Y形自體耳甲軟骨移植整復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形的臨床評(píng)價(jià)

韓志強(qiáng)　徐靜　吳貝貝　孫曉涵　張碩　李光早

[摘要]目的：對(duì)Y形自體耳甲軟骨移植整復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：以筆者醫(yī)院收治的16例雙側(cè)唇裂鼻畸形患者為研究對(duì)象，保留耳輪腳等耳廓支撐結(jié)構(gòu)，切取C形自體耳甲軟骨制備成Y形軟骨支架植入鼻小柱，重塑鼻翼軟骨支撐結(jié)構(gòu)和鼻尖外形，并利用三維激光掃描技術(shù)評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果。結(jié)果：術(shù)后對(duì)16例雙側(cè)唇裂鼻畸形患者進(jìn)行1～2年隨訪，均獲得滿意效果。術(shù)后患者滿意度均在90%以上。通過二維線性測(cè)量分析表明，術(shù)后鼻小柱、鼻孔高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼻基底、鼻寬較術(shù)前顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過三維空間差異對(duì)比表明，術(shù)后鼻部塌陷較術(shù)前得到極大改善。后期隨訪唇鼻外形良好，效果穩(wěn)定，耳廓供區(qū)無繼發(fā)畸形發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)該術(shù)式切取C形耳甲軟骨，制備成Y形自體耳甲軟骨移植整復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形是一種理想手術(shù)方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]唇裂;鼻畸形;耳甲軟骨;移植;鼻整形;三維激光掃描;繼發(fā)畸形

[中圖分類號(hào)]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0037-04

Evaluation of Y-shaped Autologous Cartilage Transplantation on Correction of Bilateral Cleft Lip Nasal Deformity

HAN Zhiqiang，XU Jing，WU Beibei，SUN Xiaohan，ZHANG Shuo，LI Guangzao

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation in the repair of bilateral cleft lip nasal deformity. Methods Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity treated in our hospital were studied. The supporting structure of the auricle was preserved， and the C-shaped autologous conchal cartilage was prepared into a Y-shaped cartilage stent and implanted into the nasal columella. The supporting structure of alar cartilage and the shape of nasal tip were remodeled， and the effect of surgical treatment was evaluated by three-dimensional laser scanning technique. Results Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity were followed up for 1 to 2 years with satisfactory results. Postoperative patients’ satisfaction was more than 90%. The analysis of two-dimensional linear measurement showed that the height of nasal columella and nostril after operation was significantly increased than that before operation （P<0.05）， and the nasal base and breadth were significantly shorter than those before operation （P<0.05）. The comparison of three-dimensional spatial difference showed that the postoperative nasal collapse was greatly improved compared with that before operation. In the later follow-up， the shape of lip and nose is good and the effect is stable， and no secondary deformities occurred in the donor area. Conclusion Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation for the repair of bilateral cleft lip nasal deformity is an ideal surgical method， which is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： cleft lip; nasal deformity; conchal cartilage; transplantation; rhinoplasty; three dimension laser scanning; secondary deformity

唇裂作為口腔頜面部一種常見的先天性畸形，通常伴有不同程度的鼻部畸形，表現(xiàn)為鼻小柱短小、人中嵴缺失、鼻翼塌陷和鼻背低平等問題。與唇裂的手術(shù)治療效果相比，通常鼻畸形的手術(shù)治療效果欠佳，也是影響唇腭裂治療的難題之一。雖然整復(fù)唇裂鼻畸形的手術(shù)方法很多，但尚難達(dá)到完全滿意的效果。本研究選取2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的16例雙側(cè)唇裂鼻畸形患者為研究對(duì)象。取患者耳甲軟骨制成Y形軟骨支架，在整復(fù)重度唇裂鼻畸形中，取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究選取2019年5月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的16例雙側(cè)唇裂鼻畸形患者為研究對(duì)象。男性11例，女性5例，年齡14～25歲，平均16歲。都曾于2歲內(nèi)做過唇裂一期修補(bǔ)術(shù)，有典型的唇裂鼻畸形表現(xiàn)，影響美觀及患者心理健康而要求手術(shù)的。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性雙側(cè)唇裂患者，2歲內(nèi)已接受雙側(cè)唇裂一期修補(bǔ)術(shù);②遺留有典型雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)后鼻畸形;③術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無明顯骨性歪鼻畸形;④自愿參加該研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻中隔偏曲和口鼻瘺未經(jīng)手術(shù)矯正;②既往鼻部有自體軟骨或假體填充材料治療史;③局麻藥物過敏;④心理異常、依從性差者。

1.3 掃描設(shè)備

1.3.1 儀器：3D激光掃描儀EinScan-Pro+（杭州先臨三維有限公司，手持精細(xì)掃描模式，掃描精度0.1 mm，掃描速度550 000點(diǎn)/秒，空間點(diǎn)距0.2～3 mm，單點(diǎn)掃描范圍300 mm×170 mm，標(biāo)志點(diǎn)拼接模式，數(shù)據(jù)保存格式為OBJ或STL格式）。術(shù)前通過手持式3D掃描儀采集唇裂鼻畸形患者唇頜面部影像學(xué)資料，利用逆向工程軟件Geomagic Wrap 2017進(jìn)行面部結(jié)構(gòu)三維重建（掃描操作及軟件數(shù)據(jù)采集均由統(tǒng)一經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)療人員完成）。

1.3.2 軟件：利用EinScan 2.0軟件進(jìn)行掃描;利用逆向工程軟件Geomagic Wrap 2017進(jìn)行三維重建及數(shù)據(jù)采集。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 麻醉：全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4.2 耳甲軟骨切取及制備：如圖1所示，選取一側(cè)耳廓為供區(qū)，保留耳輪腳等支撐結(jié)構(gòu)，于耳廓面?zhèn)燃氨硞?cè)設(shè)計(jì)C形耳軟骨切取范圍。用配制的局部麻藥于切除范圍面?zhèn)燃氨硞?cè)作局部腫脹麻醉，使皮膚及軟骨分離。于耳甲軟骨切取范圍做一弧形切口，軟骨膜表面銳性分離。切取2.5 cm×1.2 cm大小C形耳甲軟骨。將C形軟骨修剪成為兩個(gè)約2.5 cm×0.6 cm長(zhǎng)條，多余軟骨修剪成盾牌形。兩長(zhǎng)條背側(cè)相貼，制備成Y形軟骨支架，置于250 ml生理鹽水溶液（含有240 000單位慶大霉素）中備用。止血后縫合切口，對(duì)術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。

1.4.3 耳甲軟骨移植：于鼻翼緣和鼻小柱上設(shè)計(jì)了飛鳥狀切口。銳性分離雙側(cè)鼻翼軟骨，使鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)腳與周圍黏連組織徹底分離。將Y形耳甲軟骨支架置于雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，下段U形縫合固定。支架中段與大翼軟骨穹窿部縫合，上段與大翼軟骨頂部及外側(cè)腳縫合。同時(shí)將鼻翼軟骨支架復(fù)合體的穹窿部通過絲線向?qū)?cè)進(jìn)行懸吊，將兩側(cè)大翼軟骨穹窿部懸吊至設(shè)計(jì)高度，將盾牌耳軟骨縫合在鼻尖處。切除上唇瘢痕組織，去除表皮后形成瘢痕瓣，填充于塌陷鼻基底及鼻翼外側(cè)腳。止血完成，間斷縫合切口。

1.4.4 術(shù)后處理：傷口保持清潔、干燥，涂抹抗生素軟膏。術(shù)后佩戴鼻模3～6個(gè)月，抗瘢痕治療半年。

注：A.選取一側(cè)耳廓為供區(qū)，設(shè)計(jì)C形耳甲軟骨切取范圍;B.設(shè)計(jì)上唇及鼻翼緣切口線;C.充分游離雙側(cè)鼻翼軟骨及周圍的黏連軟組織;D.將切取的耳甲軟骨制備成Y形支架（紫色箭頭）;E.Y形耳甲軟骨支架移植于雙側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間;F.術(shù)后即刻鼻部外觀。

圖1? Y形耳甲軟骨切取及移植手術(shù)過程

1.5 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 患者滿意度：如表1所述，術(shù)后由2例患者，2名護(hù)士和2名整形外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)效果評(píng)價(jià)包括鼻翼對(duì)稱性、鼻孔形狀、鼻尖位置、鼻小柱高度、鼻基底對(duì)稱性五個(gè)方面。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①非常滿意：6人對(duì)手術(shù)效果均滿意;②滿意：4～5人對(duì)手術(shù)效果滿意;③不滿意：少于4人對(duì)手術(shù)效果滿意?？傮w滿意度=非常滿意度+滿意度。

1.5.2 二維線性定量：如表2所示，二維線性定量是逆向重建的面部三維立體模型中任意選定兩點(diǎn)，利用Geomagic Wrap 2017軟件測(cè)量任意兩點(diǎn)之間的距離，采集觀察指標(biāo)二維線性數(shù)據(jù)，從二維角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5.3 三維空間差異：如圖2、圖3所示，通過比較術(shù)前和術(shù)后鼻部軟組織容積的變化，從三維角度評(píng)價(jià)手術(shù)效果。術(shù)前和術(shù)后使用手持式激光掃描儀對(duì)面部進(jìn)行掃描，利用逆向重建工程軟件Geomagic Wrap 2017進(jìn)行面部結(jié)構(gòu)重建，將術(shù)前和術(shù)后重建的面部STL立體模型進(jìn)行最佳擬合，計(jì)算出鼻部軟組織軟件變化大小，在軟件內(nèi)生成3D偏差色階圖和平均3D偏差數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：術(shù)后再次通過手持式3D掃描激光儀采集患者頜面部影像學(xué)資料，以（xˉ±s）表示來進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者滿意度調(diào)查：如表1所示，術(shù)后16例手術(shù)切口均一期愈合，無感染情況發(fā)生，其中3例成年患者同期行硅膠假體植入改善鼻背部低平、塌陷。手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)總體滿意度均在90%以上。

2.2 二維線性定量指標(biāo)對(duì)比：如表2所示，結(jié)果比較16例患者手術(shù)前后鼻小柱高度、鼻基底寬度、鼻孔高度和鼻翼寬度的測(cè)量結(jié)果。根據(jù)表格中四組測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后四組測(cè)量項(xiàng)目差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（通過IBM SPSS Statistics 25.0計(jì)算）。

2.3 三維空間差異：如圖2～3所示，術(shù)后鼻小柱、鼻孔高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;鼻基底、鼻寬較術(shù)前顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)3D偏差色階圖和平均3D偏差數(shù)值分析結(jié)果，表明16例患者術(shù)后鼻部軟組織容積，也即術(shù)后鼻體積較術(shù)前有明顯增加。隨訪1～2年，16例患者術(shù)后效果均較好，鼻部外觀改善明顯，無耳軟骨供區(qū)畸形。

2.4 典型病例：雙側(cè)唇裂鼻畸形患者，男，16歲，一歲半行雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)。來院就診時(shí)，具有典型的鼻小柱短小，雙側(cè)鼻翼對(duì)稱性塌陷，鼻尖低平，鼻基底過寬，上唇瘢痕凸出;查無口鼻瘺及鼻中隔偏曲，術(shù)前CT檢查無骨性歪鼻畸形。于2020年1月接受“Y形自體耳甲軟骨移植雙側(cè)唇裂鼻畸形矯正術(shù)”。術(shù)后1年隨訪，患者雙側(cè)鼻翼抬高明顯，鼻尖低平改善，鼻小柱顯著延長(zhǎng)，上唇瘢痕淡化，鼻孔外形良好，耳甲軟骨供區(qū)及受區(qū)無感染及繼發(fā)畸形，患者滿意。

3? 討論

先天性唇裂是最常見的頜面部先天性畸形，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為1.64‰，雙側(cè)的發(fā)病率約為單側(cè)的1/6[1]。其致病因素包括遺傳、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)等因素[2]。在單側(cè)或雙側(cè)唇裂患者的治療中，唇裂鼻畸形的矯正仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。雙側(cè)畸形雖然對(duì)稱，但通常更難重建。鼻小柱較短，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳發(fā)育不良，外側(cè)腳彎曲，鼻小葉扁平[3]。因此，在矯正雙側(cè)鼻孔及鼻尖外形畸形時(shí)，要獲得理想的矯正效果，需要一種能充分為雙側(cè)鼻翼軟骨提供支撐并矯正維持鼻尖外形的手術(shù)方式。

輕度的唇裂鼻畸形矯正可采用鼻翼緣鼻翼軟骨懸吊，但這只是修復(fù)軟組織，會(huì)受到鼻翼軟骨彈性的影響，導(dǎo)致術(shù)后鼻翼畸形復(fù)發(fā)。Masuoka H等認(rèn)為懸吊效果并不持久，術(shù)后鼻畸形復(fù)發(fā)率高[4]。而中重度鼻畸形更多地通過自體軟骨移植來矯正，可以達(dá)到理想的長(zhǎng)期效果。自體軟骨的應(yīng)用也各有其優(yōu)勢(shì)及缺陷。就鼻中隔軟骨而言，與高加索人相比，亞洲人能夠切取應(yīng)用的鼻中隔軟骨組織量少，不能滿足手術(shù)需求，且多適用于正常人群，不適合應(yīng)用于唇裂鼻畸形矯正。雖然肋軟骨組織量多，但有術(shù)后疼痛、氣胸等并發(fā)癥，需要精細(xì)的雕刻制備成支架，軟骨支架發(fā)生變形也常見。本研究選取的自體耳甲軟骨與鼻翼軟骨解剖形態(tài)相似，位置表淺，彈性好，獲取方便。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)3歲兒童的耳廓形態(tài)已發(fā)育至成人的85%以上[5]，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明早期切取部分耳軟骨對(duì)后期耳廓生長(zhǎng)發(fā)育影響不大。因此現(xiàn)在越來越多術(shù)者將耳甲軟骨作為移植材料的首選。

根據(jù)以往耳廓支撐結(jié)構(gòu)研究，Kihwan Han等人[6]認(rèn)為耳廓的支撐結(jié)構(gòu)類似于輪船。輪船的構(gòu)建首先要有一個(gè)龍骨和兩翼的甲板，缺少或破壞這兩部分結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致輪船結(jié)構(gòu)被破壞，耳輪腳及其延伸部分類似于這兩部分結(jié)構(gòu)。因此當(dāng)耳廓的這些支撐被破壞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致耳甲外形的改變。本研究切取的耳甲軟骨數(shù)量在滿足手術(shù)要求的同時(shí)，又做到保留供區(qū)支撐結(jié)構(gòu)，維持耳廓外形，避免供區(qū)繼發(fā)畸形。

與傳統(tǒng)無支架和有支架手術(shù)方式相比，該術(shù)式均具有其優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)無支架手術(shù)僅對(duì)雙側(cè)鼻翼軟骨進(jìn)行懸吊，缺少移植物支撐作用。因而外形不穩(wěn)定，難以達(dá)到令人滿意的治療效果。軟骨支架移植整復(fù)唇裂鼻畸形的手術(shù)方法也有很多，許多術(shù)式是通過切取梭形或長(zhǎng)方形耳甲軟骨來治療唇裂鼻畸形[7-8]。這些手術(shù)方法的缺點(diǎn)是需要的耳甲軟骨量多，供區(qū)切口較大，且對(duì)耳廓支撐結(jié)構(gòu)破壞較大，易出現(xiàn)供區(qū)繼發(fā)畸形。本研究切取C形耳甲軟骨，保留耳輪腳等耳廓支撐結(jié)構(gòu)。同時(shí)結(jié)合懸吊技術(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)其軟骨支架的支撐效果，必要時(shí)于鼻尖處加用帽狀耳甲軟骨，重建鼻尖外形，突出鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。

本研究將三維激光掃描技術(shù)應(yīng)用于該研究[9]，進(jìn)行二維線性的測(cè)量。較傳統(tǒng)二維數(shù)據(jù)收集而言，該方式的優(yōu)勢(shì)是采集速度更快，誤差更小，增加測(cè)量的重復(fù)性和準(zhǔn)確性[10-11]，便于獲取鼻小柱、鼻基底、鼻孔高度、鼻寬等鼻形態(tài)指標(biāo)數(shù)據(jù)[12]。術(shù)前掃描頜面部獲取三維圖像，采集數(shù)據(jù)，對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行指導(dǎo)。術(shù)后通過再次掃描獲取數(shù)據(jù)，對(duì)雙側(cè)鼻形態(tài)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。同時(shí)也能利用掃描系統(tǒng)自帶的軟件，比較手術(shù)前后三維重建的立體模型，通過比較術(shù)區(qū)體積的變化，以此來評(píng)價(jià)手術(shù)的治療效果。該評(píng)價(jià)方法為鼻形態(tài)測(cè)量和鼻畸形治療效果評(píng)價(jià)提供了一種新的方式。

本研究選取患者自體耳甲軟骨，制備成Y形軟骨支架，用于矯形手術(shù)，取得了滿意的效果。結(jié)果表明，矯形術(shù)后鼻形改善明顯，鼻小柱、鼻孔高度較術(shù)前明顯增高（P<0.05），鼻基底、鼻寬較術(shù)前明顯縮短（P<0.05）。軟骨支架植入后與兩側(cè)鼻翼及穹隆部懸吊固定，利用耳甲軟骨天然的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，Y形支架兩翼可以為兩側(cè)鼻翼軟骨及穹隆部提供強(qiáng)有力的支撐，維持術(shù)后鼻端外觀穩(wěn)定，從而確保鼻子不太可能發(fā)生移位，同時(shí)鼻小柱得到延長(zhǎng)，術(shù)后鼻畸形復(fù)發(fā)率小。切取上唇瘢痕組織，制備成去皮瘢痕組織瓣，移植填充于鼻基底及鼻翼軟骨外側(cè)腳，使鼻翼塌陷得到糾正的同時(shí)，形成了逼真的鼻檻外觀[13]。耳甲軟骨供區(qū)皮膚切口隱蔽，供區(qū)耳廓畸形發(fā)生率極低。該手術(shù)方式不僅達(dá)到了治療唇裂鼻畸形的治療目的，同時(shí)也減少了對(duì)供區(qū)耳廓支撐結(jié)構(gòu)的破壞，維持耳廓外形穩(wěn)定，減少供區(qū)繼發(fā)畸形。

綜上，本研究通過自體耳甲軟骨移植重塑雙側(cè)鼻翼軟骨支撐結(jié)構(gòu)和鼻尖外形，修復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形，該術(shù)式在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新和融合，風(fēng)險(xiǎn)小，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，術(shù)后唇鼻外觀較術(shù)前改善顯著，效果穩(wěn)定，且無耳甲軟骨供區(qū)繼發(fā)畸形，Y型自體耳甲軟骨移植是治療唇裂鼻畸形的一種理想方法，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-06-02

本文引用格式：韓志強(qiáng)，徐靜，吳貝貝，等.Y形自體耳甲軟骨移植整復(fù)雙側(cè)唇裂鼻畸形的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：37-40.