超脈沖二氧化碳激光治療兒童唇鼻區(qū)域先天性黑色素痣的臨床研究

傅榮華，鄒筠，金平亮，袁華，黃夢宇，程俊

（江西省兒童醫(yī)院整形美容科，南昌 330006）

先天性黑色素痣（Congenital melanocyticnevus，CMN）為良性黑色素細胞增殖性疾病的一種，自出生時便存在，如果發(fā)生在顏面部特殊部位，特別是唇鼻區(qū)域CMN（該系列黑痣位于唇鼻五官上面或者緊鄰唇鼻生長），隨著患兒年齡的增長，將對其外觀及心理健康均造成嚴重影響[1-2]。盡早治療CMN對改善患兒外觀及促進其心理健康具有重要作用。臨床上，唇鼻區(qū)域CMN的治療首先選擇的就是手術(shù)切除的方式，即在全麻狀態(tài)下行手術(shù)切除黑痣可從根本改善患兒外觀，但手術(shù)對于患兒而言創(chuàng)傷同樣較大，因為該痣所在區(qū)域解剖位置十分特殊，系面中部最顯耀的容貌區(qū)域，術(shù)后肯定會留下明顯的切口瘢痕，有時色素痣面積較大者，術(shù)中往往需要轉(zhuǎn)移相關(guān)皮瓣（如問號皮瓣、鼻唇溝皮瓣等）來防止顏面唇或鼻部軟組織亞單位（如唇珠、鼻背、鼻翼等）被牽拉、變形等，更有甚者需要植皮或者埋置擴張器等復雜手術(shù)方案來解決問題。所以面對上述困難和風險，大部分患兒家屬依從性不佳[3-4]。故對于唇鼻區(qū)域CMN，手術(shù)切除雖然是外科醫(yī)生的第一選擇，但尋求另外一種創(chuàng)傷小、家長接受度強的治療策略顯得尤為迫切重要。近年來，超脈沖二氧化碳激光成為治療兒童顏面部CMN的研究熱點，該項技術(shù)可于門診操作，有效的免除了全身麻醉及手術(shù)風險，且治療費用低、風險小，大大緩解了患者心理負擔，同時促進患兒身心健康的發(fā)展[5-6]。鑒于此，本研究采用超脈沖二氧化碳激光治療兒童唇鼻區(qū)域CMN，旨在探究其臨床應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例2019年2月至2021年4月我院收治的唇鼻區(qū)域CMN患兒。年齡2個月～14歲，平均年齡（6.85±0.53）歲；CMN直徑5.25～28.31 mm，平均CMN直徑（15.24±2.59）mm。納入標準：所有患兒均為顏面部唇鼻區(qū)域CMN；激光操作前，均完善皮膚鏡檢查排外惡變；均具有完整的病史記錄及照相資料；均未接受其他非手術(shù)及激光治療；末次治療后隨訪時間均至少12個月；均只接受超脈沖二氧化碳激光治療；患兒家屬均對本次研究知情同意。排除標準：伴有嚴重的基礎(chǔ)性疾病；肝、腎功能不全，心、肺功能不全；存在先天性重要器官衰竭或系統(tǒng)功能障礙；凝血功能異常；免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病；意識障礙或精神異常，無法配合完成本次研究者。醫(yī)院倫理委員會通過并授權(quán)批準本研究。

1.2 方法 所有患兒治療前均拍攝標準照片，將皮損處清洗干凈，外涂購自同方藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格為每g含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg的5%復方利多卡因乳膏（國藥準字：H20063466），于1 h后開始治療；使用購自吉林科英激光技術(shù)有限責任公司的超脈沖二氧化碳激光行逐層剝脫時，最小脈寬0.1 ms，脈沖時間10～160 mJ，調(diào)制脈沖0.3～15 W，連續(xù)輸出0.3～25 W，其特點是激光作用點小于治療區(qū)域的10%，康復很快而且不易產(chǎn)生色素沉著和色脫。在激光祛除黑痣時候，操作醫(yī)生用生理鹽水棉球不斷輕輕擦除被剝脫的皮屑，最終激光治療即刻深度為肉眼下色素消失和基底呈現(xiàn)白色或灰白色。待治療完畢后使用購自四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格為50 mL/瓶的康復新液（國藥準字：Z51021834）及購自廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司白云山何濟公制藥廠，規(guī)格為0.5%的紅霉素眼膏（國藥準字：H44023089）先后薄涂，3次/d，共治療7 d，在此期間叮囑患兒家屬激光治療區(qū)域嚴禁沾水，兩次治療需間隔4周，且復診時需依據(jù)病灶返黑情況決定是否繼續(xù)治療。終止治療指征：連續(xù)任意測量兩次，病灶返黑程度是治療前的90%以上，行激光治療后不會有效減淡顏色。

1.3 觀察指標 （1）分析超脈沖二氧化碳激光治療效果：治療效果的評估由未參與診療的2名經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生依據(jù)治療前后的照片，進行顏色淡化程度的評估。根據(jù)Kinsler的標準進行評估：皮損顏色減退25%及以下（差）；皮損顏色減退26%~50%（一般）；皮損顏色減退51%~75%（較好）；皮損顏色減退76%~95%（極好）；皮損顏色減退96%及以上（清除）。治療總有效率=清除率+極好率+較好率。（2）分析復發(fā)、疤痕及皮膚色素改變等：所有患兒末次治療后行至少12個月隨訪，觀察復發(fā)、疤痕及皮膚色素改變等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計量資料，應用t檢驗，用[n（%）]表示計數(shù)資料，應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 40例患兒經(jīng)1至5次（平均3.8次）超脈沖二氧化碳激光治療后清除11例，極好12例，較好13例，一般4例，治療總有效率為90%。

圖1患兒系上唇中央位置先天性黑色素痣，若手術(shù)切除治療，則破壞紅白唇正常解剖如唇珠及人中等，并多采用A-T皮瓣修復縫合切口，即手術(shù)創(chuàng)傷大、疤痕明顯、唇珠及人中變形等風險，故家長不考慮手術(shù)切除，選擇激光治療，而患兒經(jīng)過4次激光治療后，達到清除效果，唇部愈合后無明顯缺損或增生，家長非常滿意。

圖1 a治療前

圖2 a治療前

圖2 b治療后

圖2患兒系左側(cè)內(nèi)眥先天性黑色素痣，如手術(shù)切除方案，直接縫合切口則患側(cè)內(nèi)眥牽拉畸形，需要采取轉(zhuǎn)移皮瓣或者植皮手術(shù)等，家長選擇激光治療，患兒經(jīng)過3次治療，效果達到極好，家長非常滿意。

2.2 復發(fā)率、疤痕及皮膚色素改變 行至少12個月隨訪發(fā)現(xiàn)3例復發(fā)，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮膚色沉3例，色脫1例。

3 討論

CMN多發(fā)于顏面部，而唇鼻區(qū)域該疾病，對患兒外觀及未來心理產(chǎn)生明顯影響，且黑色素痣存在潛在的癌變風險，故積極治療尤為重要[7]?？紤]唇鼻等五官的特殊性，手術(shù)治療時難度較大，雖手術(shù)可有效切除黑色素痣，但切除后遺留的明顯切口瘢痕和五官牽拉畸形等對患兒容貌外觀同樣造成嚴重影響，依舊不利于患兒身心健康[8-9]。故該特殊區(qū)域黑色素痣醫(yī)生手術(shù)難度大、風險高，家長要求更高。故對于唇鼻區(qū)域CMN，需要我們迫切找到一種創(chuàng)傷小的、有效果的、家長接受度高的治療策略。近年來，各類激光在CMN患兒治療中得到較好的發(fā)展，包括翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器、超脈沖二氧化碳激光、Er∶YAG激光器等，其中以超脈沖二氧化碳激光使用效果最佳[10-11]。

超脈沖二氧化碳激光是臨床治療CMN的研究熱點，具有組織穿透力較淺、能精確氣化激光所照射的靶組織優(yōu)勢特點[12-13]。因超脈沖二氧化碳激光最小脈寬0.1 ms，低于皮膚的熱馳豫時間，單個脈沖能力最大可達225 mJ，氣化組織精確，可快速有效的去除病變靶組織，最大限度的減少激光對正常組織的損傷，大大縮短了治療時間，且對顏面部CMN治療具有較高的安全性[14-16]。范雅琳[17]等使用超脈沖二氧化碳激光祛除面部黑色素痣產(chǎn)生了非常好的臨床效果。富秋濤[18]使用超脈沖二氧化碳激光治療40例大面積先天性黑色素痣，療效滿意。上海九院陳輝[19]等對16例小兒上唇先天性黑色素痣采取剝脫性激光治療，獲得了意想不到的效果。國外學者[20]同樣發(fā)現(xiàn)，超脈沖二氧化碳激光治療13例眼部先天性黑色素痣患者，最終11例患者治愈。本研究結(jié)果顯示，40例患兒經(jīng)超脈沖二氧化碳激光治療后清除11例，極好12例，較好13例，一般4例，治療總有效率為90%；經(jīng)超脈沖二氧化碳激光治療后行至少12個月隨訪可見僅僅3例復發(fā)，表明在超脈沖二氧化碳激光治療下，CMN患兒癥狀得到有效改善，治療總有效率較高，且隨訪期間復發(fā)率較低，安全可靠。分析其原因可知超脈沖二氧化碳激光治療能夠有效免除麻醉及手術(shù)的風險，治療費用低、風險小[21-22]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，超脈沖二氧化碳激光可較好避免手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，門診操作治療，患兒無需住院，同時還可減少一大筆治療費用，獲得良好的經(jīng)濟及社會效益，對促進患兒身心健康發(fā)展及緩解家長心理負擔具有重要作用，切實的提高了家長及患兒的治療滿意度[23-24]。

至少行12個月隨訪發(fā)現(xiàn)3例復發(fā)，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮膚色沉3例，色脫1例。國外文獻曾報道[25]，新生兒期先天性黑色素痣侵犯體表皮膚較為淺薄，通常斑塊表面也無毛發(fā)覆蓋，當時如盡早采取激光治療，則臨床最終效果理想。但是黑色素痣隨著年齡不斷的增長，其逐漸向真皮下層乃至皮下深層侵犯，而斑塊皮膚黑色亦逐漸加深。當色素痣浸潤深度超過真皮乳頭層時，如予超脈沖二氧化碳激光治療，后期容易出現(xiàn)瘢痕及色沉改變。對于色素改變及瘢痕等不良反產(chǎn)生，我們建議患兒盡早干預治療。激光操作后告知家長患兒外出時加強防曬，色沉及色脫一般半年左右自行消退緩解，而疤痕可外涂硅凝膠祛疤治療，增生明顯的疤痕必要時點陣激光治療。對于黑色素痣反復發(fā)作患兒，建議其改為手術(shù)切除治療。

至于激光反復治療是否刺激黑色素痣導致惡變的可能，目前查閱國內(nèi)國外相關(guān)文獻，沒有發(fā)現(xiàn)激光操作會導致黑痣惡變的直接證據(jù)報道。然為慎重起見，建議激光操作前，完善皮膚鏡或者小塊組織病檢排外惡變，門診復查時密切觀察包括患兒面、頸、耳后等區(qū)域淋巴結(jié)觸診以及病變顏色、質(zhì)地或大小的任何變化，并建議患兒終身隨訪。同時對于激光效果不理想病例，二氧化碳治療次數(shù)，筆者個人建議不超過6次為宜，以防止過度刺激黑色素痣，并及時改為手術(shù)切除。

綜上所述，超脈沖二氧化碳激光治療兒童顏面唇鼻區(qū)域CMN可以獲得較好的臨床效果，無需手術(shù)住院，創(chuàng)傷小，費用少，風險低，有相當?shù)呐R床應用價值，豐富了該特殊區(qū)域色素痣的治療方法，不失為一種好的治療策略。