肺癌病人術前肺康復的研究進展

杜 宇，張桂芳，劉真亞，梁紅霞，黃璐璐，高 敏，安 祥，陳思諾

世界衛(wèi)生組織(WHO)2021年發(fā)布的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年全球癌癥死亡病例996萬例，中國癌癥死亡約300萬例，肺癌高達71萬例[1]，是全國乃至全世界癌癥死亡最主要的原因。對于非小細胞肺癌，根治性手術治療仍是最佳的治療選擇，為病人提供了良好的長期生存前景[2]。隨著人口老齡化，高齡和具有伴隨疾病的病人顯著增加，有相當一部分病人因為術前功能檢查不符合手術適應證而無法進行手術，且對于合并中重度慢性阻塞肺疾病、肺氣腫伴肺功能降低、長期吸煙的中高危病人，術后仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。實施術前肺康復可以有效改善手術帶來的負面影響因素，優(yōu)化身體功能狀態(tài)，增強病人手術耐受力、提高活動耐力、減少住院時間及降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。在目前的臨床環(huán)境中術前肺康復的方案不盡相同，無統(tǒng)一標準，且術前肺康復時間過長，手術時間被延遲，往往會增加病人的心理負擔?，F(xiàn)綜述術前肺康復的研究進展，旨在為肺癌術前肺康復的發(fā)展提供參考。

1 肺康復概述

美國胸科學會(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)于2013年將肺康復界定為一系列針對有癥狀、日常生活能力低下的慢性呼吸疾病病人所實施的以循證、多學科為基礎的綜合干預措施，旨在改善慢性呼吸道疾病病人的身心狀況，促進長期有益健康的行為[7]。肺康復已逐漸成為肺癌治療環(huán)節(jié)的重要組成部分，其以運動訓練為基礎，咳嗽訓練、呼吸訓練為主要支柱，通過耐力和有氧運動的結合促進肌肉體積增大調節(jié)肌肉力量，增加攝氧量改善骨骼肌的氧化能力，配合呼吸功能訓練可有效促進病人胸腔內殘留氣體和液體的排出增加呼氣量，增強病人的心肺功能。

目前術前肺康復(preoperative pulmonary rehabilitation,Prehab)[7]主要還是來源于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺康復模式，由個體化評估、運動訓練、藥物干預、營養(yǎng)支持和社會心理支持等組成，充分展現(xiàn)出多學科合作、個性化治療和注重身體及社會機能的特點。大量研究顯示，術前肺康復可有效改善行肺切除術病人的肺功能指標、運動能力和生活質量，優(yōu)化個體在肺癌切除術前的功能狀態(tài)和整體醫(yī)療穩(wěn)定性[2,4-6]，其益處也逐漸被臨床醫(yī)護人員意識到。

2 術前肺康復評估方法

術前肺康復的適用人群主要是高齡、長期吸煙、肺癌合并伴隨疾病(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓)、需要進行二次手術的肺癌病人。準確的術前肺功能評估，既有助于為病人制定個性化肺康復訓練，又可用于預測術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險[4-6]。研究表明第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)和預測術后一秒用力呼氣容積(predicted postoperative forced expiratory volume in one second,PPO-FEV1)是用于評估風險的主要通氣功能指標[5,8]，術后肺一氧化碳彌散量(predicted postoperative carbon monoxide diffusion capacity,PPO-DLCO)為預測肺切除術后并發(fā)癥和病人長期生存的獨立因素[6,9-10]。病人的營養(yǎng)狀態(tài)與肺康復效果密切相關，準確地了解病人的營養(yǎng)狀況是實施術前肺康復訓練的前提，也是影響病人治療效果與生存時間的關鍵因素[10]。因此，應加強對病人肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評估，以為制定術前肺康復干預方案提供參考數(shù)據(jù)。

2.1 肺功能評估 英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society,BTS)[11]與美國胸內科醫(yī)生協(xié)會 (American College of Chest Physician,ACCP)[12]將FEV1絕對值作為初步篩選的指標，推薦FEV1>1.5 L可耐受肺葉切除,FEV1>2.0 L可耐受肺切除。由于個體化差異，不同體格的病人FEV1差異顯著，僅使用FEV1絕對值評估病人是不夠的。對于擬行肺部手術病人，目前國際指南均推薦同時使用FEV1和DLCO進行評估，并同時計算PPO-FEV1和PPO-DLCO[13-14]。ACCP 指南在初篩時，要求根據(jù)切除范圍進行PPO-FEV1和PPO-DLCO的計算和評估，若均>60% 預計值，則無需進一步評估可行包括全肺在內的手術治療。歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)[13]指南建議：術前FEV1和DLCO均>80%預計值，則無需進一步評估可行手術治療，PPO-FEV1或者PPO-DLCO小于預計值30%，最大攝氧量小于10 mL/(kg·min)，則不推薦手術治療。

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 成人圍術期營養(yǎng)支持建議[15]行外科大手術住院病人應采取適當?shù)臓I養(yǎng)評估工具，判定機體營養(yǎng)狀況，為制定合理營養(yǎng)支持計劃提供依據(jù)。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(European Society of Parenteral Enteral Nutrition,ESPEN)及中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會(Chinese Society of Parenteral Enteral Nutrition,CSPEN)指南[16-17]推薦外科住院病人入院后采用“營養(yǎng)風險篩查評估表2002”進行篩查，評分≥3分表示病人存在營養(yǎng)風險，應告知醫(yī)生，制定個體化營養(yǎng)方案。評分<3分的病人表示無營養(yǎng)風險，需住院期間每周篩查1次。美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦應用為腫瘤病人設計的特異性營養(yǎng)評估工具PG-SGA作為腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估的首選方法[18-19]。

3 術前肺康復訓練方案及實施

3.1 運動訓練

3.1.1 有氧耐力訓練 有氧訓練(aerobic exercise)指在較長時間內，以一定的量和訓練強度完成一定的運動量，使心率上升并維持到所規(guī)定的安全范圍內(一般為病人最大運動心率的50%～100%)[20]。此類運動又稱為運動耐力訓練，使機體在長時間的運動中通過支配肌肉的活動和有氧呼吸消耗能量，改善病人心肺的適應性、體力活動后缺氧狀態(tài)以提高對手術的耐受性，達到術前肺康復的目的[21]。步行作為一種功能性鍛煉，可作為想要改善行走能力病人的首選。有研究在步行試驗與功率自行車比較的試驗中顯示地面步行訓練較能顯著提高病人的步行能力，并且在提高峰值步行能力、峰值和耐力周期能力和生活質量方面與自行車訓練結果相似，更加證實了地面行走可作為肺部康復訓練模式的一種[22]。有研究施行為期3個月的計步器計劃研究計步器是否有助于增加COPD病人每日步數(shù)及對病人健康狀況和運動耐力的影響，結果顯示，計步器的計劃可使病人每日步數(shù)增加，改善病人日常生活水平，可作為肺康復的輔助手段，增強和維持行為改變[23]。Andrade等[24]對透析病人進行為期12周的腳踏功率自行車訓練，研究顯示，透析內聯(lián)合功率自行車運動訓練比僅呼吸肌訓練的病人在心肺健康、呼吸功能、吸氣肌力量和股四頭肌力量方面有顯著的提高。

3.1.2 間歇訓練 間歇訓練(interval training)是耐力訓練的一種改進鍛煉形式，高強運動與休息或低強度運動交叉進行[25]。對于存在呼吸困難、疲勞等癥狀難以達到目標強度或持續(xù)運動時間的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人，可將間歇訓練作為標準耐力訓練的有效替代方案。研究顯示，在COPD病人中應用間歇訓練與持續(xù)訓練一樣有效[26]，且在訓練中呼吸困難和腿部不適的癥狀更少[27]。Louvaris等[28]表明，在相同運動效率情況下間歇運動與持續(xù)運動相比，COPD病人總運動時間幾乎增加了2倍，且其代謝需求較低和肺部過度充氣的發(fā)生率降低，因此對于重度COPD病人短強度間歇訓練可能會更好地改善病人的耐受性。

3.1.3 阻力/力量訓練 阻力/力量訓練(resistance/strength training)是一種對局部肌肉群訓練的運動方式，通過上下肢的抬舉力量訓練改善肌肉的質量和力量來提高病人的整體運動能力[29]。當聯(lián)合有氧耐力訓練時，訓練相關肌肉群往往會在肌肉力量方面為病人提供更好的幫助，如下肢訓練有助于病人爬樓梯和輔助起立。與耐力運動相比，阻力運動需要較低的耗氧量和更短的換氣時間，因此會較少地引起呼吸困難[30]。對于無法忍受呼吸困難不能完成高強度耐力或間歇訓練晚期肺病或合并癥的病人，阻力訓練將可能成為一個有吸引力和可行的選擇。

3.1.4 復合訓練 目前肺康復多以復合訓練方式為主，綜合多種運動方式，發(fā)揮各自優(yōu)勢從而達到理想效果。Cesario等[31]研究證實了此方法的有效性，選取8例因肺功能明顯受損而不能進行肺葉切除的病人，對其進行包括有氧運動、呼吸訓練、教育和戒煙的為期1個月，每周5 d，每天3次的系統(tǒng)性肺康復訓練，干預結束后顯示病人肺功能狀態(tài)、動脈血氧分壓(PaO2)和6 min步行距離明顯改善，使這些病人可以接受肺葉切除術治療。李林等[32]設計了術前采用SPIRO-BALL呼吸器每日3～5組、每組5次的呼吸肌訓練、30 min的下肢間歇耐力訓練為期7 d的肺康復計劃。研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護理組相比，干預組病人心肺功能顯著提高，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。雖然復合訓練能夠帶來顯而易見的益處，但其對病人身體條件要求較高。因此，應在確保病人安全的前提下制定個性化運動方案，提高病人的心肺功能和運動耐力。

3.2 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌訓練(respiratory muscle training)作為一種肺部康復策略，通過鍛煉與呼吸有關的相關肌群(包括膈肌、腹壁肌、胸鎖乳突肌、胸部肌群等)，以改善缺氧、低通氣和呼吸困難癥狀[33]。分為吸氣肌訓練(inspiratory muscle traing,IMT)和呼氣肌訓練(expiratory muscle training,EMT)[34],包括力量(一系列重復呼吸以增加阻力)或耐力(持續(xù)幾分鐘的強制通氣)訓練。一般以呼吸困難為主要癥狀的病人采用吸氣肌訓練，咯痰的病人才行呼氣肌訓練。早在1980年，有研究建議肺癌手術病人術前進行呼吸肌訓練，包括呼吸控制和有效咳嗽以保持呼吸道通暢[35]。蘇麗麗等[36]研究顯示，老年肺癌病人術前行呼吸控制、胸部擴張訓練等主動循環(huán)呼吸技術訓練可有效縮短術后呼吸功能恢復時長及住院時間。有研究表明，閾值吸氣肌訓練組比常規(guī)護理藥物組較易優(yōu)化肺容量，改善身體條件[37-38]。因此，對于初始吸氣肌力量較差的病人可考慮在標準運動訓練中加入吸氣肌訓練以改善病人的運動能力。

3.3 訓練時間 術前肺康復時間通常由病人病情和醫(yī)療需要決定。目前仍然缺乏在一定訓練時長內可以客觀評價肺康復訓練有效的標準，除心肺功能試驗外，有研究表明呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)更適合于作為外科術前肺康復訓練是否達標的標準，且以較訓練前增加10%作為訓練時間的標準[39]。指南[13]推薦病人術前肺康復最佳獲益的干預時間為6～12周，但由于術前干預時間太長，研究較難開展，國內以1周的干預時間較多。

4 術前肺康復的效果評價

4.1 功能狀態(tài) 功能狀態(tài)測定主要為肺功能和運動能力的評定，其中運動能力是最常見的測量指標。靜態(tài)肺功能測定常用肺功能儀測量FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC，DLCO重復3次，取得最佳測量值。該測量值直觀易懂，具有客觀性、真實性，是檢測大小氣道受阻和反映肺泡氣體交換能力以評估病人是否存在通氣功能障礙及其嚴重程度的常用肺功能指標[40]。

運動能力評定通常是采用心肺功能運動試驗(CPET)和(或)6 min步行距離 (6MWD)。根據(jù)ERS/ESTS2009年發(fā)布的指南，心肺運動功能試驗推薦級別較高，對所有術前肺功能檢測提示FEV1或者DLCO其中任一一項<80%預計值的病人，均推薦行心肺運動功能試驗評估病人手術的風險。同時測定最大攝氧量(maximum oxygen uptake,VO2max)評估病人心肺貯備能力[41]。CPET指標被作為高危病人圍術期綜合評估的一部分，以為病人制定手術方案、計劃圍術期管理和術后護理提供安全準確的參考數(shù)據(jù)。

6MWD指參與者在30 m走廊行走，測量6 min內快速行走的距離。測定結果能反映個體心肺功能和整體身體狀況常與Borg呼吸困難量表配合使用，一般用作心肺運動試驗的補充。此測量易受主觀影響，不具有客觀性，但該方法操作簡單、安全可靠，因此在臨床上得到廣泛應用。

4.2 健康相關生活質量 生活質量的評估主要采用問卷調查法。常用有簡明生活質量量表-36(MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36)、生命質量測定量表QLQ-C30和肺癌特異性模塊QLQ-13。 SF-36是一種以自我報告的形式對生活方式進行評估，以測定病人與健康相關的生命質量，其客觀性較弱。QLQ-C30和QLQ-13具有較好的可行性、信效度及反映度，作為肺癌病人常用的生活質量測量工具[42]。

專用于呼吸系統(tǒng)有圣喬治呼吸問卷(St George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)、Borg呼吸困難量表。圣喬治呼吸問卷是目前廣泛應用于呼吸性疾病的特定量表之一，采用自我評定形式測量呼吸系統(tǒng)疾病病人健康受損情況和生活質量，內部信效度良好，具有可靠性、真實性和靈敏性[43]。Borg呼吸困難量表是一種評估感知到呼吸困難程度的量表，通常在基線和每個療程開始和結束時使用，得分越高說明運動能力越低。BODE指數(shù)也作為一種綜合體質指數(shù)、肺功能、呼吸困難和運動能力的肺康復的新評定指標。有研究指出完成肺康復后COPD病人的BODE指數(shù)將有所改善，可為臨床提供有價值的預后信息[44]。

4.3 其他評價指標 除了以上療效評價指標外，也有研究者將術后插管時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間作為病人術前肺康復效果評價結局指標[2,6,45]。

5 展望

術前肺康復訓練對肺癌病人的各項臨床參數(shù)及術后并發(fā)癥均有良好的效果，使不能手術的癌癥病人可以接受手術治療，提高了病人對手術的耐受性，但臨床實施過程中仍面臨很多問題。目前術前肺康復的方案在訓練方式、強度、時間、頻率等不盡相同無統(tǒng)一標準，無法比較哪一種訓練方案會對不同嚴重程度肺癌病人帶來更加有益的影響，仍缺少大樣本、多中心、高質量的臨床研究支持。在未來研究中還需要更多的個體化肺康復訓練方案的隨機對照試驗，尋找出統(tǒng)一的評價和實施標準，以利于后續(xù)規(guī)范肺康復的治療。另外，肺康復時間過長可能會延誤手術治療的最佳時機，太短則不利于使肺康復的效果更大化。因此，后續(xù)應積極基于循證研究探討不同訓練方式、強度、訓練時長對圍術期肺癌病人的影響，對比不同肺康復干預方式，提高研究結果的證據(jù)等級。