有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的臨床效果及安全性

蔡軍，易申德，陳鑫

（江西省兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006）

肱骨髁上骨折常發(fā)生在肱骨骸和肱骨干的邊沿處，占據(jù)小兒肘部骨折損傷的50%~70%[1]。肱骨髁上骨折常發(fā)生在12歲以下的兒童，多因?yàn)楸┝Υ碳?、運(yùn)動(dòng)摔傷或者交通事故發(fā)生[2]。兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是常見的兒科肘部骨折，指的是前后側(cè)骨膜都出現(xiàn)破裂，具體表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙。如果處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形或者缺血性痙攣等并發(fā)癥[3]。通常全部移位的肱骨髁上骨折很容易伴有血管或神經(jīng)的損傷，會(huì)對(duì)小兒的身心健康帶來一定的影響[4]。臨床常采用有限切開內(nèi)固定法和閉合復(fù)位內(nèi)固定法進(jìn)行治療，但閉合復(fù)位內(nèi)固定法對(duì)術(shù)者的要求較高，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，致使術(shù)后恢復(fù)較慢，而有限切開內(nèi)固定法可以清晰的看到復(fù)位骨折端，最大限度的達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)也保護(hù)了橈神經(jīng)，讓骨折可以愈合的更好。基于此，本文將有限切開復(fù)位內(nèi)固定法應(yīng)用于小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷患兒中，探討其對(duì)患兒臨床療效及安全性的影響，以期為臨床選擇安全有效的手術(shù)方式提供一定的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2020年1月在本院收治的小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷患兒80例作為研究對(duì)象，年齡5~12歲，平均（8.45±2.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GartlandⅢ型肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究?jī)?nèi)容了解同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；存在重要臟器病變患兒；所有患兒入組前均接受治療，用過藥物；其他開放性骨折；存在精神疾病者。采用隨機(jī)1∶1分組法將所有患兒分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組男：女（例）=22∶18，年齡5~12歲，平均（8.86±2.05）歲；對(duì)照組男：女（例）=19:21，年齡5~12歲，平均（8.04±2.65）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2=0.450，P=0.502；年齡：t=1.548，P=0.126），可行對(duì)比。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批會(huì)審核通過。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受補(bǔ)液、維持電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對(duì)照組在接受常規(guī)治療的同時(shí)，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定法治療。小兒全身麻醉后，平躺在手術(shù)臺(tái)上，鋪巾消毒后將四肢外展放在C型臂X線機(jī)下，由醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，待患兒的軟組織松弛后，透視糾正其移位，利用前臂旋轉(zhuǎn)來穩(wěn)定骨折復(fù)位，待骨折復(fù)位滿意后，在肱骨干外側(cè)鉆入1枚直徑 為1.5 mm的克氏針，經(jīng)過骨折線穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，期間肱骨縱軸與克氏針保持45°，在第一枚克氏針的附近交叉穿入第二枚克氏針，經(jīng)骨折線穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，長(zhǎng)度＜2 mm，針尾部分折彎后置于皮外，多余部分剪斷，用無菌敷料進(jìn)行包扎。如有必要，可再穿入第三枚克氏針。穿針時(shí)注意保護(hù)橈神經(jīng)。術(shù)后72 h檢查術(shù)區(qū)情況，術(shù)后4周可取出克氏針，拍片觀察骨折恢復(fù)情況，并開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

觀察組患兒在采用常規(guī)治療的同時(shí)，采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定法。小兒全身麻醉后，平躺在手術(shù)臺(tái)上，鋪巾消毒后將外展的患肢放在C型臂X線機(jī)下，在肘關(guān)節(jié)外側(cè)作一約3 cm的切口，分離皮下組織，期間不要傷害到橈神經(jīng)。然后鈍性分離肱三頭肌兩側(cè)間隙，并剝離骨膜直至骨折部位完全顯露，消除骨折端的血腫和嵌頓的軟組織，向上牽開肱三頭肌觀察骨折牽引復(fù)位，待復(fù)位滿意后，交叉穿入2枚克氏針固定肱骨內(nèi)和外髁點(diǎn)，并將克氏針的尾端置于皮膚外表，而后將距離皮膚約1.0 cm處的克氏針尾端剪斷。最后沖洗切口并縫合。術(shù)后72 h檢查術(shù)區(qū)情況，術(shù)后4周可取出克氏針，拍片觀察骨折恢復(fù)情況，并開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口和住院時(shí)間等。（2）肘關(guān)節(jié)功能 觀察患兒在手術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，包括彎曲、伸展、放前和旋后等等。（3）并發(fā)癥 觀察患兒在手術(shù)后針道感染、肘內(nèi)翻畸形和橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、年齡及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度等計(jì)量資料均滿足正態(tài)分布，以（±s）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組間差異進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后組內(nèi)差異進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料如并發(fā)癥、性別以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、住院時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著短（低）于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患兒的肘關(guān)節(jié)功能的比較 在治療3個(gè)月后，患兒肘關(guān)節(jié)的彎曲、伸展、放前和旋后的程度明顯低于對(duì)照組的(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療的并發(fā)癥的比較 在治療3個(gè)月后，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率是17.50%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率是10.00%，低于對(duì)照組，但是兩組相比沒有顯著差異（P＞0.05）。見表3

3 討論

肱骨髁在肘關(guān)節(jié)上2~3 cm處，是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界區(qū)域，由于此處結(jié)構(gòu)特殊，形狀是魚尾狀，兒童在骨骼生長(zhǎng)時(shí)期，肱骨髁非常的寬薄，而且肘部的韌帶關(guān)節(jié)是比較松弛的，故此處非常容易發(fā)生骨折[7-8]。兒童GartlandⅢ型肱骨髁骨折是一種比較嚴(yán)重的類型，骨折端完全移位，軟組織受到嚴(yán)重的損傷，還可能會(huì)出現(xiàn)前臂缺血性肌痙攣[9]，因此會(huì)產(chǎn)生巨大的疼痛。所以，尋找一種快速治療的方法極其重要。

表2 兩組患兒的肘關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 兩組患兒的肘關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05

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表3 兩組患兒治療的并發(fā)癥的比較（±s）

表3 兩組患兒治療的并發(fā)癥的比較（±s）

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本研究結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生的情況都明顯低于對(duì)照組，這與李景龍等[10]的研究結(jié)果有相似的地方，表明有限切開復(fù)位內(nèi)固定法有助于促進(jìn)患兒術(shù)后快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位內(nèi)固定法創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，功能恢復(fù)較好，但是該方法需要醫(yī)生有較高的復(fù)位水平和立體思維能力[11]，如果不能一次復(fù)位成功，就需要反復(fù)復(fù)位，從而進(jìn)一步造成患兒的肘部軟組織以及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出血量增多和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)；而有限切開復(fù)位內(nèi)固定法穩(wěn)定性高，穿針簡(jiǎn)單，不需要?jiǎng)冸x骨膜和顯露骨折端，能夠很好的切除軟組織和血管，糾正骨折移位，同時(shí)還能保護(hù)橈神經(jīng)并減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的二次傷害，使復(fù)位完成，減少手術(shù)時(shí)間，有效的促進(jìn)患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)[12-13]。因此，對(duì)小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷患兒進(jìn)行有限切開復(fù)位內(nèi)固定法治療的安全性更高，臨床療效更好，有利于患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生的情況也會(huì)隨之減少。

本研究結(jié)果顯示觀察組肘關(guān)節(jié)能力相較對(duì)照組顯著降低。這與林凱等[14]的研究結(jié)果有一致的地方。復(fù)位質(zhì)量決定恢復(fù)的效果，有限切開復(fù)位可以在一定程度上減少克氏針的使用，從而減少術(shù)中對(duì)橈神經(jīng)的二次傷害，故患兒的神經(jīng)功能恢復(fù)情況較好，而且該術(shù)式具有良好的生物穩(wěn)定性，能降低骨折復(fù)位后的丟失風(fēng)險(xiǎn)，更好的固定骨折端的外側(cè)[15]。但是用閉合復(fù)位內(nèi)固定法時(shí)，損害了患兒的骨骼軟組織和橈神經(jīng)，且接受X線的輻射量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在一定程度上影響了患兒骨骼的恢復(fù)能力。因此，使用有限切開復(fù)位內(nèi)固定法可以有效的避免這些傷害，提高安全性，促進(jìn)神經(jīng)損傷的快速恢復(fù)。

綜上所述，在小兒GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷患兒中應(yīng)用有限切開復(fù)位內(nèi)固定法治療的療效較好，具有固定穩(wěn)定、牢靠的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短，更有利于患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)。