《傷寒論》教程融入思政元素 提高中醫(yī)本科生實踐技能之研究*

焦 錕 徐 玲 趙玉蘭 楊 斌 梁 躍 余靜寅

《傷寒論》是東漢末年醫(yī)圣張仲景的著作，是中醫(yī)四大經典課程之一，古今中醫(yī)名家無不對其推崇備至，學好本門課程對理解和使用中醫(yī)辨證論治這一特色，以及提升中醫(yī)臨床水平有重要意義。

1 《傷寒論》教學中存在的問題

《傷寒論》本為張仲景在當時診療寒邪致病之書，是一部教人如何診病治病之書，臨床性極強。但因其文字古樸、言簡意奧，學生多有畏難情緒，有因此而怠惰放棄努力者，有僅是死記硬背，但求考試過關者。更有一些學生將大量時間花費在其他事情上。雖然大三中醫(yī)本科生仍在進行理論學習，但學至《傷寒論》，在知識儲備上足以支撐其進行臨床實踐。事實上能主動實踐、系統(tǒng)完成診斷過程的學生不多。因為心里不敢，也缺少相應鍛煉。教師方面往往僅側重于知識講解，追求學生對知識的記憶效率，忽略本課程對培養(yǎng)學生臨床技能的重大意義，使得學生未能夠在診查病證上得到應有的提升。

2 《傷寒論》課程思政現(xiàn)狀

習近平總書記指示各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應[1]，《傷寒論》課程教師對此進行積極探索。喬羽等[2]對《傷寒論》課程思政進行探索與實踐，結果顯示學生愛國情懷、職業(yè)精神、文化自信等均增強。萬廣宋等[3]通過整理《傷寒論》原文，挖掘出醫(yī)生自我修養(yǎng)、醫(yī)患溝通、臨床技能三個思政元素。周剛等[4]提煉出文化自信、仁心仁術、內心陽光等思政元素。周毅萍[5]提出“醫(yī)德融入”《傷寒論》思政。陳麗名等[6]提煉出愛國、敬業(yè)、嚴謹、和諧等思政元素。溫雅等[7]通過“多維課堂”教學模式把“思政育人”貫穿至《傷寒論》理論與臨床教學的全過程。

3 四大思政元素的提出

以上研究所挖掘出的《傷寒論》思政元素都很好，但對于解決學生學習動力不足和促進其實踐意識及能力方面不夠直接。本課題組在多年教學經驗的基礎上，在課程思政的啟發(fā)下，提出為國為民、為孝尊親、為傳國粹、為保身全這四大思政元素，將其融入《傷寒論》教學中，希望達到激發(fā)學生學習《傷寒論》的動力，以及推動其理論聯(lián)系實際，提升其臨床實踐能力。

《傷寒論》誕生于東漢末年，當時戰(zhàn)火紛飛，自然災害多發(fā)，又加之寒邪流行，因感寒病死者不在少數。張仲景感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，勤求博采著成《傷寒雜病論》，救國救民于寒邪肆虐的時代。而今新冠肺炎席卷全球，中國抗疫成績斐然，中醫(yī)藥抗疫發(fā)揮了重大作用。國家推薦的抗擊新冠肺炎處方清肺排毒湯即是從《傷寒論》多首處方中化裁而來，取得非常好的療效。醫(yī)圣張仲景當年有為國為民之心而著書，中醫(yī)人當繼承此心，為國為民而學好《傷寒論》。

仲景在《傷寒論》序言中寫道學醫(yī)可“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”。正是受此感染和啟發(fā)，筆者提出“為孝尊親、為保身全”而學《傷寒論》這兩個思政元素。中醫(yī)是國粹，《傷寒論》是中醫(yī)經典著作，學好《傷寒論》自然是在為傳承國粹而努力。近年來國內中醫(yī)界掀起“讀經典，做臨床”的熱潮，宣講中醫(yī)經典《傷寒論》，這正是為傳國粹所做的努力。中醫(yī)院校講授《傷寒論》課程的教師更是有重要的傳承使命和責任。

為保身全，是站在個人立場進行思政教育；為孝尊親是從為父母長輩的角度來激發(fā)學習動力；為傳國粹是站在行業(yè)的角度來激發(fā)學習動力；為國為民是站在國家和民族的角度來激發(fā)學習動力。相信這樣多角度的四大思政元素，一定能在很大程度上激發(fā)學生學習《傷寒論》的動力，并由此帶動其實踐能力的提升。

4 實施方案

研究對象為課題組成員授課的2019、2020級《傷寒論》課程班級，涉及中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學、針灸推拿學3個專業(yè)，共1103名學生。

在即將進行《傷寒論》教學之時，隨機將所授課的2個教學班設置為觀察組、對照組。觀察組融入思政元素，按照本課題的設計開展教學，對照組按照傳統(tǒng)方式進行教學。觀察組進行2次問卷調查，第1次在實施本課程之初，第2次在結課后，評測思政元素融入后學生的認可度以及對實踐能力的促進情況。對照組僅在結課后進行一次問卷。

觀察組在適當時候融入四大思政元素，一般采用的時間節(jié)點為：首堂課，著重融入“為孝尊親”學《傷寒論》；在講解到能夠治療肺系疾病的麻黃杏仁甘草石膏湯時，結合國家推薦治療新冠肺炎中醫(yī)處方清肺排毒湯(組成中含本方)，著重融入“為國為民”；在發(fā)現(xiàn)學生病愈銷假或教師自身不適之時，著重融入“為保身全”；最后一課梳理《傷寒論》的價值，著重融入“為傳國粹”。除了上述主要時間節(jié)點以外，仍然會不失時機的融入四大思政元素。在講解相關條文及處方時，結合體驗式教學，將往屆學生診查自身或親友的案例進行分享。

對觀察組進行階段性學習成果測試：在相關教學單元完成后，對觀察組進行3～6次階段性測試，測試學生基礎知識掌握程度、知識理解程度和理論聯(lián)系實踐能力。此外對觀察組和對照組布置撰寫診查自身或親友病案分析的選做作業(yè)，教師予以考評和指導。

5 研究成果

5.1 問卷調查結果觀察組進行2次問卷，主要了解學生對課程思政的認可程度，對四個思政元素的認可程度，以及本學期才開始為自己診查、為親人診查的情況。此外通過自主上交診查醫(yī)案及體會的情況來了解思政對學生實踐能力的促進。對照組僅在期末進行問卷，調查在未進行思政的情況下，學生主動為自已為親人診查的情況，以及主動書寫上交診查醫(yī)案的情況。

中醫(yī)學專業(yè)觀察組(238名學生)前測發(fā)出238份，回收238份；后測發(fā)出238份，回收236份。問卷前后測顯示：認為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從45.13%上升到79.49%；認為四個思政元素非常有觸動和比較有觸動的比例為90.59%；從未給自己診查過的學生比例為43.20%，但通過本學期思政融入，其中90.91%的學生主動開始為自己診查；從未給親人診查過的學生比例為48.57%，而通過本學期思政融入，其中53.45%的學生主動開始為親友診查。中醫(yī)學專業(yè)對照組(248名學生)發(fā)出問卷248份，回收248份，從未給自己診查過的學生比例為50.00%，其中44.35%的學生主動開始為自己診查，比例遠低于觀察組；從未給親人診查過的學生比例為69.76%，其中28.32%的學生主動開始為親友診查，比例遠低于觀察組。

中西醫(yī)結合專業(yè)觀察組(224名學生)前測發(fā)出224份，回收224份，后測發(fā)出224份，回收219份。問卷前后測顯示：認為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從39.73%上升到71.23%；認為四個思政元素非常有觸動和比較有觸動的比例為92.24%；從未給自己診查過的學生比例為47.49%，但通過本學期思政融入，其中73.08%的學生主動開始為自己診查；從未給親人診查過的學生比例為60.73%，而通過本學期思政融入，其中56.39%的學生主動開始為親友診查。中西醫(yī)結合專業(yè)對照組(217名學生)發(fā)出問卷217份，回收217份，從未給自己診查過的學生比例為48.39%，其中48.57%的學生主動開始為自己診查，比例低于觀察組；從未給親人診查過的學生比例為65.90%，其中32.86%的學生主動開始為親友診查，比例低于觀察組。

針推專業(yè)觀察組(85名學生)前測發(fā)出85份，回收85份，后測發(fā)出85份回收85份。前后測顯示：認為思政元素融入《傷寒論》教程非常有必要的比例從41.99%上升到65.88%；認為四個思政元素非常有觸動和比較有觸動的比例為95.29%；從未給自己診查過的學生比例為34.12%，但通過本學期思政融入，其中79.31%的學生主動開始為自己診查；從未給親人診查過的學生比例為54.12%，而通過本學期思政融入，其中54.35%的學生主動開始為親友診查。針推專業(yè)對照組(91名學生)發(fā)出問卷91份，回收91份，從未給自己診查過的學生比例為34.39%，其中77.42%的學生主動開始為自己診查，比例略低于觀察組；從未給親人診查過的學生比例為53.85%，其中48.98%的學生主動開始為親友診查，比例略低于觀察組。

課題組成員所帶觀察組的班級整體學習動力增強、臨床意識增強、敢于并樂于為自己和親近人診查，一部分學生開始了為自己為親友診查甚至治療的行動。所有觀察組班級主動上交診查醫(yī)案選做作業(yè)在85%以上，遠高于對照組班級的10%；所有觀察組作業(yè)的辨證規(guī)范性為65%，高于對照組的45%。

5.2 學生診查醫(yī)案及體會選錄

5.2.1 為親人診查開方取得療效郎同學診治母親便秘，病歷簡述：張某，51歲，患者為本人母親。就診于2022年6月3日。主訴：便秘4年，加重3 d?；颊?年前出現(xiàn)便秘，約3～4 d一次，大便干結，常服蘆薈膠囊救急?，F(xiàn)大便4 d不解，腹脹，形體消瘦，易頭暈耳鳴，心煩，失眠，盜汗，口干渴喜涼飲，舌紅少苔，脈偏細數。郎同學辨析母親便秘情況屬于六經病中陽明與少陰合病，津虧腸燥、腎陰不足證。經過反復斟酌辨證依據和治法方藥，在確認安全的前提下為母親開小承氣湯、增液湯合方化裁，服3劑便通、口渴緩解。診查開方體會：第1次診查開方，體會到醫(yī)生的神圣使命及醫(yī)治患者的急切心情。在分析癥狀時，也深刻體會到辨證論治的重要性，同時也明白開好一張?zhí)幏叫枰莆障鄳幕局R。取效那一刻，我太興奮了！用所學中醫(yī)知識幫到了母親，今后會在醫(yī)學上不斷努力，為更多人治病，努力做好“為孝尊親、為保身全、為傳國粹、為國為民”。

李同學為母親診查失眠，辨證為心火旺腎陰虛，開黃連阿膠湯取得療效，她內心非常激動，在感想中寫道：“感謝老媽愿意讓我診查開方并服用，看著老媽不再頭暈、精神百倍，我十分開心。為人解除痛苦真的是當醫(yī)生最大的快樂了，學醫(yī)為親人解除痛苦真的是為人子女最大的開心了。我只想更努力地學習，當上一名正真的醫(yī)生，幫助父母親人和更多的人解除病痛，以我之力，追我所愿”。

白姓女生為表姐治療感冒，癥見發(fā)熱惡風寒汗出頭項僵硬、疼痛。經過辨證，屬于太陽病、中風證，兼有經氣不利，采用桂枝加葛根湯治愈。因表姐自訴平時容易出汗，伴有失眠、心慌、膽怯等情況。又辨證開方，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，7劑，痊愈。她在感想中寫道“當患者疾病痊愈的那一刻，由衷為患者感到高興，同時這也是對自己臨床經驗的積累，這是一個相互成就的過程，在診查過程中，要把握病機，靈活運用經方才能做到學經典，用經典，謹守病機，辨證論治”。

5.2.2 為自己診查開方取得療效郝同學診查自己長期便溏情況，辨為脾虛濕蘊，兼有腎氣不足，在保證安全的前提下，為自己開補脾氣除濕兼固腎氣的方藥并煎煮服用取得一定療效。在感想中寫道：通過《傷寒論》課程思政，自己已將保身長全，為孝尊親這八個字成為學中醫(yī)的終身動力。除了在課堂上學習《傷寒論》，自己也在業(yè)余時間學習李可老中醫(yī)的經驗，希望能將博大精深的中醫(yī)融會貫通，更好的治病救人，弘揚中醫(yī)藥。

王同學為自己診查失眠、心悸的情況，經過四診和辨證分析，確定為心脾氣血不足，服用自己開的歸脾湯，取得了一定的療效。在感想中這樣寫道：第1次開方，有些懷疑自己，不太敢開。想到把自己調理好這是為保身全，自己身體都不好怎么給別人看?。孔约憾疾桓液茸约洪_的方，以后怎么好讓患者相信自己？后經反復論證，確認無誤后服藥終于取效。通過這次成功的實踐，更加認識到學中醫(yī)先從解決自己的不舒服入手，為保身全講得太到位了。

5.2.3 為自己或親友診查開方但未服藥有的同學診查自己或父母親友，從資料的收集到辨證分析，都完成得很不錯。有的因為自己的不夠自信，有的因為親友委婉拒絕而未能用方。實際上僅是完成診查和書寫病歷的過程就已經是很大的收獲了。

郝同學為自己診查開方并完成病歷書寫但并未服藥，他在體會中寫道“第1次給自己在診查很興奮，發(fā)現(xiàn)看病沒有自己想的那么簡單，從查體開始就要繃緊神經，生怕錯過任何一個細節(jié)；最難得是辨證，因為很多時候如果對知識不熟悉或診查不細致，就會得出模棱兩可或者錯誤結論。在選方用藥時更要頭腦清晰，注意藥物配伍和用量。一整套下來比做考試卷難太多啦。我一定要先努力做到為保身全，這樣才有基礎做好為其他3個方面”。

楊同學在感想中寫出鑒別的糾結：“第1次正式的為人診察，并且寫病歷開方，患者并未服用。通過這次經歷發(fā)現(xiàn)患者并不能完全把自己的癥狀描述清楚，需要醫(yī)生抽絲剝繭的詢問，也發(fā)現(xiàn)有些癥狀是矛盾的，需要反復推敲鑒別，從而得出結論。我對自己辨證結論一而再，再而三地修改，對方也表現(xiàn)出對我的不信任，我自己一定要好好努力學習和訓練，提升自己的能力！”

李同學在感想中直白的寫道“親人們不信我，我要好好學中醫(yī)、學《傷寒論》，為國為民、為傳國粹可以作為遠大理想，但我最基本的為孝尊親都還沒有做好，一定要努力邁出第一步！”

王同學為自己哥哥診查感冒，辨為太陽病傷寒證處以麻黃湯，這個判斷方向是對的，但由于不自信和家人的婉拒而未服用本方。她在感想中介紹到：第一次正式為家人看病，一直小心謹慎，雖然有了判斷，但還翻書查找自己的判斷是否正確。最終家人未聽從我的建議而是去找醫(yī)生看病服藥，我很理解家人的行為，我要發(fā)奮努力增長醫(yī)學本領，讓自己有信心，給患者有信心。對于這種情況，一般建議學生先為家人診查，然后再積極主動陪家人去找醫(yī)生診查，正好是個臨床見習的機會。

6 結語

本課題組挖掘出“為國為民、為孝尊親、為傳國粹、為保身全”四大思政元素很受學生認可，激發(fā)了學生學習《傷寒論》的動力，階段性測試幫助學生鞏固所學知識，課堂講述教師或往屆學生診查自己或親友醫(yī)案，這種體驗式案例分析既能助其提高診治能力，又能進一步激發(fā)其主動嘗試診查的積極性，撰寫診查醫(yī)案這一選做作業(yè)在很大程度上體現(xiàn)其實踐能力的提升。本課題的成果，體現(xiàn)了思政元素在激發(fā)學生學習動力、促進實踐能力提升方面的作用，課程思政是培養(yǎng)社會主義建設者和接班人的一條重要路徑。