出一些問題：教師的業(yè)務(wù)水平、表達能力及教學熱情參差不齊；對實習教學的理解不夠深入，授課方法不合適；表述問題的能力不足，導致學生無法得到詳盡的知識點，學生較高的教學期待值難以實現(xiàn)。究其原因是多數(shù)帶教教師沒有經(jīng)過專業(yè)的教學方法和能力培訓，只是在臨床工作之余自我總結(jié)教學方法，所以教學學習和能力提高的成效緩慢，因此醫(yī)院需要定期安排本院臨床經(jīng)驗豐富和能力強的骨干教師對其他教師進行示范性教學查房，舉行教學講座，還可以邀請其他醫(yī)院有經(jīng)驗的帶教教師來舉辦教學培訓，改善帶教教師教學方法匱乏的問題。開展教學培訓可以提高帶教教師的教學效能，使其對教學行為中的授課技巧、訣竅等隱性知識的共享有更深刻的把握與體會，及時調(diào)整與改進教學中的教學方式與內(nèi)容，從而在教學工作中表現(xiàn)出較大的自信與能力。雖然臨床帶教教師的隱性知識均來自自身臨床經(jīng)驗的沉淀與積累，但對教學行為缺乏完整的認知，所以提高帶教教師隱性知識共享的教學潛能，可以通過教師病歷書寫評比、參加講課比賽、臨床操作能力訓練、帶學生參加大賽等得到提升[8-9]。

帶教教師在教學中不僅要重視知識、技能的傳授，還應(yīng)該對學生進行客觀評價，提出改進措施與指導。實習期的學生處于臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)型期，面臨心理、生理等一系列工作上適應(yīng)的困難，帶教教師的反饋與評估能夠幫助學生建立實踐教學中的自信心，增加自我效能感，從而提高工作適應(yīng)能力。教師是教學的主體，其不僅要對學生進行評價，還要在臨床教學中進行自我反省、自我監(jiān)控和自我促進，這樣的環(huán)節(jié)使教師能夠在臨床教學中發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)缺點，總結(jié)經(jīng)驗，引導教師主動的應(yīng)對教學任務(wù)，在教學任務(wù)中可以遵循PDCA的特點，提高教學質(zhì)量。作為教學評價的客體，帶教教師是教學實施的組織者和實施者，臨床的知識結(jié)構(gòu)、教學方式、教學態(tài)度以及與學生的關(guān)系都會影響教學目標的完成。在教學過程中，教師自覺地將教學活動本身作為意識對象，不斷的對其進行積極的計劃、實施、學習、反饋與調(diào)整，以達到改進教學的目的。雖然在這個過程中教師會帶有主觀的感情因素，所形成的教學評估有一定的偏差，但是在教學經(jīng)驗及本學科知識的掌握上，都有了更加深刻的了解。

4 學生的學習興趣培養(yǎng)和時間安排

醫(yī)學生的課程安排較多，理論課程結(jié)束后要進行1年的臨床學習，在實踐學習中又要不斷的復習理論知識，容易產(chǎn)生學習倦怠?？梢酝ㄟ^增強學生的使命感來減少這種學習疲勞，醫(yī)學生的使命感是通過學習醫(yī)學知識和技能來實現(xiàn)救死扶傷，動機比較強烈和單純。通過成功救治患者，可以獲得心理成就感和周圍人對其的認同感，能激發(fā)其產(chǎn)生積極的學習熱情和動力，這種學習動機也幫助其克服各種困難和學習倦怠[10]。提高臨床實踐中的動手能力是臨床帶教老師所需要建立的教學目標，引入PBL和CBL教學法與臨床理論相結(jié)合，建立靈活、全新的教學模式，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，營造出自由寬松的學習氛圍，既鍛煉了能力，也拓寬了知識面[11]。與傳統(tǒng)的臨床教學方式相比，教師的作用不再是我講你聽，我動手你觀摩，而是讓學生親自去實踐，帶著問題去學習討論，通過查閱相關(guān)文獻和參考資料，提出自己的疑惑和觀點，學習醫(yī)學知識和科研方法，是實現(xiàn)教學工作PDCA循環(huán)的有效途徑[12]。教學完成后需要對學生進行調(diào)查表調(diào)查，針對學生在教學內(nèi)容、教學方法、是否激發(fā)學生自主學習、滿意度等方面的情況，改善臨床教學方案，以運用到下一輪教學中，通過不斷調(diào)整教學方案，形成有效的實踐教學。

實習期的研究生考試導致學生無法專心進行臨床實習，需要分出大量的精力復習考試，使計劃緊湊的實習安排變得更加緊張。所以要對學生在實習中產(chǎn)生的疲憊、厭倦心態(tài)需要進行合理引導，使其明白考研只是繼續(xù)學習、提升自我的重要途徑之一，不是唯一途徑，工作后還有許多學習和深造的方式，而全方位的各科室臨床實習在大學階段只有這一次。對報名考研的學生，應(yīng)處理好實習與復習的關(guān)系，防止兩者沖突，雖然實習計劃的持續(xù)性遇到了阻礙，并且由于考試壓力學生的臨床學習精力和注意力下降，如果給予學生時間去復習，這勢必會打亂實習醫(yī)院的教學計劃，影響實習教學秩序，這是考驗教學管理單位的一個難題。實習計劃的不順暢導致學生的學習興趣有所減弱，學生處于興趣低潮期，對帶教教師的教學有一定的抵觸心理，首先教學單位可以通過鼓勵學生合理利用時間，將下實習點的時間適當提前，與考研實習的時間相對錯開來解決問題；其次以原教學計劃安排為基礎(chǔ)，在實習總體時間不變的情況下，允許考研的學生在考研沖刺階段請假備考，考研以后通過補實習的制度完成教學。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然實習任務(wù)通過后期的補實習可以彌補請假所耽誤的學習，但學生面臨畢業(yè)找工作，注意力已不在臨床實踐中，教學效果并不理想。

5 臨床實習操作規(guī)范的培養(yǎng)

學生的臨床學習是增強動手能力和提高理論對臨床實踐的指導，現(xiàn)有的教學方式使學生的理論知識在臨床中無法穿插起來，學生覺得理論知識在臨床中無法應(yīng)用，而帶教教師覺得學生理論知識匱乏，因為在前期的教學工作中教學計劃有所偏離，盡管增加了實習前教育，仍然無法達到臨床教學及帶教的預期，問題的出現(xiàn)可以通過制定實習前的考核，對學生的理論和操作進行摸底，便于教師對學生的基礎(chǔ)和能力的了解，使其在臨床實踐的教學實施中做出相應(yīng)的改變，充分利用臨床實踐的時間。

實習期的每個階段對學生臨床實踐能力進行評估，根據(jù)其結(jié)果來調(diào)整臨床操作的項目和進度，減少學生的重復厭煩感和增加學生的期望值，增加其學習的信心。從而形成學習計劃—實踐—評估—改變學習計劃的一個閉環(huán)循環(huán)。在整個過程中，要求學生記錄經(jīng)驗教訓，反饋給教師，而帶教教師要記錄他們的情況，以確保教學總目標順利完成。鼓勵學生參加臨床技能大賽，可以有效提高學生的臨床技能，通過實驗室仿頭模的基本臨床操作的重復訓練，達到學習記憶深刻和操作技術(shù)熟練，而且通過參加大賽，學生可以查漏補缺、找出不足。但醫(yī)學生面對的是患者，其對診療的需求不單是技術(shù)層面，同時也需要在情感上來得到撫慰，增加人文關(guān)懷理念的實習帶教可以提升實習生的應(yīng)對能力，進一步促進實習帶教教學質(zhì)量、改善教學效果、促使學生與患者之間構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系[13-14]。在實習中的每個階段對學生臨床實踐能力進行評估，根據(jù)結(jié)果來調(diào)整臨床操作的項目和進度，減少學生的重復厭煩感和增加學生的期望值，提高其學習的信心。

雖然每個科室在實習管理工作中存在一定的差別，還應(yīng)求同存異，找出學生管理中存在的問題，分析問題并加以改進。建立一個以培養(yǎng)醫(yī)學人才管理模式為目標、培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學人才為結(jié)果的教學管理方式。臨床教學實踐面臨諸多現(xiàn)實問題，各級管理人員和教學人員都應(yīng)積極思考，在臨床教學實踐中探索出更加完善的醫(yī)學教學改革的辦法與措施，如此才能推動醫(yī)學臨床實踐的合理、合法、有序進行[15]。