基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理在肝癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

劉海英 高亞婷 陳瑤

手術(shù)為臨床治療肝癌患者的重要方法之一，盡管可有效切除病變組織，延長(zhǎng)患者生存期，但手術(shù)會(huì)對(duì)其機(jī)體及心理造成巨大應(yīng)激，加之術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴隨著疼痛、胃腸功能異常等情況出現(xiàn)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生癥狀困擾，甚至失去生命意義感，不利于術(shù)后康復(fù)及疾病轉(zhuǎn)歸[1]。當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及現(xiàn)代護(hù)理模式的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，肝癌患者對(duì)于護(hù)理的要求明顯升高，不僅要滿足其手術(shù)需求，還要滿足術(shù)后康復(fù)需求，而術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施內(nèi)容十分單一，應(yīng)用效果有待于提升?；诙鄬W(xué)科協(xié)作的全程管理是集多學(xué)科協(xié)作模式與全程管理為一體的干預(yù)措施，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員參與至疾病全程管理中，通過(guò)專業(yè)互補(bǔ)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作與交流，從而為患者提供全程管理服務(wù)，滿足其多方面需求[2-3]。目前已有文獻(xiàn)資料報(bào)道，臨床上應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作下的全程管理，可一定程度改善患者預(yù)后水平。目前關(guān)于基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理在肝癌術(shù)后患者護(hù)理中的應(yīng)用鮮有報(bào)道[4]。近年來(lái)，本院嘗試將基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理模式應(yīng)用于肝癌術(shù)后患者的護(hù)理中，取得滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年7月—2020年7月醫(yī)院收治的肝癌術(shù)后患者126例，納入條件：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；滿足手術(shù)指征且在本院順利完成手術(shù)；年齡18～75歲；語(yǔ)言、視力及聽力均正常；知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除條件：合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙；曾接受射頻消融手術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)等；嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病；合并其他類型惡性腫瘤；處于妊娠或哺乳期；嚴(yán)重性智能障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各63例。對(duì)照組中男42例，女21例；年齡47～73歲，平均55.15±4.37歲；病灶組織直徑2～7 cm，平均4.76±0.68 cm；肝功能分級(jí)（Child-Pugh分級(jí)）：A級(jí)55例，B級(jí)8例；學(xué)歷：初中及以下30例，高中18例，大專及以上15例。觀察組中男43例，女20例；年齡45～74歲，平均55.20±4.41歲；病灶組織直徑2～8 cm，平均4.79±0.72 cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)54例，B級(jí)9例；學(xué)歷：初中及以下32例，高中17例，大專及以上14例。兩組患者性別、年齡、病灶組織直徑、Child-Pugh分級(jí)、學(xué)歷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及恢復(fù)情況，根據(jù)患者需求予以止痛干預(yù)，加強(qiáng)心理安撫，說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)途徑，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以多學(xué)科協(xié)作下的全程管理，具體方法如下：

（1）組建多學(xué)科協(xié)作下的全程管理團(tuán)隊(duì)，并明確成員職責(zé) ：由科室主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、康復(fù)醫(yī)師1名及主管護(hù)師2名共同組建起基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理團(tuán)隊(duì)，科室主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)觀察患者生理指征與病情的變化情況，以改善患者病情及促進(jìn)疾病康復(fù)為主要職責(zé)；由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌及監(jiān)管各項(xiàng)干預(yù)工作的落實(shí)；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為其制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；心理醫(yī)師密切觀察患者心理動(dòng)態(tài)，提供個(gè)性化心理疏導(dǎo)；康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后機(jī)體功能水平作客觀評(píng)估，指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練；主管護(hù)師積極配合其他成員工作，落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)項(xiàng)目，加強(qiáng)護(hù)患溝通，予以提供專業(yè)性護(hù)理服務(wù)。

（2）組織集中培訓(xùn)：組織所有團(tuán)隊(duì)成員開展集中培訓(xùn)，內(nèi)容涉及肝癌臨床實(shí)踐指南、肝癌術(shù)后恢復(fù)途徑、管理原則與措施等。

（3）制訂并落實(shí)基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理工作計(jì)劃：術(shù)后，團(tuán)隊(duì)成員綜合分析患者病情狀況及康復(fù)需求，制訂干預(yù)計(jì)劃。①密切觀察患者術(shù)后生命體征，對(duì)其手術(shù)效果作客觀評(píng)價(jià)，了解患者術(shù)后疼痛程度，若其疼痛感輕微，予以聆聽音樂(lè)及觀看視頻等，以轉(zhuǎn)移其注意力；若患者疼痛感較重，酌情予以鎮(zhèn)痛類藥物干預(yù)，以緩解疼痛程度。②準(zhǔn)確測(cè)定患者體質(zhì)指數(shù)，了解患者飲食習(xí)慣與愛好，再結(jié)合測(cè)定結(jié)果制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含維生素及蛋白質(zhì)的食品，對(duì)于存在貧血者，遵醫(yī)囑予以輸注濃縮紅細(xì)胞。③加強(qiáng)護(hù)患溝通，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)階段的心理狀態(tài)，了解其家庭狀況，指導(dǎo)患者以正確的、客觀的態(tài)度認(rèn)識(shí)自身病情及康復(fù)效果，詳細(xì)介紹疾病轉(zhuǎn)歸途徑，肯定患者的配合與努力。對(duì)于存在消極情緒者，予以積極引導(dǎo)與鼓勵(lì)。④為患者創(chuàng)造舒適、靜謐的住院環(huán)境，加強(qiáng)睡眠干預(yù)，根據(jù)其睡眠習(xí)慣指導(dǎo)制訂作息時(shí)間表，將日間睡眠時(shí)間控制在1 h內(nèi)，夜間按時(shí)入睡，入睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，引導(dǎo)患者閉眼后放空思想，避免胡思亂想。⑤根據(jù)患者機(jī)體狀況與耐受程度，予以制訂訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后6～12 h，待患者完全清醒后，指導(dǎo)其開展吹氣球、腹式縮唇及有效咳嗽等呼吸肌功能訓(xùn)練，每次5～20 min；術(shù)后12～48 h，對(duì)患者肌力水平客觀評(píng)估，結(jié)合其疼痛狀況等，判斷患者是否可開展早期訓(xùn)練。對(duì)肌力水平介于0～3級(jí)，同時(shí)VAS評(píng)分小于4分者，協(xié)助開展翻身、抬臂、屈伸膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每2 h進(jìn)行1次，并酌情抬高床頭30°左右；對(duì)肌力水平超過(guò)3級(jí)，VAS評(píng)分小于4分者，協(xié)助開展抗阻運(yùn)動(dòng)、抬臀、屈伸膝關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)、握拳等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10 min，每日3次。手術(shù)48 h以后，若患者肌力水平超過(guò)4級(jí)，VAS評(píng)分小于4分，協(xié)助其下床活動(dòng)，以慢步行走為主，根據(jù)其耐受程度逐漸延長(zhǎng)行走時(shí)間與路程，每天3次。⑥出院指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)成員綜合分析患者康復(fù)情況，若患者生活已基本達(dá)到自理標(biāo)準(zhǔn)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均恢復(fù)至正常水平，同時(shí)器官功能水平良好，疼痛感明顯緩解，可正常排氣、排便及進(jìn)食者，可安排其出院，并予以健康宣教，介紹出院后注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛狀況：術(shù)后6 h、24 h、72 h及出院時(shí)，分別以VAS評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，VAS總分0～10分，指導(dǎo)患者根據(jù)自身所感受到的疼痛狀況選擇能代表的數(shù)字，患者得分越高，表明疼痛程度越劇烈[6]。

（2）癥狀困擾情況：手術(shù)結(jié)束日、出院日，分別評(píng)定兩組患者的癥狀困擾情況，通過(guò)中文版安德森癥狀評(píng)估量表（MDASI）進(jìn)行。該量表包括癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估表（13個(gè)條目）及癥狀困擾程度評(píng)估表（6個(gè)條目）2個(gè)分量表，每個(gè)條目以0～10分計(jì)，總分0～190分，得分越低，表明癥狀困擾水平越低[7]。

（3）生命意義感：手術(shù)結(jié)束日、出院日，分別評(píng)定兩組患者的生命意義感，通過(guò)癌癥患者生命意義感量表[8]進(jìn)行。該量表包括生活目標(biāo)、接受及適應(yīng)、人際關(guān)系、生活態(tài)度、自我控制5個(gè)維度，共25個(gè)條目，含6個(gè)反向計(jì)分條目，均以1～5分計(jì)，總分25～125分，得分越低，表明生命意義感越弱。

（4）康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復(fù)、首次進(jìn)食及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后6 h、24 h、72 h及出院時(shí)，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀困擾評(píng)分比較

兩組手術(shù)結(jié)束日的癥狀困擾評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，兩組癥狀困擾水平得到一定程度緩解，且觀察組癥狀困擾評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀困擾評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)結(jié)束日與出院時(shí)生命意義感評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)結(jié)束日的生命意義感評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，兩組生命意義感水平得到一定程度改善，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)束日與出院時(shí)生命意義感評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復(fù)、首次進(jìn)食及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較 （d）

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與完善，外科臨床治療與護(hù)理工作已從“手術(shù)優(yōu)先”進(jìn)入至多學(xué)科協(xié)作模式中，即根據(jù)患者疾病狀況與治療需求，由2個(gè)及以上的護(hù)理學(xué)科組建起專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同參與至護(hù)理工作的制訂與落實(shí)中，通過(guò)充分發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，相互配合與協(xié)作，提高護(hù)理效果，為患者提供更為專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的干預(yù)服務(wù)[9]。當(dāng)前，肝癌術(shù)后患者的護(hù)理以病情監(jiān)測(cè)、止痛干預(yù)、心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)等常規(guī)措施為主，由護(hù)理人員統(tǒng)一執(zhí)行，存在操作單一性問(wèn)題，無(wú)法滿足及顧全患者的個(gè)性化需求，選擇適合肝癌術(shù)后患者的護(hù)理方案尤其關(guān)鍵。

多學(xué)科協(xié)作下的全程管理為近年來(lái)興起的專業(yè)護(hù)理措施，即在組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，共同為患者提供全程管理服務(wù)，以提升護(hù)理工作的全面性、充分性及嚴(yán)謹(jǐn)性[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h、24 h、72 h及出院時(shí)，觀察組患者的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示多學(xué)科協(xié)作下的全程管理有助于緩解肝癌術(shù)后患者的疼痛程度。同時(shí)，出院時(shí)，觀察組患者的癥狀困擾程度評(píng)分低于對(duì)照組，癌癥患者生命意義感量表評(píng)分高于對(duì)照組高（P<0.05），提示多學(xué)科協(xié)作下的全程管理還可緩解肝癌術(shù)后患者的癥狀困擾情況，提升其生命意義感。研究表明，肝癌術(shù)后患者易出現(xiàn)疼痛感，感受癥狀困擾程度越深，不僅影響患者日常生活質(zhì)量，而且還可能加重消極情緒，甚至失去生命意義感[11-12]。多學(xué)科協(xié)作下的全程管理中，由科室主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及主管護(hù)師等共同組建起護(hù)理團(tuán)隊(duì)，綜合分析患者病情狀況后，根據(jù)其康復(fù)情況制訂全程管理計(jì)劃，通過(guò)各學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)特長(zhǎng)的充分發(fā)揮，為患者提供優(yōu)質(zhì)且專業(yè)的疼痛干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)，提升護(hù)理工作的全面性，在緩解疼痛感的基礎(chǔ)上，改善患者營(yíng)養(yǎng)水平，增強(qiáng)其抵抗力，并緩解心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)血氧循環(huán)，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件，緩解癥狀困擾程度，促使患者生命意義感進(jìn)一步提升。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后的首次排氣、首次排便、首次下床、腸鳴音恢復(fù)、首次進(jìn)食及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<<0.05），提示多學(xué)科協(xié)作下的全程管理可促進(jìn)肝癌術(shù)后患者康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作下的全程管理工作中，與多個(gè)學(xué)科專業(yè)人員協(xié)作下開展全程管理工作，在緩解疼痛程度及改善心理負(fù)擔(dān)、營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者機(jī)體狀況與耐受程度指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，滿足患者術(shù)后不同階段的康復(fù)需求，從而促進(jìn)其康復(fù)質(zhì)量進(jìn)一步提高，與王艷樂(lè)等[13]研究結(jié)果相符。

綜上所述，基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理在肝癌術(shù)后患者中的應(yīng)用，有助于緩解患者術(shù)后疼痛程度及癥狀困擾情況，提升其生命意義感，并且促進(jìn)患者康復(fù)。但本次研究納入的肝癌術(shù)后患者樣本量少，僅局限于本院收治的病例，同時(shí)觀察指標(biāo)少、主觀性強(qiáng)且未作隨訪觀察，后期需開展多中心進(jìn)一步研究，以有效驗(yàn)證基于多學(xué)科協(xié)作的全程管理在肝癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值。