道德敏感性評估工具的研究進展

陳文均，鄧琴，梁寅寅，劉娜

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 護理部)

道德敏感性(moral sensitivity)是倫理行為的基本要素[1]，是具備倫理決策能力的重要基礎[2]。研究[3-7]證實，良好的道德敏感性是影響護士共情能力、護理人性化、道德勇氣、道德關懷以及倫理決策能力的重要因素，也是影響護理人員職業(yè)認同感[8]、職業(yè)獲益感[3,9]的關鍵，對患者滿意度及護士職業(yè)發(fā)展具有重要意義。目前，國外關于道德敏感性的研究已較為完善，且已開發(fā)多種道德敏感性相關評估工具；而國內相關研究起步較晚[10]，尚缺乏基于我國文化和醫(yī)療背景的高質量的評估工具。本研究綜述現有的護理道德敏感性評估工具，旨在為構建和開發(fā)適合我國醫(yī)療和文化背景的護理道德敏感性的可靠工具提供依據和參考。

1 道德敏感性的概念

1983年，美國明尼蘇達大學倫理發(fā)展研究中心最早提出道德敏感性的概念[10]，其哲學概念可以追溯到“道德感”的概念，在17世紀由沙夫茨伯里伯爵安東尼·阿什利·庫珀(Anthony Ashley Cooper)首次引入，認為其不僅是一種感覺，也是個體區(qū)分是非的能力[11]。道德敏感性是指一種個人屬性，能夠識別道德問題的存在(或在沒有明顯道德沖突時基于道德角度)，對個體脆弱處境的理解，并具有能夠觀察代表其做出的倫理決策的后果的洞察力[12-13]。護理道德敏感性是指護士在處理道德沖突時所必需的一種個人屬性，即護士在為因疾病而處于弱勢地位的患者做決定時所面臨的道德沖突[12-13]，是識別道德問題和觀察為患者做出倫理決策的后果的能力[16]。

2 護理人員道德敏感性相關評估工具

2.1 道德敏感性問卷(the moral sensitivity questionnaire，MSQ) 1995年，Lutzen等[12]基于道德倫理概念構建了MSQ以測量護理實踐中道德敏感性水平，該問卷包含人際關系取向、結構性的道德意義、表達愛心、完善自主性、體驗道德沖突、相信醫(yī)學和護理知識等6個維度，共30個條目。采用Likert 7級評分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，總分為30～210分。問卷Cronbach’s α系數為0.73，具有良好的信效度。隨后，研究者招募419名精神科護士及外科護士為研究對象進行調查以評估該群體道德敏感性水平，結果表明該問卷Cronbach’s α系數為0.78。

1997年，Lutzen等[16]再次修訂MSQ以用于調查精神科醫(yī)生的道德敏感性水平。與原問卷一致，MSQ-1997版包含6個維度，30個條目，采用Likert 7級評分法。由于研究對象不同，研究者將原問卷中的“護士”更改為“精神病學醫(yī)生”，并將問卷分發(fā)給754名瑞典精神病學協(xié)會成員以調查醫(yī)生在精神病學實踐中的道德敏感性水平。結果顯示，MSQ-1997版問卷Cronbach’s α系數為0.64。目前，已有學者將MSQ-1997版分別在韓國[18]、巴西[19]等國家的護士群體中進行驗證和應用，均證實該問卷是評估護士道德敏感性的準確、可靠工具。

MSQ問卷的理論架構源于對護士的訪談分析[16]，最初用于調查精神病學護理實踐中護士的道德敏感性現況[12,16]。相較于MSQ，用于調查精神科醫(yī)生的MSQ-1997版問卷的內部一致性較低，可能是由于醫(yī)生和護士的職業(yè)角色及面對的道德困境存在差異，故MSQ問卷可能并不完全適用于非護士群體，建議未來需進一步完善以擴大問卷的適用范圍。

2.2 修訂版道德敏感性問卷(the moral sensitivity questionnaire-revised version，MSQ-R) 2006年，Lutzen 等[11]為形成醫(yī)療保健實踐中的道德敏感性的概念并構建評估工具，在MSQ-1997版的基礎上構建出MSQ-R，包括道德負擔感、道德力量和道德責任3個維度，共9個條目。問卷采用6級評分法，1分代表完全不同意，6分表示完全同意，總分為9～54分。研究者將該問卷分發(fā)給278名醫(yī)療保健人員(包括醫(yī)生、護士、護理助理等)，結果顯示該問卷是評估醫(yī)療保健人員道德敏感性的可靠工具。目前，Huang等[17]將該問卷進行漢化及信效度檢驗，構建適用于評估我國護士的道德敏感性問卷。

MSQ-R中包含的3個維度間概念存在相關性，表明道德敏感性涉及的維度不僅僅是認知能力，還包括情感、道德知識和技能等[11]。且該問卷適用于調查精神病學專家、醫(yī)生、護士等群體，適用范圍較廣，可用于評估不同醫(yī)療保健群體的道德敏感性。

2.3 修訂版護生道德敏感性問卷(modified moral sensitivity questionnaire for student nurses，MMSQSN) 2015年，Sahin等[20]通過招募接受過倫理課程的272名土耳其護生進行調查以驗證MSQ在護生群體中的信效度。研究者基于因子分析結果將歸屬于同一因子的相似條目進行合并，以保持與原問卷結構一致，最終得出MMSQSN。包含人際關系取向、賦予倫理意義、表達愛心、完善自主性、體驗道德沖突、獲取專家建議等6個維度，共30個條目。采用Likert 7級評分法，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，總分為30～210分，分數越高表示護生道德敏感性越高。結果顯示，MMSQSN問卷Cronbach’s α系數為0.73，重測信度為0.75，表明該問卷是土耳其護生道德敏感性的有效和可靠的測量工具，可用于評估和完善護生倫理教育效果，暫未有基于該問卷所構建的其他語言版本問卷的應用。MMSQSN是基于MSQ所開發(fā)并用于評估護生道德敏感性的評估工具，雖與原MSQ問卷結構一致，但該問卷中的“賦予倫理意義”和“獲取專家建議”2個維度的內部一致性較低。因此，建議未來研究中應注意相關條目的分析結果[20]，進一步驗證該問卷在護生群體中的適用性和準確性。

2.4 護生道德敏感性問卷(the moral sensitivity questionnaire for Nursing Students，MSQ-ST) 2021年，Takizawa等[21]為探究護士與護生間道德敏感性差異，將用于評估護士道德敏感性的MSQ-R問卷進行修訂以構建護生道德敏感性評價工具。研究者采用半結構式訪談法，并在保留原問卷的條目含義的基礎上修訂條目，以形成更適合護生的評價內容。結果顯示，MSQ-ST包含道德力量、道德負擔感和道德責任3個維度，共11個條目；各維度的Cronbach’s α系數分別為0.76、0.75、0.44，總問卷Cronbach’s α系數為0.62，可用于評估護生道德敏感性。MSQ-ST是基于MSQ-R進一步修訂后形成用于評估護生道德敏感性問卷，且可用于區(qū)分不同年級的護生間的道德敏感性差異[21]。但該問卷的信度系數較低，且道德責任維度未呈現較強的內部一致性，因此該問卷的條目仍有待進一步完善。

2.5 護生倫理敏感性問卷(the ethical sensitivity questionnaire for nursing students，ESQ-NS) 國內外研究表明，道德敏感性的意義與倫理敏感性相近[14]，兩者?；旌鲜褂肹15]。已有部分研究[3,8]采用道德敏感性評估工具調查倫理敏感性，故認為二者的評估工具也可混合使用。

2019年，日本學者Muramatsu等[22]開發(fā)ESQ-NS以探究護生倫理敏感性現狀。研究者經文獻回顧、護生訪談以及專家咨詢后，編制出關于臨床護理實踐中倫理沖突的47個條目。為驗證該問卷的信效度，招募10所日本大學的528名護生進行調查。經分析后最終確定了3個因素：“尊重個人”“公平分配”和“維護患者隱私”，共13個條目。使用Likert 4級評分(1分表示根本不認同，4分表示非常認同)，總分為13～52分，分數越高表示護生的倫理敏感性越高。結果顯示，ESQ-NS問卷的Cronbach’s α系數為0.82，各條目的Cronbach’s α系數為0.77～0.81；重測信度Pearson系數為0.42；各因素間相關系數范圍介于0.16～0.57之間，證實ESQ-NS具有良好的信效度，可作為評價護生倫理教育成效的可靠工具。目前暫未有基于該問卷所構建的其他語言版本問卷的應用。ESQ-NS是基于文獻回顧及護生訪談的基礎上構建[22]，內容更能準確反映護生倫理敏感性現況，且問題簡短、易于完成，內部一致性較好，便于在臨床推廣應用。

3 相關評估工具比較

在工具開發(fā)時間方面，MSQ是最早開發(fā)來評估道德敏感性的評估工具，可用于醫(yī)生、護士、護生等醫(yī)療保健群體，適用范圍較廣，且是目前唯一被進行跨文化調適后運用到中國的倫理敏感性評估工具。在評估內容方面，MSQ-1997、MMSQSN均基于MSQ所構建，MSQ-ST則基于MSQ-R所構建，ESQ-NS為原始問卷。雖各問卷均用于評估道德敏感性，但其評估對象、評估維度存在較大差異。在評估對象方面，MSQ最初用于評估精神科護士道德敏感性現狀，后來構建MSQ-1997、MSQ-R并被進一步推廣應用于在醫(yī)生、護士等群體中，而MMSQSN、MSQ-ST及ESQ-NS則是專門開發(fā)用于評估護生道德敏感性現狀，評估問卷具有針對性。在評估能力方面，與其余三種評估工具相比，ESQ-NS具有較高的內部一致性，可視為評估道德敏感性的可靠工具，建議推廣使用以進一步驗證其適用性。

4 存在的主要問題及建議

現有的道德敏感性評估工具較少，雖具有良好的信效度，但仍存在一定局限性，具體如下：(1)目前道德敏感性概念尚未得到明確統(tǒng)一界定[13]，建議明確道德敏感性的核心概念，采用混合性研究方法豐富和發(fā)展道德敏感性的內涵要素，進而擴展護理道德敏感性問卷的測量維度，基于相關理論框架構建系統(tǒng)化的評價模型。(2)國內外護理道德敏感性暫無統(tǒng)一標準，且均起源于國外。護士與護生的專業(yè)自我概念與護理技能水平等存在差異[23]，且護士道德敏感性評估工具在護生群體中的適用性仍有待驗證[10]。因此，建議未來在探究護理道德敏感性現況時需深入分析比較護士、護生群體間差異，或可基于我國文化及醫(yī)療背景對現有評估工具進行跨文化調試，以構建具有良好適用性和可靠性的中文版護理敏感性評估工具，以針對不同護理身份的群體進行準確評估。