中藥聯(lián)合醫(yī)學營養(yǎng)治療對代謝綜合征患者內(nèi)臟脂肪的影響*

鄭凱林 葉彬華 林 莉 陳小倩 黃培龍

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指以肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓病等為指標定義的一組綜合征。該定義反映并預報心血管風險和反映 MS的主要潛在病因[1, 2]。近年隨著生活水平的升高，MS的發(fā)病率逐年增高。目前我國成人MS發(fā)病率高達19.58%，遠高于2010—2012年的全國流調(diào)結(jié)果[3，4]。MS的發(fā)病率正在逐年上升，大大增加了公共衛(wèi)生負擔。美國膽固醇教育計劃成人治療指南(NCEP-ATP Ⅲ)采用腰圍定義肥胖,而且將 TG升高和 HDL-C降低分開而成為獨立的組分, 反映了脂肪代謝異常在 MS中的地位超過了胰島素抵抗/糖代謝。同時脂肪代謝異常是糖代謝紊亂的驅(qū)動因素[2]。

中醫(yī)并無MS病名，根據(jù)臨床癥狀，考慮“肥胖、消渴”等病證進行論述。楊宇峰等[5]深入研究后發(fā)現(xiàn)MS的中醫(yī)病機制論框架為脾腎兩虛為本虛，痰、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物為標實。對MS有效中藥處方進行分析發(fā)現(xiàn)中藥治療MS的治則為健脾益氣、清熱化濕[6]?？紤]是因為“肥人多痰”“久病成瘀”。

因此本研究選用氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)這2個MS常見的中醫(yī)證型，利用相應的中藥聯(lián)合醫(yī)學營養(yǎng)進行治療，采用生物電阻抗的人體成分測量儀直接測定體脂肪和內(nèi)臟脂肪，以評估該治療方案對脂肪代謝及中醫(yī)證素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所有病例均來源于2018年1月—2019年1月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科門診、內(nèi)分泌科門診、住院部及體檢中心就診的患者，共140例，隨機分為2組，試驗過程脫落19例。其中試驗組入組61例，脫落9例；男性39例，女性22例；平均病程(2.57±1.91)年；平均體質(zhì)量(78.6±12.28)kg。對照組入組60例，脫落10例；男性36例，女性24例；平均病程(2.81±1.90)年；平均體質(zhì)量(76.4±15.23)kg。試驗組和對照組在年齡、性別、病程、體質(zhì)量等方面，在入組時差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照適合中國人群的MS診斷標準《國際糖尿病聯(lián)盟新近頒布代謝綜合征全球統(tǒng)一定義》[7]。腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm。高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負荷后 2 h 血糖≥7.8 mmol/L 和(或)已確診為糖尿病并治療者。高血壓病：血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)及(或)已確認為高血壓病并治療者。空腹 TG≥1.70 mmol/L空腹 HDL-C<1.04 mmol/L。以上具備3項或更多項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準中醫(yī)辨證參照《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標準》[8]。氣滯濕阻證：癥狀：患者沒有明顯不適，僅有體胖腹?jié)M、食多、不耐疲勞等癥狀，舌苔厚膩，脈象弦或略滑。痰瘀互結(jié)證：癥狀：胸脘腹脹，頭身困重，或四肢倦怠，胸脅刺痛，舌質(zhì)暗、有瘀斑，脈弦或沉澀。證素辨證方法，參照朱文鋒《證素辨證學》[9]。氣滯濕阻證已病：氣滯≥100且濕≥100；痰瘀互結(jié)證已?。禾怠?00且血瘀≥100。當出現(xiàn)其他的病位或病性時，作為兼雜證處理。如出現(xiàn)濕阻≥100，氣滯≥100，痰≥100時，辨證為氣滯濕阻兼痰。

1.3 納入標準(1)年齡18～65歲；(2)腹型肥胖者合并MS西醫(yī)診斷標準者；(3)中醫(yī)辨證為氣滯濕阻證，且證素積分辨證為氣滯濕阻證已病者；中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證，且證素積分辨證為痰瘀互結(jié)已病者。

1.4 排除標準符合納入標準，但具有下列情況之一者，不列入研究。(1)繼發(fā)性高血壓病患者；(2)經(jīng)確診為1型糖尿病，其他類型糖尿病及妊娠糖尿病者；(3)同時患有其他疾病或合并癥者，如充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、消化道出血者；(4)其他內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能減退癥，皮質(zhì)醇增多癥，高泌乳素血癥者；(5)精神病患者；(6)正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者；(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗組(1)健康教育。包括以下主題：①什么是MS；②形成MS的基本原因；③MS的危害；④MS的主要危險因素；⑤MS的癥狀；⑥MS的就診時機；⑦MS的治療原則；⑧MS的飲食干預；⑨MS的運動干預。(2)飲食運動等生活方式干預包括飲食調(diào)整和運動鍛煉。(3)對應的降壓、調(diào)脂、降糖治療以及其他對癥治療。(4)中藥：氣滯濕阻組服用四逆散+平胃散(柴胡10 g，白芍12 g，枳實10 g，甘草3 g，蒼術(shù)6 g，厚樸10 g，陳皮10 g)；痰瘀互結(jié)組服用桃紅四物湯+二陳湯+天麻(陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓12 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎10，當歸10 g，赤芍10 g，生地黃15 g)。以上中藥全部為顆粒劑，本研究中藥顆粒全部由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，由藥學科采購后中藥配藥室配制。每日1劑，1劑分2袋，每日2次分為早、晚餐后200 ml開水沖服，每次1袋。療程為90 d。

1.5.2 對照組(1)健康教育，同試驗組。(2)飲食運動等生活方式干預包括飲食調(diào)整和運動鍛煉。(3)對應的降壓、調(diào)脂、降糖治療以及其他對癥治療。

1.5.3 療程及其他臨床觀察時間為3個月，于入組時、服藥(30±2)d、服藥(90±2)d時復查人體成分和中醫(yī)證素積分。研究期間禁止使用其他中藥制劑、減重藥物及腎毒性藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 有效性觀察指標中醫(yī)證素積分、體質(zhì)量、腰圍、腰臀比、水分、肌肉量、去脂體質(zhì)量、體脂肪量、體脂肪率、內(nèi)臟脂肪面積、基礎(chǔ)代謝率。人體各成分結(jié)果均采用韓國BODYPASS(IOI353)進行測量。

1.6.2 安全性觀察指標肝腎功能。于入組前、服藥(30±2)d、服藥(90±2)d各檢查1次。

2 結(jié)果

2.1 人體成分及中醫(yī)證素積分試驗組治療后體質(zhì)量、腰圍、BMI及人體各個成分、中醫(yī)證素積分均較治療前明顯改善，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組治療前后對比，發(fā)現(xiàn)除去脂體質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪面積、腰臀比外，其他人體成分指標及中醫(yī)證素積分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表1 試驗組患者治療前后人體成分及中醫(yī)證素積分比較 (例，

表2 對照組患者治療前后人體成分及中醫(yī)證素積分比較 (例，

2.2 人體各成分及中醫(yī)證素積分治療前后差值中藥干預的試驗組與對照組比較，在體脂肪量和內(nèi)臟脂肪面積方面下降更明顯，P<0.01,差異具有統(tǒng)計學意義。試驗組和對照組比較，體質(zhì)量、BMI、腰圍、水分、體脂肪率均下降比對照組明顯，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者人體各成分及中醫(yī)證素積分治療前后差值比較 (例，

3 討論

代謝綜合征(MS)是由一系列糖、脂肪和血管穩(wěn)態(tài)異常組成的，這些異常最常與腹型肥胖有關(guān)[10]。不同部位脂肪在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)上存在差異，內(nèi)臟脂肪能產(chǎn)生大量脂肪酸、細胞因子、炎癥介質(zhì)，這些可能是其導致MS的機制[11]。研究發(fā)現(xiàn)腹部內(nèi)臟脂肪面積(VA)、腹部皮下脂肪面積(SA)增多是超重/肥胖2型糖尿病患者胰島素抵抗(IR)增加的危險因素，其中VA增多最為明顯，將會導致胰島β細胞受損及并發(fā)癥的快速進展[12]。同時發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪與血脂有顯著的相關(guān)性還可能和血糖水平和糖尿病相關(guān)[13, 14]。因此內(nèi)臟脂肪成為臨床監(jiān)測、干預、治療的靶標[11]。

MS的治療中，中醫(yī)是替代補充醫(yī)學的代表，具有完整的理論體系和豐富的中草藥。此外，中藥通過多靶點的作用，可能會顯示出與復雜的果糖誘導代謝綜合征(Mets)相比的一些優(yōu)勢[15]。梁翠梅等[16]也發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合健康教育能有效治療腹型肥胖，在減少內(nèi)臟脂肪含量方面療效優(yōu)于單純健康教育。課題組采用中藥聯(lián)合醫(yī)學營養(yǎng)治療進行3個月的臨床試驗，發(fā)現(xiàn)2組治療后，中藥干預的試驗組對MS患者在體脂肪量和內(nèi)臟脂肪面積下降較對照單純醫(yī)學營養(yǎng)治療更具有優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。劉艷飛等[17]用治療MS的高頻中藥為關(guān)鍵詞進行檢索發(fā)現(xiàn)其通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)血壓水平、減輕胰島素抵抗等參與對代謝綜合征不同危險因素的調(diào)控，進而影響代謝綜合征的發(fā)展。考慮中藥可能通過調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低內(nèi)臟脂肪面積，改善胰島素抵抗，達到改善預后效果。文獻分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療MS方面具有改善體質(zhì)量、調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用，安全性尚可，不良反應少見，可能是治療Mets的理想替代療法[6，18]。今后應對MS進行更細致、更長期的中醫(yī)療效觀察。