圍術(shù)期三步護(hù)理模式對結(jié)腸癌患者手術(shù)耐受、身心應(yīng)激及手術(shù)結(jié)局的影響

張茜

結(jié)腸癌是源于結(jié)腸部位的的消化道惡性腫瘤，發(fā)病機(jī)制與慢性炎癥性病變、飲食習(xí)慣、遺傳、結(jié)腸腺瘤等密切相關(guān)，具有發(fā)病率高、預(yù)后差、并發(fā)癥多、病情隱匿等特點(diǎn)[1]?；疾『蟀Y狀表現(xiàn)受疾病發(fā)展階段、病變部位的影響存在差異，早期以便前腹痛、粘液膿性便血、排便習(xí)慣或形狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)體重下降、腹腔水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及腫瘤局部浸潤或轉(zhuǎn)移癥狀[2]。手術(shù)切除為該癥首選治療手段，但因發(fā)病位置特殊深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，多數(shù)患者自護(hù)意識與能力差、疾病認(rèn)知程度較弱，術(shù)后身體生理及解剖形象的改變，導(dǎo)致患者圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重，影響手術(shù)結(jié)局與術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理措施程序繁瑣、內(nèi)容缺乏規(guī)范和專業(yè)依據(jù)，導(dǎo)致護(hù)理工作量增加且護(hù)理效果欠佳。圍術(shù)期三步護(hù)理是在精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的理念下發(fā)展起來的護(hù)理模式，旨在對優(yōu)化和簡化圍術(shù)期護(hù)理措施，為患者提供更為針對性和個(gè)體化的服務(wù)內(nèi)容，以促進(jìn)康復(fù)結(jié)局[4]。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]，圍術(shù)期三步護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理相較，具有更規(guī)范、易操作、患者配合度更高等優(yōu)勢，可行性與應(yīng)用效果更為顯著。為此，本研究對結(jié)腸癌手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期三步護(hù)理模式，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2021年5月我院收治的結(jié)腸癌患者110例為研究對象，納入條件：符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且經(jīng)病理檢查確診；均行低位前切除手術(shù)；意識清晰且認(rèn)知正常；自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除條件：既往有精神疾病史或心理障礙；有手術(shù)禁忌證；有認(rèn)知障礙且無法正常交流；合并臟器器質(zhì)性病變；中途退出或拒絕配合調(diào)查。按照組間基線資料可比的原則，將其分為對照組和觀察組，各55例。對照組中男29例，女26例；年齡38～79歲，平均年齡55.31±6.29歲；疾病種類：橫結(jié)腸癌18例，乙狀結(jié)腸癌24例，升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌7例。觀察組中男31例，女24例；年齡39～80歲，平均年齡56.74±6.09歲；疾病種類:橫結(jié)腸癌19例，乙狀結(jié)腸癌27例，升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌3例。兩組患者上述基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組實(shí)施護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)等流程的傳統(tǒng)護(hù)理，主要涉及術(shù)前評估、手術(shù)宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)、切口護(hù)理、管道護(hù)理、病情監(jiān)測、飲食護(hù)理、生活指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及院外隨訪等。

1.2.2 觀察組實(shí)施圍術(shù)期三步護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：

（1）護(hù)理評估：入院時(shí)由護(hù)士通過院內(nèi)電子同步、問卷交談等形式收集患者基本信息、醫(yī)療信息（疾病史、用藥情況、既往手術(shù)史、輔助檢查、門診次數(shù)、住院記錄），準(zhǔn)確評估患者疾病認(rèn)知、付費(fèi)方式、居住地、其他合并癥、患者心理狀態(tài)以及患者對治療的配合程度、遵醫(yī)行為等。根據(jù)年齡、文化程度等評估結(jié)果，判斷患者健康教育接受程度和需求；根據(jù)患者心理狀態(tài)判斷患者圍術(shù)期間的心理承受能力；根據(jù)患者病情評估結(jié)果判斷圍術(shù)期間可能存在的護(hù)理問題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，并對重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)問題標(biāo)注并積極處理。

（2）護(hù)理問題[7]：在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將影響患者圍術(shù)期身心健康與手術(shù)耐受性的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，分別劃分為患者疾病態(tài)度、健康信念、康復(fù)行為等主觀因素。根據(jù)三要素制定影響結(jié)腸癌患者圍術(shù)期心理狀況、手術(shù)耐受及手術(shù)結(jié)局的影響因素問卷，經(jīng)專家函詢、發(fā)放患者問卷、項(xiàng)目分析、問卷效度檢驗(yàn)與信度分析后，最終確定10項(xiàng)問卷?xiàng)l目，詳見表1。

表1 結(jié)腸癌圍術(shù)期患者影響因素問卷

（3）護(hù)理措施

1）5S健康教育清單的應(yīng)用：針對以上影響因素，繪制以“結(jié)腸癌低位前切除術(shù)”為主題的思維導(dǎo)圖，采取分段式講解術(shù)前功能訓(xùn)練、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)意義、禁食時(shí)間，術(shù)中保溫措施，術(shù)后并發(fā)癥防治、鎮(zhèn)痛、止血/補(bǔ)液量應(yīng)用、早期康復(fù)訓(xùn)練等快速康復(fù)外科臨床內(nèi)容，強(qiáng)化其對該疾病治療的正確認(rèn)知，以增強(qiáng)患者圍術(shù)期護(hù)理實(shí)施的配合度。并與每次完成后評估患者當(dāng)日接受與掌握情況，待其全部依次表述完整后，在健康教育清單的相應(yīng)位置上標(biāo)記“√”或“×”。

2）圍術(shù)期FTS理念的應(yīng)用：本研究加速康復(fù)理念是以患者為中心，實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)為目的而制定與實(shí)施針對性的護(hù)理內(nèi)容，核心內(nèi)容為優(yōu)化和完善個(gè)性化護(hù)理措施，降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者身心健康。

3）微信載體化家庭參與模式的應(yīng)用:建立以醫(yī)護(hù)患為一體的家庭式微信管理平臺，結(jié)合家屬病情掌握、家庭功能評估結(jié)果與患者康復(fù)進(jìn)展情況推送有關(guān)病情康復(fù)管理信息，提高患者術(shù)后自我管理意識與康復(fù)信心。叮囑家屬密切督促、識別患者術(shù)后并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)，通過改善飲食現(xiàn)狀、按時(shí)按量用藥、環(huán)境管理等進(jìn)行有效預(yù)防。并制定相關(guān)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容（表3），由家屬協(xié)助完成并監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練依從性，調(diào)動(dòng)患者自身與家屬并發(fā)癥防控力度，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

表3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案

1.3 觀察指標(biāo)

表2 結(jié)腸癌圍術(shù)期FTS護(hù)理內(nèi)容

（1）心理狀況:采用漢密爾頓焦慮抑郁量表(HADS)[8]對兩組患者心理狀況進(jìn)行比較，該量表包含焦慮、抑郁兩個(gè)維度，共計(jì)14個(gè)條目，其中焦慮和抑郁各7個(gè)條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點(diǎn)，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，身心應(yīng)激程度越嚴(yán)重。

（2）術(shù)后康復(fù)情況：術(shù)后康復(fù)情況包含排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括術(shù)后感染、腸梗阻、尿潴留、靜脈血栓栓塞癥（VTE）等，各指標(biāo)數(shù)值越小則表明患者手術(shù)結(jié)局越好。

（4）手術(shù)耐受情況：優(yōu)：手術(shù)日HADS評分<9分，情緒狀態(tài)良好，重要臟器功能正常，術(shù)后主訴無異常，遵醫(yī)行為良好；良：術(shù)日HADS評分9～13分，存在輕度焦慮，重要臟器功能正常，術(shù)后主訴不良反應(yīng)，可忍受；差：術(shù)日HADS評分>17分，身心應(yīng)激明顯，重要臟器功能異常，術(shù)后不良反應(yīng)嚴(yán)重需干預(yù)，遵醫(yī)行為低下。耐受良好率=（良+優(yōu)）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)前，兩組焦慮抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較（分）

2.2 兩組手術(shù)結(jié)局比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后康復(fù)情況（包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5、表6。

表5 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組手術(shù)耐受情況比較

干預(yù)后，觀察組手術(shù)耐受情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

表7 兩組手術(shù)耐受情況比較

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)生進(jìn)展機(jī)制復(fù)雜且病情隱匿，臨床以手術(shù)為主要治療方式，然而術(shù)后身體生理及解剖形象的改變是患者首要心理應(yīng)激源，且手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉和牽拉等醫(yī)源性應(yīng)激操作在與疾病認(rèn)知缺乏、自我管理低下等相互作用下，降低患者手術(shù)耐受度，增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果與患者結(jié)局[9]。因此針對患者個(gè)體性特征，結(jié)合身心應(yīng)激反應(yīng)程度提供相適應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，對患者獲得理想結(jié)局，保障手術(shù)安全性與有效性起重要作用。以往圍術(shù)期護(hù)理以護(hù)理程序五步法為原則，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容的多樣化和環(huán)節(jié)化，以滿足圍術(shù)期患者健康需求[11]。然而大量臨床表明，該護(hù)理將變相增加醫(yī)護(hù)人員工作的難度，降低圍術(shù)期護(hù)理效率，且內(nèi)容繁瑣被動(dòng)性強(qiáng)，缺乏針對性和精準(zhǔn)性，導(dǎo)致患者依從性低下，臨床運(yùn)用存在局限。

圍術(shù)期三步護(hù)理模式是在常規(guī)護(hù)理程序理念基礎(chǔ)上深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，不斷完善和簡化的護(hù)理照護(hù)模式，該模式是傳統(tǒng)五部護(hù)理步驟的精華融合，將評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)縮減為精簡的護(hù)理評估、護(hù)理問題和護(hù)理措施三步，避免繁雜理論化的內(nèi)容加重患者圍術(shù)期身心應(yīng)激，提高治療和護(hù)理配合度[12]。既往學(xué)者將該模式運(yùn)用與圍術(shù)期患者的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，該模式的簡化可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)者服務(wù)觀念的一體化，有利于臨床護(hù)理實(shí)施的針對性和個(gè)體性，具有可操作性、邏輯性強(qiáng)以及成效顯著等優(yōu)勢[13]。本研究圍術(shù)期三步護(hù)理模式的應(yīng)用，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，以最大限度恢復(fù)護(hù)理對象身心健康作為出發(fā)點(diǎn)，收集患者個(gè)人資料與醫(yī)療信心，評估其當(dāng)前健康問題、心理承受能力及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[14]。將影響患者健康狀況的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，掌握患者健康護(hù)理需求，通過5 S健康教育清單模式、圍術(shù)期FTS理念的應(yīng)用以及微信載體化的家庭參與模式，強(qiáng)化患者對疾病正確的認(rèn)知，掌握圍術(shù)期健康護(hù)理技能，減輕術(shù)后并發(fā)癥與應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化臨床健康結(jié)局[15]。

相關(guān)研究表明[16]，結(jié)腸癌患者術(shù)后康復(fù)是漫長且重要的過程，手術(shù)應(yīng)激、腸胃功能障礙、術(shù)后疼痛、留置管道的不適以及并發(fā)癥的發(fā)生均可阻礙或延長整體康復(fù)進(jìn)程。本研究圍術(shù)期通過運(yùn)用加速康復(fù)理念改進(jìn)和優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，注重創(chuàng)傷理念與術(shù)后康復(fù)，其中術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食時(shí)間的優(yōu)化，能改善患者術(shù)前機(jī)體狀態(tài)，降低術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)前宣教與心理護(hù)理有利于增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知與手術(shù)耐受能力，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與術(shù)前負(fù)性心理。糾正常規(guī)留置引流管與導(dǎo)尿管長期留置現(xiàn)象，可有利于減輕術(shù)后患者疼痛，提高早期活動(dòng)意愿，減少術(shù)后導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可為早期活動(dòng)和功能鍛煉的開展提供必要基礎(chǔ)，同時(shí)早期活動(dòng)與飲食護(hù)理能促進(jìn)患者胃腸功能的快速康復(fù)，維持機(jī)體營養(yǎng)與血容量。微信載體化的家庭參與模式的應(yīng)用可幫助患者長期保持自我監(jiān)控與管理疾病癥狀，同時(shí)康復(fù)鍛煉的實(shí)施能改善靜脈血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉力量和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保障患者的手術(shù)結(jié)局。

本研究對結(jié)腸癌圍術(shù)期患者實(shí)施圍術(shù)期三步護(hù)理模式后，結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，觀察組術(shù)后康復(fù)情況與并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于對照組，觀察組手術(shù)耐受情況明顯優(yōu)于對照組。此結(jié)果表明，該模式可有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期心理情緒，減輕患者身心應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)手術(shù)耐受程度，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高手術(shù)有效性與安全性。

綜上所述，圍術(shù)期三步護(hù)理模式相較傳統(tǒng)護(hù)理具有更為明顯的優(yōu)勢，通過優(yōu)化圍術(shù)期傳統(tǒng)護(hù)理內(nèi)容，能有效改善結(jié)腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期心理健康，減少手術(shù)應(yīng)激，增強(qiáng)手術(shù)耐受能力，對促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程，提高并發(fā)癥預(yù)防效果，保障手術(shù)療效與患者健康結(jié)局均具有積極意義。