真武湯辨治陽(yáng)虛水泛型高血壓病探討*

匡榮仁 陳團(tuán)團(tuán) 劉樹楷 古煬暉 劉 強(qiáng)

高血壓病是心內(nèi)科常見的慢性疾病，是以原發(fā)性體循環(huán)動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)的臨床綜合征，癥狀主要為頭痛、頭暈，可伴有頭重腳輕、失眠、乏力，煩躁等，長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)可引起心、腦、腎等器官的損害，嚴(yán)重危害人民的健康。中國(guó)是高血壓病高發(fā)國(guó)家，目前西醫(yī)治療主要以降壓藥物控制血壓，需終身服藥，效果不盡人意，即使血壓下降了，患者癥狀還時(shí)有存在。此病歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的“眩暈”或“頭痛”范疇，不同于西醫(yī)單純降壓對(duì)癥治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病求本”“標(biāo)本兼治”，運(yùn)用“整體觀念”和“辨證論治”，中醫(yī)治療臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，是治療高血壓病的有效手段[1]。

1 中醫(yī)對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒有“高血壓病”這一病名，但有關(guān)此病臨床癥狀記載很多，如“頭痛”“眩暈”“耳鳴”等?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“ 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴，頭?！?，《類證治裁·眩暈》言：“由肝膽乃風(fēng)木之臟……震眩不定”，《靈樞·海論》曰：“腎虛則頭重高搖，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈、耳鳴與肝腎有關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則?！?，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩暈，目無(wú)所見，懈怠安臥”，《蘭室密藏·頭痛門》云：“頭痛耳鳴，九竅不利者，腸胃之所生，乃氣虛頭痛也”，指出眩暈、耳鳴、頭痛由虛導(dǎo)致。《丹溪心法》云：“無(wú)痰不眩、無(wú)火不暈”“頭痛多主于痰，痛甚者火多”，《景岳全書》言：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，《醫(yī)述》言：“無(wú)痰不作眩，雖有風(fēng)者，亦必有痰挾氣，虛者亦宜治痰為主”，認(rèn)為痰、風(fēng)、火是眩暈、頭痛的病理因素。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”。張仲景的《傷寒雜病論》關(guān)于眩暈的論述較多，如“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……苓桂術(shù)甘湯主之”“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭?！嫖錅髦薄靶南掠兄э嫞淙丝嗝把?，澤瀉湯主之”“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”等，仲景認(rèn)為眩暈多是由痰飲所致，其治療大法為：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為高血壓病的病因多為情志、飲食、勞傷及年老體衰所致，病位在心、肝、脾、腎，病理因素多為風(fēng)、痰、火、虛，病性虛、實(shí)及虛實(shí)夾雜，而脾腎陽(yáng)虛、痰濕水飲為其中重要病機(jī)。

2 高血壓病的辨證分型及治療

高血壓病辨證分型多由兼夾證為主，受到各種因素的影響，各中醫(yī)名家以及學(xué)者針對(duì)中醫(yī)辨證分型多有爭(zhēng)議與不同，但大體可劃分為肝陽(yáng)上亢、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停、肝腎陰虛、腎陽(yáng)虛衰、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛7種證型[2]。盡管分不同的證型，但高血壓病總體上可以從肝腎脾肺論治。

肝主疏泄的生理功能體現(xiàn)了肝在五臟六腑中的樞紐作用，同時(shí)“體陰而用陽(yáng)”說(shuō)明肝臟喜柔和，需要肝陰的充養(yǎng)，肝為剛臟，具有生發(fā)的特性。肝以疏為用，肝氣郁結(jié)，久而化火，又因肝中所寄“相火”的失衡，肝火旺盛，形成肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)頭暈脹痛、煩躁易怒、口苦口干等癥狀。治療以清肝降火和平肝熄風(fēng)為法。方用龍膽瀉肝湯加減或天麻鉤藤飲加減[2]。魏華[3]對(duì)比單純使用氨氯地平與氨氯地平加天麻鉤藤飲治療肝陽(yáng)上亢型高血壓病，治療4周發(fā)現(xiàn)服用天麻鉤藤飲組血壓更平穩(wěn)，降壓幅度更大。

肝血不足，導(dǎo)致肝體失用，喪失樞紐作用，導(dǎo)致氣血津液不能上榮清竅。肝腎同源，腎開竅于腦，肝陰不足無(wú)以充養(yǎng)腎陰，陰陽(yáng)不能互生，進(jìn)一步導(dǎo)致腎陰腎陽(yáng)的虧虛，從而出現(xiàn)腎陰虛和腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，方可選用杞菊地黃丸或濟(jì)生腎氣丸加減治療。對(duì)老年高血壓病患者，辨證屬肝腎陰虛型者給予杞菊地黃丸治療，可以顯著控制晨峰現(xiàn)象，減少心血管事件發(fā)生，而且安全性好，是治療高血壓病的有效藥物，值得臨床推廣[4,5]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”，說(shuō)明了脾肺兩臟在水液代謝中的重要作用。脾位居中焦，主運(yùn)化和升清。脾發(fā)揮升清的功能，使氣血津液上達(dá)清竅，保持清竅得養(yǎng)。若脾的升清功能失調(diào)，加之脾失健運(yùn)聚濕生痰，則痰濁之氣上蒙清竅，而出現(xiàn)頭昏腦脹，眩暈等不適。王建等[6]從脾的中醫(yī)理論論治高血壓病，進(jìn)一步說(shuō)明脾的功能失?？尚纬筛哐獕翰?。肺為華蓋，主行水，通調(diào)水道，肺氣宜降，肺的宣降功能失常會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常，水飲之邪上蒙清竅，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“陽(yáng)化氣，陰成形”，揭示陰陽(yáng)正常的生理功能，但也說(shuō)明陰陽(yáng)失衡致身體病態(tài)的出現(xiàn)。胸陽(yáng)不足，肺氣虛衰不能補(bǔ)養(yǎng)宗氣，胸中宗氣不足，大氣下陷也會(huì)導(dǎo)致頭暈、心悸、疲乏無(wú)力等癥狀。

3 真武湯和陽(yáng)虛水泛分析

真武湯出自《傷寒雜病論》，原文中有2處提及本方，太陽(yáng)病篇82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。少陰病篇316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。真武湯組成：茯苓三兩，白芍三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩(切)，附片一枚(炮，去皮，破八片)。方中炮附片溫腎陽(yáng)，恢復(fù)腎陽(yáng)的蒸騰氣化功能。茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾固中焦以制水。生姜宣散水氣助附片布散陽(yáng)氣，同時(shí)生姜具有溫煦脾胃的作用。白芍具有向內(nèi)向下的功能，一是發(fā)揮利小便的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“白芍，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”?！睹t(yī)別錄》稱其能“去水氣，利膀胱、大小腸”，兩者都提到了白芍具有利小便的作用；白芍柔肝養(yǎng)陰，一方面制約炮附片、生姜的溫燥之性，另一方面肝腎同源，白芍起到補(bǔ)養(yǎng)腎陰的作用，使腎陰腎陽(yáng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。方中茯苓、白芍、生姜用量比較大，協(xié)同白術(shù)共同固守中焦，恢復(fù)脾陽(yáng)的溫化功能，使水飲有出路。白芍、炮附片相輔相成，燮理陰陽(yáng)。從條文中的論述可以看出水邪致病是真武湯的病因。從方中藥物組成得出真武湯具有脾腎陽(yáng)氣同補(bǔ)、溫化水飲的作用，對(duì)于治療因脾腎陽(yáng)虛所致水飲內(nèi)停相關(guān)疾病尤為恰當(dāng)。

陽(yáng)虛水泛是因陽(yáng)氣虛和水飲內(nèi)停所致，兩者互為因果，陽(yáng)虛根本在于腎陽(yáng)不足，與肺脾密切相關(guān)，陽(yáng)氣虛不能推動(dòng)和溫化水飲，導(dǎo)致水液泛濫。水具有流動(dòng)不居的特性，水停上焦則眩暈，心悸；水停中焦則腹部脹滿；水停下焦則小便不利，下肢水腫。同時(shí)，水為陰邪，陰盛則陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停一方面耗傷陽(yáng)氣，另一方面阻礙陽(yáng)氣的運(yùn)行。葉天士言：“通陽(yáng)不在溫，在于利小便”，全身水液各走其道，不斷循環(huán)，陽(yáng)氣隨水液到達(dá)全身各處，從而達(dá)到通陽(yáng)的目的。沈夢(mèng)玥等[7]使用真武湯合五苓散治療陽(yáng)虛水泛型慢性阻塞性肺疾病，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀改善，炎癥因子水平明顯降低，提高了臨床療效。何少華等[8]選擇陽(yáng)虛水停型肥胖相關(guān)性高血壓病患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各40例，2組均予以替米沙坦片治療，治療組加用真武湯合五苓散治療，結(jié)果提示加用真武湯合五苓散組能更好地降低血壓。

4 真武湯藥理研究

真武湯具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管、提高冠脈灌注量及利尿作用，其能改善腎陽(yáng)虛癥狀，這與興奮腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)[8]。方中君藥炮附片具有改善血液循環(huán)、增加心臟血流量并能擴(kuò)張血管的藥理作用[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10，11]發(fā)現(xiàn)附片與干姜配伍能夠調(diào)節(jié)血壓，四逆湯調(diào)節(jié)血壓機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)心、腎及腦血管活性物質(zhì)的表達(dá)和血液內(nèi)的有效濃度而產(chǎn)生作用。茯苓素是茯苓中一組四環(huán)三萜類化合物，是茯苓利尿的主要有效成分，可以拮抗醛固酮受體活性[12]，激活細(xì)胞中總ATP酶和Na+-K+-ATP 酶[13]。茯苓素在體內(nèi)能逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)，在體外可與醛固酮受體競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)不影響醛固酮的合成，可利于尿液排出，恢復(fù)腎功能[14]。生姜醇是生姜提取物，研究表明生姜醇能夠保護(hù)小鼠糖尿病所致的腎損害，從而降低高血壓病的危險(xiǎn)因素，這與減低血糖水平、提高機(jī)體抗氧化能力、減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)等途徑相關(guān)[15]。

4.1 驗(yàn)案舉隅趙某，男，44歲，2018年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭昏脹，晨起小腿輕度浮腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)量血壓165/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，生化檢查、心臟超聲、頭顱CT等結(jié)果無(wú)明顯異常，診斷為高血壓病2級(jí)(中危)，給予服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，每天1次。1年來(lái)規(guī)律服藥，血壓仍有較大波動(dòng)，血壓控制在150/90 mm Hg左右，時(shí)常感覺頭暈脹感，醫(yī)生建議聯(lián)合使用降壓藥，需終身服藥，患者拒服。2019年7月就診深圳市中醫(yī)院門診，力求整體調(diào)理身體，希望擺脫西藥依賴。首診癥見：頭暈脹，沉重感，自訴頭上像戴一條濕毛巾，晨起小腿浮腫，易疲倦乏力，心慌不安，平素怕冷，夏天手腳仍涼，睡眠差，納可，大便溏，2～3次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)淡嫩胖大，苔白潤(rùn)稍厚，脈沉偏滑。查體：血壓148/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR 75次/min，形體肥胖，其他體格檢查無(wú)異常。結(jié)合癥狀，舌脈，體征等，辨證為脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，總屬陽(yáng)虛水泛證，以溫陽(yáng)化氣利水為法，方用真武湯原方，正如《傷寒雜病論》316條或然證里“若下利者，去芍藥，加干姜二兩”，遂處于：炮附片10 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，干姜10 g，加生姜4片(每片硬幣大小)。水煎服，日3服，7劑，囑其正常服用降壓藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：頭暈脹、沉重感減輕，晨起小腿浮腫緩解，體力增強(qiáng)、手腳涼改善，精神尚可，心慌不安感減輕，眠差，大便溏，2次/d，舌胖大，苔白潤(rùn)，脈沉滑，在家自測(cè)血壓穩(wěn)定在130～135/80～85 mm Hg。上方炮附片加至20 g，茯苓30 g，生姜6片。續(xù)服14劑，囑患者氨氯地平改成2.5 mg，每日1次。

三診：頭暈脹、沉重感偶發(fā)，小腿浮腫消失，手腳見溫，心慌不安感消失，納眠可，精神足，大便溏，1次/d，舌胖，苔白，脈沉偏滑，中取較前有力。在家自測(cè)血壓，最高130/85 mm Hg。上方炮附片用至25 g，其他守方不變，續(xù)服14劑，囑試停用西藥降壓藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

四診：患者諸證消失，自感身體輕松，疲勞感消失，大小便正常，舌淡，苔薄白微潤(rùn)，脈滑。自測(cè)血壓，峰值125/80 mm Hg，守方不變，續(xù)服14劑。期間未服用降壓藥，囑規(guī)律作息，清淡飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

上方炮附片降至10 g，患者續(xù)服上方30劑以鞏固療效，后隨訪1年，患者血壓穩(wěn)定，上述癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者西醫(yī)診斷為原發(fā)性高血壓，從中醫(yī)角度辨證分析，陽(yáng)氣具有推動(dòng)和溫煦的功能，陽(yáng)氣虛則推動(dòng)血、津液的能力下降，導(dǎo)致血和水液的內(nèi)停，水液內(nèi)停變?yōu)樗?，其借助變?dòng)不居的特性，上泛清竅而致頭昏腦脹；腎陽(yáng)是一身陰陽(yáng)的根本，腎陽(yáng)虛調(diào)節(jié)水液代謝的功能失衡，水液下注，而出現(xiàn)小腿的水腫；一身陽(yáng)氣不足則全身怕冷，尤以四肢為甚。心藏神，神不歸位則不寐，心陽(yáng)虛加之水邪的侵犯則致心慌不安。脾腎為先后天之本，脾腎陽(yáng)虛則疲倦乏力、精神不振。大便溏、舌脈等更是脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停的重要表現(xiàn)。此患者表現(xiàn)為一派陽(yáng)虛之象，寒飲為病理因素，本方炮附片用量逐漸增大，但患者并不感覺上火，口干等現(xiàn)象，可見冰凍三尺非一日之寒，需用大火來(lái)化冰，治療上一方面補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，另一方面溫化水飲，雙管齊下，效如桴鼓。真武湯正是脾腎陽(yáng)氣同補(bǔ)之方，溫化水飲之邪，陽(yáng)氣復(fù)則水飲祛，水飲祛則陽(yáng)氣回。一個(gè)疾病癥狀表現(xiàn)眾多，有主證，有兼證如果沒有中醫(yī)思維，不能抓住主證，只會(huì)對(duì)癥用藥，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，導(dǎo)致處大方而效不佳。兼證是伴隨主證出現(xiàn)的，主證改善則兼證會(huì)隨之消失。故此病例未使用天麻、川芎、白芷、牛膝、葛根等對(duì)證藥物，用真武湯原方意在“治病求本”。中醫(yī)注重未病先防，久病不治必成痼疾，因此宜把疾病殺死在萌芽狀態(tài)。目前，對(duì)于早期高血壓病，未造成并發(fā)癥，中醫(yī)藥治療可以取得顯著效果。患者疾病單一，但癥狀表現(xiàn)很多，給患者帶來(lái)很大的痛苦，中醫(yī)藥通過(guò)整體觀理念，使患者恢復(fù)陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，患者不適感消失，血壓也回歸正常平穩(wěn)。對(duì)于陽(yáng)虛水泛型高血壓病，應(yīng)用真武湯加減治療，臨床療效顯著，為中醫(yī)臨床治療提供一個(gè)新思路。