零射線心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下房間隔穿刺的安全性和可行性探討

林杰 李海瑞 劉美霞 李海鷹

(深圳大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳518055)

房間隔穿刺是很多心血管介入的技術(shù)入路，隨著近年來心房顫動(房顫)射頻導(dǎo)管消融術(shù)的發(fā)展，房間隔穿刺的安全顯得尤為重要。目前常用的房間隔穿刺方法是X射線成像引導(dǎo)下的房間隔穿刺[1-2]，由于X射線無法直視卵圓窩及房間隔具體解剖位置，需依賴于毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的相對位置來判斷卵圓窩的位置。卵圓窩毗鄰主動脈竇和冠狀竇口，傳統(tǒng)的X射線引導(dǎo)下的房間隔穿刺有穿刺到主動脈竇和冠狀竇口的風(fēng)險[3]。心腔內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography，ICE)可直視卵圓窩和左房及毗鄰的相關(guān)結(jié)構(gòu)，在穿刺房間隔時ICE可直視穿刺鞘頂起卵圓窩呈帳篷征，穿刺針出鞘穿刺卵圓窩成功后帳篷征消失，穿刺針內(nèi)推注少量生理鹽水，可在超聲下觀察到左房內(nèi)小水泡征。本研究主要探討零射線ICE引導(dǎo)穿刺房間隔的安全性和可行性，以期為零射線房顫射頻導(dǎo)管消融提供支持。

1 資料和方法

1.1 研究對象

入選2020年6月—2021年3月就診于深圳大學(xué)總醫(yī)院，年齡>18～85歲且具有癥狀的房顫患者，均有房顫發(fā)作記錄的心電圖或動態(tài)心電圖，所有患者均為首次行房顫射頻導(dǎo)管消融。所有患者需至少口服抗凝藥物3周，不足3周的行左房增強CT或經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左房血栓。術(shù)前完善相關(guān)實驗室和經(jīng)胸超聲心動圖檢查。排除標準：已知非心臟腫瘤、心臟外科手術(shù)后、心功能Ⅳ級、左房血栓和心包積液。按是否采用ICE分為兩組，一組為傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)房間隔穿刺組(傳統(tǒng)X射線組)，另一組為零射線ICE引導(dǎo)房間隔穿刺組(ICE組)。該研究由深圳大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)流程基本特點

所有患者都采用清醒狀態(tài)下，局部利多卡因麻醉和靜脈枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛，采用穿刺雙側(cè)股靜脈途徑行相關(guān)介入治療。所用的相關(guān)材料及設(shè)備為可調(diào)彎10極冠狀竇標測電極(埃普特)、8.5 F L1房間隔穿刺鞘(埃普特)、房間隔穿刺針(埃普特)，電解剖三維導(dǎo)航系統(tǒng)為Carto3V6(強生)，ICE采用Soundstar(強生)，環(huán)形標測電極為Lasso(強生)，消融導(dǎo)管采用的是Thmerocool Smart Touch(強生)。

1.3 房間隔穿刺操作流程

1.3.1 X射線引導(dǎo)下房間隔穿刺

穿刺雙側(cè)股靜脈，可調(diào)彎10極冠狀竇電極經(jīng)左側(cè)股靜脈途徑進入心腔，在右前斜30°透視下放置冠狀竇電極，放置到位后左前斜45°確認，作為冠狀竇口及左房前緣的標記。右側(cè)股靜脈放置8.5 F L1房間隔穿刺鞘，通過導(dǎo)引導(dǎo)絲放置到上腔靜脈，進入房間隔穿刺針，調(diào)整鞘管及穿刺針于鐘表12點位置，在正位下滑到卵圓窩，再右前斜45°調(diào)整穿刺針位置并行穿刺，在左前斜45°下確認穿刺針位置，并注射造影劑進一步確認穿刺針在左房。行兩次房間隔穿刺。

1.3.2 零射線ICE引導(dǎo)下的房間隔穿刺

穿刺雙側(cè)股靜脈，ICE一般采用左股靜脈入路，穿刺置入10 F或11 F短鞘，稍打A彎，在二維超聲的引導(dǎo)下，無阻力進入右房中部，見超聲Home View(右房、三尖瓣和右室界面)，隨后行左房建模并探測左房及左心耳有無血栓存在。在右房中部左肺靜脈切面打P彎，見主動脈根部打R彎，可見上腔靜脈(圖1A)，右股靜脈引導(dǎo)鋼絲到上腔靜脈(圖1B)，隨后進入8.5 F L1鞘超聲直視穿刺鞘到位并在鞘管注入生理鹽水確認(圖1C)，進房間隔穿刺針，調(diào)整穿刺針及鞘管至鐘表4～5點下拉，調(diào)整L彎ICE扇面跟蹤房間隔穿刺鞘尖，調(diào)整L/R彎見卵圓窩帳篷征(Tenting征)(圖1D)，面向左肺靜脈，進針后帳篷征消失(圖1E)，從穿刺針注入生理鹽水見左房水泡，確認穿刺針過左房(圖1F)，在ICE直視下沿穿刺針送入穿刺鞘，撤出穿刺針導(dǎo)引導(dǎo)絲至左上肺靜脈或左房(圖1G)，在ICE引導(dǎo)下沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入穿刺鞘，撤出擴張鞘和導(dǎo)絲可見外鞘的雙軌道征(圖1H)，在ICE直視(圖1H)或三維下送入10極環(huán)狀標測電極(Lasso)到左上肺(圖1I)。

1.4 房間隔穿刺時間及并發(fā)癥定義

房間隔穿刺時間定義為開始股靜脈穿刺到第二次穿刺房間隔成功并送入消融大頭至左房時間(分鐘)；X射線時間為X射線透視累計時間(秒)；房間隔穿刺成功為Lasso和消融大頭順利放置，未見心包積液；房間隔穿刺并發(fā)癥為房間隔穿刺后5 min內(nèi)心包積液，傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)的房間隔穿刺采用左前斜45 °透視觀察心臟左緣及透亮帶，零射線ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺采用將ICE導(dǎo)管放置于右室上嵴左室短軸觀察心包積液；股靜脈血管并發(fā)癥為術(shù)后拔除股靜脈鞘管后的動靜脈瘺、假性動脈瘤、股靜脈穿刺處血腫和股靜脈創(chuàng)口滲血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

入選患者性別、年齡和超聲心動圖參數(shù)見表1。本研究共納入25例患者，傳統(tǒng)X射線組10例，ICE組15例，其中傳統(tǒng)X射線組男性患者6例(60%)，ICE組男性患者10例(67%)。傳統(tǒng)X射線組年齡為(61.8±12.1)歲，ICE組年齡為(62.1±9.1)歲。兩組在性別和年齡上均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。傳統(tǒng)X射線組與ICE組超聲心動圖檢查的左室射血分數(shù)分別為60.0%±8.3%和59.5%±8.6%(P>0.05)，左房前后徑分別為(39.2±3.7)mm和(39.4±3.4)mm(P>0.05)，均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 患者性別、年齡和超聲心動圖參數(shù)

2.2 零射線ICE引導(dǎo)下房間隔穿刺的安全性和可行性

房間隔穿刺的安全性和可行性相關(guān)參數(shù)見表2。ICE組穿刺成功率為93.3%(14/15)，其中1例患者因右側(cè)膈肌顯著抬高(圖2)導(dǎo)致因ICE不能很好地顯示上腔靜脈和跟蹤穿刺針，放棄零射線穿刺轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)結(jié)合ICE成功穿刺房間隔，傳統(tǒng)X射線組穿刺成功率為100%，兩組都具有很高的穿刺成功率(93.3% vs 100%，P=0.60)。在成功房間隔穿刺的時間上顯示ICE引導(dǎo)的零射線房間隔穿刺需更長時間[(38.6±6.5)min vs(25.2±2.9)min，P<0.001]；ICE引導(dǎo)下其中14例患者實現(xiàn)了零射線穿刺房間隔，其中1例患者未能完成零射線房間隔穿刺，X射線的暴露時間顯著短于傳統(tǒng)的X射線引導(dǎo)房間隔穿刺[(9.8±38.0)s vs(148.0±20.8)s，P<0.001]。ICE組和傳統(tǒng)X射線組均成功穿刺房間隔且無心包并發(fā)癥，無假性動脈瘤和動靜脈瘺。ICE組出現(xiàn)兩例股靜脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥(占比13.3%)，其中1例為皮下血腫(無需特殊處理)，另1例為皮膚創(chuàng)口持續(xù)滲血，予皮膚縫合1針后未再滲血。傳統(tǒng)X射線組發(fā)生1例股靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥(占比10%，皮下血腫)，無需特殊處理。ICE組相比傳統(tǒng)X射線組的股靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥為13.3% vs 10.0%(P=0.460)，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 房間隔穿刺的安全性和可行性

3 結(jié)論

零射線ICE引導(dǎo)房間隔穿刺安全可行，ICE組中93.3%實現(xiàn)零射線房間隔穿刺，可顯著減少X射線的暴露，但較傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)房間隔穿刺需更長的操作時間。

4 討論

X射線顯影仍然是房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)重要的影像，尤其是涉及導(dǎo)管的復(fù)雜操作，電解剖三維成像系統(tǒng)和壓力導(dǎo)管的應(yīng)用使X射線的暴露越來越少，在保證手術(shù)安全的前提下，零射線是房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)消融的最終目標。房間隔穿刺是房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，零射線房間隔穿刺的可行性為整體零射線射頻導(dǎo)管消融術(shù)奠定了基礎(chǔ)。X射線暴露對術(shù)者和患者都存在潛在的危害，可能增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險[4]，因個體敏感度的差異，無最低的安全曝光劑量。有文獻報道常規(guī)標準強度1 h的X射線暴露，可使患者一生中惡性腫瘤的發(fā)生率增加0.1%[5]。不僅X射線暴露增加術(shù)者潛在的腫瘤風(fēng)險，同時為防護X射線，負重穿防護衣也同樣給術(shù)者帶來腰背部肌肉骨骼的不適[6]。由于傳統(tǒng)X射線無法精確地顯示卵圓窩的毗鄰結(jié)構(gòu)，尤其在心臟局部結(jié)構(gòu)變異的患者中可出現(xiàn)反復(fù)多次穿刺和穿刺失敗，甚至出現(xiàn)相關(guān)嚴重并發(fā)癥[3]。因此ICE的應(yīng)用可直視卵圓窩及其毗鄰的相關(guān)結(jié)構(gòu)而避免如心臟壓塞等嚴重穿刺并發(fā)癥。目前穿刺房間隔的影像引導(dǎo)主要有傳統(tǒng)的X射線[2]、經(jīng)食管超聲心動圖檢查[7-8]、卵圓窩電解剖三維[9]和ICE[10-11]。O’Brien等[8]報道，經(jīng)食管超聲心動圖檢查結(jié)合電解剖三維零射線對房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)安全有效，但食管的位置限制了食管探頭的移動，同時經(jīng)食管超聲心動圖檢查需麻醉醫(yī)師配合，實施全身麻醉來減輕患者的不適感。喻榮輝等報道卵圓窩電解剖標測引導(dǎo)房間隔穿刺可實現(xiàn)零射線穿刺，結(jié)合左房電解剖三維成像實現(xiàn)房顫零射線射頻消融，但卵圓窩電解剖標測時并不能顯示其毗鄰相關(guān)結(jié)構(gòu)，對特殊的房間隔如房間隔瘤樣膨出可能會出現(xiàn)穿刺風(fēng)險[9]。ICE引導(dǎo)下的房間隔穿刺可在局部麻醉下進行腔內(nèi)多體位觀察卵圓窩及毗鄰結(jié)構(gòu)，可明顯提高房間隔穿刺的成功率和安全性[10-11]。隨著近年綠色電生理的發(fā)展，綠色房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)逐漸被越來越多的電生理術(shù)者接受，如何安全方便地開展零射線的房間隔穿刺是綠色房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)的瓶頸。ICE可在局部麻醉下進行，在腔內(nèi)實時、多角度和多方位觀察房間隔及心臟其他結(jié)構(gòu)，標記食管和監(jiān)測心包，因此ICE是綠色房顫消融的重要輔助工具。本研究發(fā)現(xiàn)零射線ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺成功率為93.3%，房間隔穿刺及股靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示零射線ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺安全可行。由于本研究的樣本量偏小，房間隔穿刺及股靜脈穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率需后續(xù)更大的樣本量研究來證實。隨著術(shù)者對ICE操作的熟練，可進一步縮短零射線ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺時間。雖然本研究提示零射線ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺安全可行，但術(shù)前仍需行胸部CT及經(jīng)胸超聲心動圖了解心臟在胸腔的位置及各心腔結(jié)構(gòu)，尤其是早期應(yīng)用ICE引導(dǎo)房間隔穿刺仍需X射線作為備份，降低因ICE導(dǎo)管操作不熟練帶來的相關(guān)操作風(fēng)險，尤其是心臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)位或結(jié)構(gòu)異常的患者。零射線是ICE引導(dǎo)房間隔穿刺的最終目標，但必要時仍需結(jié)合傳統(tǒng)X射線引導(dǎo)房間隔穿刺以確保手術(shù)安全。