從虛實角度論治產(chǎn)后病驗案2則

王海婷 馮全管 李希慶 陳洪濤 王慧云

近年來，隨著“三胎”政策全面開放，生育率逐漸上升，產(chǎn)后病的發(fā)生風(fēng)險也逐漸增加。西醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后多因感染、胃腸功能紊亂、胎膜殘留、神經(jīng)麻痹等因素而致病，而中醫(yī)對于產(chǎn)后病有著獨特的見解，中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后病的發(fā)病機(jī)制不外3條，①產(chǎn)時或產(chǎn)后失血過多，亡血傷津，陰不斂陽，虛陽外越，或血虛火動而致??；②瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，血脈不通，或氣機(jī)逆亂，血不行經(jīng)而致病；③外感淫邪或飲食不當(dāng)而致病?？傊?，產(chǎn)后多元氣大損，元氣乃是人體生命之根本，氣血生化之源，元氣損傷后，陰血驟虧，百脈空虛，又易感外邪，多瘀血，故有“產(chǎn)后多虛多瘀”之說。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也指出產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩后身體復(fù)原及新生兒健康發(fā)育的要切時期，一旦發(fā)病，將會影響產(chǎn)婦及新生兒的健康，但西藥不良作用較大，可用的藥物有限，故治療上效果欠佳。中醫(yī)學(xué)主張藥物調(diào)理，給產(chǎn)婦適當(dāng)服用補(bǔ)虛祛瘀之劑，以助元氣恢復(fù)清除體內(nèi)瘀滯，促進(jìn)身體復(fù)舊[1]。

臨床上生產(chǎn)的方式包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)。近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善，越來越多的產(chǎn)婦在生產(chǎn)時選擇剖宮產(chǎn)，但無論是哪種生產(chǎn)方式，產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)，都會導(dǎo)致產(chǎn)后病的發(fā)生。宋氏婦科亦提出，在總結(jié)治療產(chǎn)后病的病因病機(jī)中，“金刃所傷”一因不可忽視。故在治療上，應(yīng)以此為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床癥狀來辨證論治。

馮師畢業(yè)于天津中醫(yī)藥大學(xué)，師從天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師楊文華教授，現(xiàn)任山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)工作室主治醫(yī)師。從醫(yī)20余載，博覽群書，擅于總結(jié)前人經(jīng)驗，巧用于臨床，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于婦科雜病、產(chǎn)后病、血液病有著獨到的見解?，F(xiàn)將馮師治療產(chǎn)后病驗案2例整理如下。

1 產(chǎn)后大便難

雒某，女，26歲。2021年8月4日初診。主訴：剖宮產(chǎn)術(shù)后未大便3 d?；颊?月1日因妊娠期高血壓病行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后抗炎、補(bǔ)液對癥治療，血壓波動于112～135/65～90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，腹部傷口無紅腫滲出。當(dāng)前哺乳中，精神飲食好，偶感頭暈、乏力，腹脹，雙下肢略腫，惡露色淡量少，未大便，小便正常。舌淡胖，苔白，舌下脈絡(luò)青紫，脈弦細(xì)澀。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，生白術(shù)30 g，升麻3 g，北柴胡3 g，枳殼10 g，陳皮10 g，紅參6 g，川芎6 g，川牛膝12 g，澤蘭30 g，炒白芍10 g，大黃3 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。5劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。2劑后，自覺腹脹消失，大便軟，雙下肢不腫。繼服3劑痊愈，無脫肛，后未再發(fā)。

按語：產(chǎn)后大便難是指產(chǎn)婦正常飲食后，大便數(shù)日不解，或大便干結(jié)疼痛者，又稱產(chǎn)后便秘，屬于新產(chǎn)三病之一?；颊唢嬍橙绯?，3 d未大便，伴有腹脹，故可診斷為產(chǎn)后大便難?！妒?jì)總錄》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。產(chǎn)后津液減耗，潤養(yǎng)不足，糟粕奎滯，大便難或致不通，凡新產(chǎn)之人，喜病此者”。患者剖宮產(chǎn)，金刃傷及脈絡(luò)，加之新產(chǎn)后，氣血虧虛，瘀血阻滯，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)逆亂，大腸傳導(dǎo)失司，腸燥津枯，形成便秘。治療以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、行氣利水為主，擬用補(bǔ)中益氣湯加減，此方應(yīng)用大劑黃芪，配伍當(dāng)歸，取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之義，有形之血不能速生，無行之氣所當(dāng)急固，黃芪補(bǔ)脾，李杲認(rèn)為，脾為人體元氣之本，氣血生化之源，為有源頭活水來，脾源健則氣旺血生，陽生陰長，伍以當(dāng)歸，加強(qiáng)養(yǎng)血、活血之功；白術(shù)健脾益氣，與黃芪和用，更助補(bǔ)益中氣之效；《本草綱目》言：“升麻引陽明清氣上升, 柴胡引少陽清氣上行, 此乃稟賦虛弱, 元氣虛餒, 及勞役饑飽, 生冷內(nèi)傷, 脾胃引經(jīng)最要藥也”。陽升則萬物生，清升則濁氣降，配以枳殼、陳皮，理氣消脹；黨參換紅參，更具大補(bǔ)元氣、益氣攝血之功，配以川芎，行血中之氣，引藥上行，以助消散瘀血，溫運(yùn)血行；《本草經(jīng)疏》言：“牛膝，走而能補(bǔ)，性善下行”。川牛膝更擅引血下行，促排惡露?！侗窘?jīng)逢原》曰：“澤蘭，專治產(chǎn)后血敗，流于腰股，拘攣疼痛，破宿血，消癥瘕，除水腫，身面四肢浮腫”。二藥相配，走散瘀血，消退水腫；加入炒白芍可柔肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，緩解產(chǎn)后子宮收縮痛；佐以少量大黃，降濕濁，通腑氣，排宿便；炙甘草健脾和中，配以炒白芍，雙補(bǔ)氣血，再加入生姜、大棗，調(diào)和諸藥，溫養(yǎng)全方，使全方補(bǔ)而不滯，通而不瀉，養(yǎng)氣和血，散收相合。

2 產(chǎn)后發(fā)熱

劉某，女，27歲。2021年8月18日初診。主訴：剖宮產(chǎn)后發(fā)熱2 d?；颊?月12日因血壓升高入院，予靜點縮宮素及宮頸置入水囊引產(chǎn)3 d，未臨產(chǎn)，宮頸條件不成熟，水腫進(jìn)行性加重，于8月16日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后予靜點頭孢曲松鈉預(yù)防感染，術(shù)后第1天體溫39 ℃，予口服對乙酰氨基酚、柴桂退熱顆粒、物理降溫等方法，體溫仍不降。現(xiàn)術(shù)后第2天，體溫39.5 ℃，惡寒發(fā)熱，自汗，疲倦乏力，口微渴，血壓116/73 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，乳汁量足，惡露色紅量適中，無咳嗽、咽痛、流涕等不適，腹不脹，未大便，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)無力。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，生白術(shù)20 g，升麻6 g，柴胡6 g，炒白芍10 g，葛根10 g，炙甘草10 g，金銀花30 g，連翹10 g，荊芥10 g，牡丹皮10 g，生姜10 g，大棗10 g。3劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。

2021年8月20日二診：患者自訴惡寒發(fā)熱減輕，偶感乏力，體溫37.5 ℃，惡心，食欲欠佳，周身酸痛，微有汗出，腹軟，已大便。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑澀。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，人參6 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白芍15 g，甘草10 g，炙甘草10 g，金銀花30 g，陳皮10 g，羌活3 g，獨活3 g，防風(fēng)6 g，姜半夏6 g，黃連3 g，紫蘇葉6 g，雞內(nèi)金30 g，巴戟天15 g，牡蠣15 g，生姜10 g，大棗10 g。5劑，每日1劑，水煎服，200 ml，早晚分服。2劑后，體溫正常，無惡寒發(fā)熱，無惡心、汗出，繼服3劑痊愈，后未再發(fā)。

按語：“產(chǎn)后發(fā)熱”是指產(chǎn)褥期內(nèi)，突然出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)或發(fā)熱持續(xù)不斷，并伴有其他癥狀者?；颊攥F(xiàn)體溫39.5 ℃，伴有惡寒發(fā)熱，且周身酸痛，故可診斷為產(chǎn)后發(fā)熱。該項疾病主要是因為婦女在生產(chǎn)時受到感染邪毒所致[2]，且相關(guān)報道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病率明顯高于順產(chǎn)術(shù)后[3]。產(chǎn)后氣血大虧，營陰虛損，陰不斂陽，虛陽外越，復(fù)感外邪而致發(fā)熱。馮師說治療此病要勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后，補(bǔ)虛瀉實乃是治療此病的根本。擬用補(bǔ)中益氣湯和生脈飲加減，補(bǔ)中益氣湯被稱為甘溫除熱代表方，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中”。方中參、芪、術(shù)、草取其“四君子湯”之義，善于益氣健脾，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，上行補(bǔ)肺，下降濁陰，加快代謝而瀉熱，配以當(dāng)歸、枳殼、陳皮，養(yǎng)血活血的同時理氣消脹；柴胡、升麻，章次公先生言其“退熱通便，穩(wěn)當(dāng)無比”，與葛根同用，加強(qiáng)退熱生津之功，且消“柴胡劫肝陰，葛根耗胃汁”之弊端；人參、麥冬、五味子組成生脈飲，起益氣復(fù)脈、斂陰止汗、生津止渴之效，伍炒白芍、炙甘草，斂陰復(fù)陽、柔肝止痛；方中選用歷史悠久的配伍藥對：金銀花、連翹，使其清熱解毒之功更佳。早在清代，溫病大家吳鞠通就擅用金銀花、連翹，在其著作《溫病條辨》中用到兩藥的代表方劑便有銀翹散等[4]；加入荊芥、牡丹皮疏風(fēng)涼血，解表邪，清血分虛熱，散產(chǎn)后之瘀血，生身體之新血；生姜、大棗調(diào)和諸藥?？v觀全方，使補(bǔ)益、祛邪、散瘀、理氣合為一體。

二診后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫略高于正常，伴惡心、周身酸痛。原方加減再合黃連蘇葉湯。《溫?zé)峤?jīng)緯》言：“肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，必用川黃連以清濕熱，蘇葉以通肺胃”。加入黃連蘇葉湯，清肺胃熱，配以雞內(nèi)金、姜半夏，消食健胃止惡，增加食欲；《本草求真》曰：“羌之氣清，行氣而發(fā)散營衛(wèi)之邪。獨之氣濁，行血而溫養(yǎng)營衛(wèi)之氣。羌有發(fā)表之功(表之表)。獨有助表之力(表之里)”。羌活上行，祛風(fēng)寒止痹痛，獨活下走，行氣血導(dǎo)腰肢，一上一下，共奏祛風(fēng)活絡(luò)止痛之功，再伍防風(fēng)，解表止痛，奏效甚可；巴戟天強(qiáng)筋健骨，生髓養(yǎng)血，補(bǔ)體之本，鼓邪外出；再入牡蠣斂陰止汗，使全方動靜結(jié)合，達(dá)補(bǔ)虛瀉實之意。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦人產(chǎn)后耗氣損血，以致營衛(wèi)不固，機(jī)體抗邪能力下降，加之惡露不盡，如果產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)，最易感邪，且治療非易?！懂a(chǎn)鑒》指出：“婦人非止臨產(chǎn)需憂，產(chǎn)后倍宜將息，勿以產(chǎn)時無他疾，乃縱心態(tài)意，無所不犯，時犯微弱秋毫，感病重于山岳”?！懂a(chǎn)后眾疾門》云：“產(chǎn)后以百日為準(zhǔn)，凡百日內(nèi)得病，皆從產(chǎn)后氣血二虧，參求用藥”。 明確指出了治療產(chǎn)后病應(yīng)從虛入手，慎用峻猛之藥。大補(bǔ)氣血，祛瘀生新，乃是治療產(chǎn)后病之根本。在總體原則上，既不拘于產(chǎn)后邪盛不可獨攻邪，恐傷其元氣；亦不可盡攻其邪，方才用補(bǔ)[5]。攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，尋病治因，正盛邪出，得以萬全。

馮師緊跟時代腳步，依據(jù)前人經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)，指出“手術(shù)器械”可傷及腹部脈絡(luò)，致瘀致虛，影響氣血生化及運(yùn)行，百病叢生。若病發(fā)不愈，遷延失治，將伴隨終生，故治產(chǎn)后病，需得辨治詳盡，因病遣方，用藥平和，愈后乃善。觀以上3方，百治百效。