脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)小腿中下段皮膚缺損的臨床效果研究

歐陽容蘭　劉江濤　連麗娜

[摘要]目的：探討脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣在小腿中下段皮膚缺損修復(fù)中的臨床療效。方法：對(duì)2016年6月-2020年1月筆者醫(yī)院收治的31例小腿中下段皮膚缺損患者行脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)，缺損面積3 cm×4 cm～13 cm×15 cm，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，觀察患者治療效果及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：本研究中術(shù)后28例皮瓣成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面Ⅱ期愈合。供區(qū)感染1例，對(duì)癥處理后治愈，余30例均愈合良好。31例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。隨訪結(jié)果皮瓣血運(yùn)良好，色澤與周圍皮膚相近，質(zhì)地柔軟，厚薄適中，外形無臃腫，供區(qū)無明顯瘢痕攣縮，患肢功能均在8個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論：脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣，供血穩(wěn)定，質(zhì)地良好成活率高，且不犧牲脛后動(dòng)脈主干、小腿深筋膜等組織，利于患肢功能恢復(fù)，是修復(fù)小腿中下段皮膚缺損的理想皮瓣，同時(shí)手術(shù)操作簡單，適應(yīng)證廣，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]小腿中下段皮膚缺損;脛后動(dòng)脈穿支;島狀皮瓣;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0016-03

Clinical Effect of Posterior Tibial Artery Perforator Island Flap in Repairing? Skin Defect of Middle and Lower Leg

OUYANG Ronglan，LIU Jiangtao，LIAN Lina

（Department of Burns and Plastic Surgery，the 910th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of the posterior tibial artery perforator island flap in the repair of skin defects in the middle and lower leg. Methods? Repairing 31 patients with skin defects in the middle and lower legs of our hospital with the posterior tibial artery perforaor island flap from June 2016 to January 2020. Results Total of 28 skin flaps in this group survived， the wounds healed by first intention， survival rate is 90.32%，the remaining 3 cases were necrotic at the distal edge of the flaps， the wounds healed by second order after dressing change. At the donor site， total of 1 case was infected， after symptomatic treatment， the remaining 30 All cases healed well. All 31 patients were followed up for 12 to 21 months， with an average follow-up time of 15 months. The follow-up results showed that the skin flap had good blood supply， its color was similar to the surrounding skin， its texture was soft， its thickness was moderate， its appearance was not bloated， the donor site scar had no obvious contracture， and the function of the affected limb was restored within 8 months. Conclusion The posterior tibial artery perforator island flap has stable blood supply， good quality and high survival rate without sacrificing the posterior tibial artery trunk， deep leg fascia and other tissues. It is beneficial to the recovery of affected limb function and is an ideal skin for repairing skin defects in the middle and lower leg. this flap repairing is simple to operate and has a wide range of indications， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skin defect of lower leg; posterior tibial artery perforator; island flap; repairing

因交通、工業(yè)性作業(yè)等各種事故以及脛腓骨骨折處理不當(dāng)引起的骨、固定物外露最終導(dǎo)致的小腿中下段皮膚軟組織缺損在臨床中相當(dāng)常見，對(duì)其治療可采用多種方法進(jìn)行修復(fù)[1]。以往修復(fù)方法主要有吻合血管的游離皮瓣修復(fù)，腓腸神經(jīng)島狀皮瓣修復(fù)等，但均有一定局限，如患者脛前、脛后血管的炎癥或創(chuàng)傷損傷程度較重時(shí)，游離皮瓣的操作難度也將加大，修復(fù)較為困難，且存在壞死率較高等風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。穿支皮瓣是近年來皮瓣外科的應(yīng)用熱點(diǎn)，不同患者受區(qū)創(chuàng)面深淺、大小、臨近組織情況皆有不同，而穿支島狀皮瓣可產(chǎn)生襯墊作用，保留皮瓣供區(qū)深筋膜、重要皮神經(jīng)、肌肉，設(shè)計(jì)靈活且可使供區(qū)創(chuàng)傷最小化，同時(shí)受區(qū)還能獲得較好的外形修復(fù)，因此其在外科修復(fù)領(lǐng)域具有重要價(jià)值[4-6]。近年來，筆者科室對(duì)31例小腿中下段皮膚缺損的患者采用脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)，取得了較佳效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共納入筆者醫(yī)院2016年6月-2020年1月收治的小腿中下段皮膚缺損患者31例，均采用脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)。男18例，女13例;年齡22～51歲，平均年齡（35.63±5.89）歲;病因：車禍傷23例，電燒傷5例，重物砸傷3例;缺損面積3 cm×4 cm～13 cm×15 cm;急診手術(shù)9例，擇期手術(shù)22例。本研究獲筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～55歲;②無相關(guān)手術(shù)禁忌證;③皮膚缺損前肢體運(yùn)動(dòng)功能正常，缺損部位為小腿中下段;④同意參加本研究且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙;②心肝腎等功能嚴(yán)重不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：依據(jù)患者受傷情況，傷后12 h皮膚缺損區(qū)無污染或輕度污染，生命體征平穩(wěn)，行急診清創(chuàng)一期修復(fù);合并感染及其他病癥者，予對(duì)癥治療穩(wěn)定生命體征及病情后，反復(fù)清創(chuàng)加封閉負(fù)壓吸引，術(shù)前靜滴敏感抗生素7 d，待全身癥狀及局部創(chuàng)面有效控制后，擇期安排修復(fù)術(shù)。

1.3.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取修復(fù)：根據(jù)小腿軟組織缺損及骨外露情況，采用多普勒探測(cè)儀在擬設(shè)計(jì)皮瓣區(qū)探測(cè)脛后動(dòng)脈穿支情況并標(biāo)記，然后根據(jù)穿支點(diǎn)及受區(qū)形狀設(shè)計(jì)島狀皮瓣，并確保皮瓣面積大于受區(qū)面積約10%。根據(jù)設(shè)計(jì)線，切開皮瓣，其切緣應(yīng)至肌膜，切取的皮瓣應(yīng)包含脛后動(dòng)脈穿支及筋膜蒂血管網(wǎng)。涉及軸線及選擇點(diǎn)部位時(shí)注意保護(hù)好脛后動(dòng)脈及各穿支，并盡量避免筋膜斷離，確保筋膜蒂長度達(dá)2～3 cm。檢查皮瓣供血正常后，經(jīng)明道或皮下隧道將其移位覆蓋于受區(qū)創(chuàng)面（根據(jù)患者手術(shù)視野、受損區(qū)域、主干動(dòng)脈分布及遠(yuǎn)端吻合等因素視具體情況實(shí)施順行島狀皮瓣或逆行島狀皮瓣，本組逆行24例，順行7例），加壓包扎受區(qū)，供區(qū)直接拉攏縫合（供區(qū)創(chuàng)面直徑≤5 cm，9例）或采用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片植皮修復(fù)（供區(qū)創(chuàng)面直徑>5 cm，22例），石膏或支架固定，術(shù)后給予抗痙攣、抗炎、抗凝及抗感染等常規(guī)護(hù)理。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估：對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，6個(gè)月內(nèi)每月1次，6個(gè)月后每3個(gè)月1次，12個(gè)月后若患者恢復(fù)良好則停止隨訪。本組最短隨訪時(shí)間12個(gè)月，最長21個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括觀察皮瓣情況（是否成活、血運(yùn)、色澤、質(zhì)地、臃腫程度），供區(qū)恢復(fù)及瘢痕情況，受區(qū)及患肢功能恢復(fù)情況。

2? 結(jié)果

本組31例中，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～14 cm×16 cm，術(shù)后28例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合，成活率90.32%，余3例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面二期愈合，均未再次植皮，供區(qū)感染1例，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，余30例供區(qū)均愈合良好。31例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。隨訪結(jié)果皮瓣血運(yùn)良好，色澤與周圍皮膚相近，質(zhì)地柔軟，厚薄適中，外形無臃腫，術(shù)后均無需行皮瓣修薄術(shù)，供區(qū)瘢痕無明顯攣縮，患肢功能均在8個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，效果滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，44歲。摔傷致右小腿皮膚軟組織缺損，骨、固定物外露，缺損面積13 cm×4 cm，入院后行急診清創(chuàng)VSD治療，10 d后行脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)：多普勒探測(cè)儀測(cè)定后，設(shè)計(jì)并切取患側(cè)外踝上11 cm脛后動(dòng)脈穿支為蒂的島狀皮瓣，大小為14 cm×5 cm，切取皮瓣，查皮瓣血供好，將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面上，皮瓣供區(qū)游離皮片移植。術(shù)后皮瓣、皮片成活，血供良好。見圖1。

3.2 病例2：某女，36歲，左小腿重物砸傷2 h入院。左小腿中下段皮膚軟組織缺損，缺損面積5.5 cm×4.5 cm，急診清創(chuàng)VSD治療處理，并于7 d后行脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)：多普勒探測(cè)儀測(cè)定后，設(shè)計(jì)并切取患側(cè)內(nèi)踝上6 cm脛后動(dòng)脈穿支為蒂的島狀皮瓣，大小為5.5 cm×4.5 cm;受區(qū)擴(kuò)創(chuàng)后，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，皮瓣供區(qū)游離皮片移植覆蓋。術(shù)后皮瓣、皮片成活。術(shù)后6個(gè)月隨訪皮瓣外形良好，受區(qū)感覺功能恢復(fù)，效果滿意。見圖2。

4? 討論

皮瓣修復(fù)是治療皮膚軟組織缺損的主要方式，目前具體修復(fù)術(shù)式較多，如游離皮瓣術(shù)、脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣術(shù)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣術(shù)等[7-8]。傳統(tǒng)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的切取常在切取深筋膜的同時(shí)合并部分主要神經(jīng)及血管，然而該切取方式不僅增加了供區(qū)受損程度，還增加了皮瓣厚度，導(dǎo)致受區(qū)臃腫，部分患者術(shù)后需行皮瓣修薄術(shù)治療，得不償失[9]。

穿支皮瓣是指由穿過深筋膜且口徑≥0.5 mm的血管所供養(yǎng)的島狀皮瓣，屬于軸型血管皮瓣，現(xiàn)已在肢端創(chuàng)面缺損的修復(fù)中有了較為廣泛的應(yīng)用[10]。其則可在有效保留深筋膜的同時(shí)，減少供區(qū)血管、神經(jīng)的損傷，同時(shí)受區(qū)外形較好，在受區(qū)效果與供區(qū)損傷之間取得了較好的契合點(diǎn)，部分切取面積較小患者供區(qū)還可直接拉線縫合，而無需植皮修復(fù)[11-13]。從解剖學(xué)角度分析，小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣與脛后動(dòng)脈的多條筋膜皮動(dòng)脈及膝降動(dòng)脈的隱支間在脛骨內(nèi)側(cè)緣的筋膜內(nèi)有較為廣泛的吻合，形成血管鏈，可切取皮瓣范圍較廣（上界至髕骨上緣，下界至內(nèi)踝上1 cm，前界至前正中線，后界至后正中線）。此外，脛后動(dòng)脈在小腿內(nèi)側(cè)中下段擁有2～3支穿支皮動(dòng)脈，平均口徑可達(dá)1.2 mm，其發(fā)出的眾多分支在小腿內(nèi)側(cè)血管網(wǎng)內(nèi)亦有著豐富的吻合支，并擁有兩條伴行靜脈，可直接回流至脛后靜脈，故而皮瓣設(shè)計(jì)靈活，供血恒定，并可實(shí)現(xiàn)供區(qū)、受區(qū)神經(jīng)的有效吻合[14-16]。從臨床意義而言，本術(shù)式無需多次操作，病程短，患者痛苦輕，皮瓣供血豐富，手術(shù)成功率高，避免了主要血管和神經(jīng)的損傷，供區(qū)更易恢復(fù)。

本組患者除1例供區(qū)輕微感染外其余均愈合良好，9例直接拉縫縫合，22例植皮修復(fù)，術(shù)后瘢痕無明顯萎縮;同時(shí)脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣為臨近組織取材，質(zhì)地、色澤皆與受區(qū)類似，皮膚致密，皮下脂肪較薄，術(shù)后受區(qū)外形較好，避免了其過度臃腫而行皮膚修薄術(shù)的出現(xiàn)[17-18]。本組31例患者均采用脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣，并以穿支血管筋膜蒂供血，移位修復(fù)小腿中下段皮膚缺損及深層組織外露。結(jié)果顯示術(shù)后28例皮瓣成活，成活率90.32%，3例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，供區(qū)僅1例感染，余30例均愈合良好。本研究出現(xiàn)3例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，壞死后均出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑等靜脈回流障礙表現(xiàn)，分析原因除與皮瓣設(shè)計(jì)密切相關(guān)外，穿支血管多有變異、定位復(fù)雜，且其靜脈細(xì)小、壁薄，易出現(xiàn)損傷及痙攣，從而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳而出現(xiàn)壞死，但本組程度均較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后，創(chuàng)面Ⅱ期愈合[19]。

經(jīng)過多次手術(shù)實(shí)踐與學(xué)習(xí)討論，筆者科室對(duì)于脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣的臨床應(yīng)用有以下心得：①穿支血管定位復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)用多普勒仔細(xì)探查小腿未損傷區(qū)穿支血管走行情況，并做好定位，靈活設(shè)計(jì)穿支皮瓣，并在術(shù)中依據(jù)穿支具體發(fā)出情況適當(dāng)調(diào)整，當(dāng)患者存在平行的兩條以上主動(dòng)脈且在遠(yuǎn)端有較大弓狀吻合時(shí)可優(yōu)先選擇逆行島狀皮瓣，該方式具有旋轉(zhuǎn)角度大、手術(shù)視野佳、手術(shù)時(shí)間短等多種優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也應(yīng)視患者具體情況關(guān)注其“灌注易、回流難”的特點(diǎn);②包括骨組織在內(nèi)，術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)當(dāng)徹底，對(duì)于深部失活組織應(yīng)切取干凈，如此才可盡量保證創(chuàng)面一期愈合;③為確保血供，穿支蒂應(yīng)保有2～3 cm的深筋膜，并在轉(zhuǎn)移時(shí)保持松弛;④對(duì)于受損嚴(yán)重患者，肢體局部無可供轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋時(shí)受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，可選擇健側(cè)脛后動(dòng)脈穿支血管皮瓣交腿轉(zhuǎn)位修復(fù)，從而保證嚴(yán)重受損患者的血液供應(yīng)，但需有良好的體外固定保障皮瓣血供穩(wěn)定、存活，醫(yī)師在選擇此種術(shù)式時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[20-21]。本研究中有4例患者采取此種方法修復(fù)，效果良好;⑤切取皮瓣過程中，應(yīng)先對(duì)穿支穿出部位解剖，仔細(xì)分離穿支血管并保護(hù)好所攜筋膜蒂，再順行或逆行切取皮瓣，以提高避免損傷，提高成功率;⑥皮瓣靜脈回流充分與否與其成活密切相關(guān)，尤其是遠(yuǎn)端皮瓣，因此在切取較長的遠(yuǎn)端蒂皮瓣時(shí)，應(yīng)盡量改善其靜脈回流狀況，減少靜脈血逆流瓣膜方向回流的范圍，從而增強(qiáng)無瓣膜的細(xì)小吻合支的代償能力。

綜上，脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣，供血穩(wěn)定，質(zhì)地良好成活率高，且不犧牲脛后動(dòng)脈主干、小腿深筋膜等組織，利于患肢功能恢復(fù)，是修復(fù)小腿中下段皮膚缺損的理想皮瓣，同時(shí)手術(shù)操作簡單，適應(yīng)證廣，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-04-09

本文引用格式：歐陽容蘭，劉江濤，連麗娜.脛后動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)小腿中下段皮膚缺損的臨床效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：16-19.