兒童重癥肌無力相關抗體檢測及其臨床意義

王蕊艷，陳輝，黃志新，鐘建民

（江西省兒童醫(yī)院神經內科，南昌 330006）

重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）為臨床上較為常見的機體免疫性疾病，其是由相關免疫抗體介導的肌肉神經突觸在傳遞過程中發(fā)生障礙導致的一類疾病[1]。臨床主要表現(xiàn)為晨輕暮重、休息后減輕、活動后加重，有些患者胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤或胸腺增生，血清檢查AchR抗體滴度有明顯升高，并對其肢體骨骼肌群、延髓及眼部產生嚴重影響[2-3]。兒童重癥肌無力相較于成人有眾多不同之處，成人平均發(fā)病率為8.0～20.0/10萬人[4]，在40歲之前，女性發(fā)病率高于男性，40～50歲男女發(fā)病率相當，50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性；兒童發(fā)病率約0.3-2.8/10萬[5]，起病年齡較?。ㄐ律鷥杭纯砂l(fā)病），1～5歲居多，無顯著的性別差異，兒童合并胸腺瘤或胸腺增生少見，以眼肌型多見[6-7]。不同地域兒童其發(fā)病率也有較大差異，中國大陸的兒童期重癥肌無力的發(fā)病率及重癥比例不僅遠遠高于美國、歐洲和非洲等國家，也高于同為亞洲的日本和臺灣等其他國家和地區(qū)[8]。重癥肌無力發(fā)病機制與抗體有關[9]，如肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(MuSK-Ab)、乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)、蘭尼堿受體抗體(RyR-Ab)、連接素抗體(Titin-Ab)等。自身抗體在MG的發(fā)病機制中起了很重要的作用，其與MG的發(fā)病年齡、性別、地域差異、臨床分型、治療及預后相關，因此抗體檢測是診斷中的重要項目[10]。基于此，本研究對重癥肌無力患兒的MuSKAb、AChR-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab水平進行檢測，并探討上述抗體的臨床意義，報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月~2021年7月期間就診的重癥肌無力患兒88例為研究對象。納入標準：診斷與患兒重癥肌無力診斷標準[11]相符，新斯的明和疲勞試驗都呈陽性；AChR-Ab試驗呈陽性；胸部MR或CT檢查發(fā)現(xiàn)有胸腺腫瘤或胸腺肥大者；單纖維肌電圖項目檢查時Jitter不小于55μs或肌電圖呈衰減效應（多次刺激），或阻滯；年齡低于18歲，性別不限；臨床資料完整者；知悉本研究內容，且簽定知情同意書。排除標準：合并嚴重肝、肺、腎、心等重要器官功能疾病者；其他原因導致的肌肉神經損傷者；年齡大于18歲；臨床資料不完整者。本研究通過我院倫理委員會審批。

1.2 方法 所選患者均于清晨空腹抽取4 mL外周血置于抗凝管中，經離心機離心后，取上清液后放置在-80℃?zhèn)溆?。以酶?lián)免疫分析法對MuSK-Ab、AChR-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab指標進行檢測，抗AchR抗體酶聯(lián)吸附檢測試劑盒由英國RYR公司提供、抗Titin抗體與抗Musk抗體酶聯(lián)吸附檢測試劑盒均由德國AESKU.GROUP公司提供、抗RYR抗體酶聯(lián)吸附檢測試劑盒由武漢基因美科技有限公司提供，檢測過程嚴格以說明書上步驟進行。結果判定標準：MuSK-Ab：樣本滴度值≥15 U/mL（陽性）；AChR-Ab：樣本滴度值≥0.45 nmol（陽性）；RyR-Ab：樣本OD值≥臨界值（陽性）；Titin-Ab：樣本OD值≥15 U/mL（陽性）。

1.3 分型標準 以Ossermen改良法分為：I型(眼肌型)病變僅在眼外肌受累；II型(全身型)表現(xiàn)為眼、肢體和面肌無力或全身無力合并咽喉肌無力（球麻痹）；III型(暴發(fā)型)患者突發(fā)全身無力，并發(fā)生肌無力現(xiàn)象；IV型(遲緩型)病程較為反復，發(fā)病時間在2年以上，是由I型或II型緩慢發(fā)展而來；V型（肌萎縮型）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0對檢測數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本研究中重癥肌無力患兒88例，男34例（38.64%），女54例（61.36%），平均年齡為（5.61±1.35）歲，病程在2個月~6年，平均病程為（3.22±0.21）年，BMI為（22.34±1.52）kg/m2?；純汉喜l(fā)生甲亢5例（5.68%）

2.2 患兒發(fā)病年齡及臨床分型 88例患兒中年齡在5歲以下患兒43例（48.86%），年齡在5~10歲患兒有35例（39.77%），10~18歲患兒有10例（11.36%）。根據Osserman分型將88例患兒分為Ⅰ型81例（92.05%），Ⅱ~Ⅲ型7例（7.95%）。

2.3 患兒外周血相關抗體檢查結果 88例患兒所檢測抗體結果：MuSK-Ab滴度最低值＜0.01 U/mL，最高值11.23 U/mL，均為陰性（＜15 U/mL）；AChRAb樣本滴度值最低值＜0.01 nmol，最高值＞20.00 nmol，其中≥0.45 nmol定為陽性；RyR-Ab樣本OD值≥臨界值（陽性）；Titin-Ab低度最低值＜0.01 U/mL，最高值18.51 U/mL，其中≥15 U/mL定為（陽性），觀察任一抗體陽性的患兒63例（71.59%），其中單純AChR-Ab陽性病例數為57例（64.77%）、RyR-Ab陽性29例（32.95%）、Titin-Ab陽性9例（10.23%），88例患兒中MuSK-Ab指標均為陰性，Ⅰ型分型患兒的AChR-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab指標呈陽性的人數明顯高于Ⅱ~Ⅲ型患兒，但Ⅰ型分型患兒在AChR-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab指標的陽性率明顯低于Ⅱ~Ⅲ型患兒，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒外周血相關免疫指標檢查結果

2.4 患兒外周血抗體合并陽性情況 88例患兒中AChR-Ab+RyR-Ab+Titin-Ab 3種免疫抗體均為陽性患兒6例（6.82%）、AChR-Ab+RyR-Ab 2種免疫抗體為陽性患兒12例（13.64%）、RyR-Ab+Titin-Ab 2種免疫抗體為陽性患兒1例（1.14%）、AChRAb+Titin-Ab 2種免疫抗體為陽性患兒1例（1.14%）。患兒合并2種免疫抗體陽性率與合并3種免疫抗體陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而患兒合并AChR-Ab+RyR-Ab的陽性率明顯高于單一RyR-Ab+Titin-Ab和AChR-Ab+Titin-Ab，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患兒外周血免疫抗體合并陽性情況

3 討論

重癥肌無力主要累及患者的肌肉神經接頭突觸后膜，造成肌肉神經介質傳遞發(fā)生異常，其臨床癥狀多為易疲勞，可累及眼外肌、延髓肌群及全身骨骼肌，病情嚴重者會出現(xiàn)肌無力危象，對患者的生命健康造成嚴重威脅[12-13]。此病病因及發(fā)病機制較為復雜，發(fā)病機制可能由遺傳及環(huán)境多種因素相互作用導致的[14]。有研究證實[15-16]，此病的主要發(fā)病機制為患者機體內分泌的AChR-Ab，其在特殊情況下和乙酰膽堿受體互相結合，進而阻斷了神經-肌肉接頭處信號傳導而引發(fā)重癥肌無力的發(fā)生。

據文獻報道[17]，18周歲以上人群患病率為8~20/10萬[5]，女性患者年齡在40歲前，其發(fā)病率高于男性，而40~50歲期間，男女患病比例相當，但在50歲以后，男性患病率明顯高于女性，但兒童肌無力發(fā)病情況與成人略有不同。本研究結果顯示，88例患兒中男性34例（38.64%），女54例（61.36%），女性高于男性，發(fā)病年齡在5歲以下患兒43例（48.86%），5~10歲患兒有35例（39.77%），10~18歲患兒有10例（11.36%），說明重癥肌無力患兒集中在10歲以下兒童，尤其5歲以下兒童發(fā)病率最高，與肖君等[18]研究結果一致，我國兒童重癥肌無力的發(fā)病年齡較低，將近半數比例為5歲以下。也有研究證實[19]日本重癥肌無力患兒的發(fā)病年齡在5歲前也是發(fā)病高峰期，但發(fā)病率遠低于我國。

本研究結果顯示，根據Osserman分型將88例患兒分為Ⅰ型81例（92.05%），Ⅱ~Ⅲ型7例（7.95%），抗體陽性的患兒63例（71.59%），88例患兒中MuSK-Ab指標均為陰性，Ⅰ型分型患兒的AChR-Ab、RyR-Ab、Titin-Ab指標呈陽性的人數明顯高于Ⅱ~Ⅲ型患兒，但Ⅰ型分型患兒在AChRAb、RyR-Ab、Titin-Ab指標的陽性率明顯低于Ⅱ~Ⅲ型患兒（P＜0.05），與既往研究[20]結果相符，患者的病情越嚴重，抗體陽性率越高。本研究結果顯示，患兒合并2種免疫指標陽性率與合并3種免疫指標陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明患兒合并發(fā)生2種免疫指標陽性率與患兒合并發(fā)生3種免疫指標陽性率差異性不大，而患兒合并AChR-Ab+RyR-Ab的陽性率明顯高于單一RyR-Ab+Titin-Ab和AChR-Ab+Titin-Ab（P<0.05），是否具有臨床意義需要進一步研究。

綜上所述，血清抗體檢測是診斷MG的主要方式，聯(lián)合檢測可降低因單項檢測出現(xiàn)的漏診和誤診；同時可作為判斷患者病情嚴重程度的指標，為臨床進一步開展針對性治療提供重要依據。