研究內(nèi)鏡椎板間入路與低溫等離子髓核消融術對腰椎間盤突出臨床療效的比較

唐司亞，田明波，李守峰

（鄭州人民醫(yī)院骨科，鄭州 450000）

腰椎間盤突出多為中老年發(fā)病，是常見的臨床綜合征。多由于椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)破壞，脊髓核突出，壓迫馬尾神經(jīng)[1]導致腰腿疼痛和坐骨神經(jīng)痛，極大地影響中老年患者的生活質(zhì)量。目前臨床上常用方法是椎間盤間入路切除部分椎板，摘除受壓迫髓核以求改善患者疼痛的癥狀，然而該方法屬于開放性手術療法，過往研究表明容易造成出血量增加，創(chuàng)傷性較大，影響患者術后的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎盤間入技術和經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核消融技術對于腰椎間盤突出的治療具有臨床意義，此兩種技術均屬于微創(chuàng)療法，治療過程中對患者造成的損傷小，痛感輕微，并且可以重復利用。但對于兩種手術方法臨床療效之間的對比還未見報道[2]。此次研究選擇我院腰椎間盤突出患者作為研究對象，分別使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入術和經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術，對比兩種治療方法的臨床效果，從而為臨床提供基礎依據(jù)，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2019年2月我院收治腰椎間盤突出96例患者，根據(jù)對患者的不同治療方式分為對照組和觀察組。

納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷標準[3]；術前經(jīng)過X線、CT和MRI的檢查；自愿接受本次治療以及護理，并對本次研究全部知情?；颊呔M行手術治療。

排除標準：不配合本次研究的患者；患者溝通存在障礙的患者；患有精神家族史的患者；被診斷為腰間盤突出十分嚴重的患者。

對照組患者48例，男性24例，女性24例，年齡22~57歲，平均年齡（42.6±3.4）歲，病程2~13年，平均8.1±1.2年；觀察組患者48例，男性25例，女性23例，年齡23~59歲，平均年齡（43.4±4.2）歲，病程2~15年，平均8.4±1.3年。兩組患者的一般資料有可比性（P＞0.05），并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者應用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術治療。首先患者俯臥，保持患者腹部懸空，盡可能降低患者腹內(nèi)壓和靜脈出血量。以后正中線側(cè)旁做平行線切開，椎間隙傾斜的方向做線，在兩線相交的地方作為本次治療的進針點。穿刺針首先穿刺到椎間盤后緣的位置，后至椎間盤中央位置，應用穿刺針將導絲插入，插入導絲后將穿刺針取出，之后將導絲作為中心，切開患者的深筋膜，切到纖維環(huán)的位置，用將導棒擊入患者的椎間盤里面，本次使用的是骨錘。在皮下進行羅哌卡因注射，可以有效地減輕患者術后傷口疼痛的情況[4]。

1.2.2 觀察組患者應用與低溫等離子髓核消融術治療。首先患者俯臥位，進行局部麻醉，在脊柱患側(cè)旁約5 cm的位置作為本次治療的穿刺點，在X線透視下進行本次穿刺間隙的定位，定位后在X線的導引下進行治療電極。經(jīng)過電極遠端治療，可以到達對側(cè)纖維環(huán)里面，根據(jù)患者的具體情況確定消融的深度，對電極信息來回拉動，約6次左右，在椎間盤內(nèi)消融周期完成之后，將電極轉(zhuǎn)動到60，之后進行下一周期的消融繼續(xù)治療。每次消融治療的時間約3 min左右，在消融治療全部完成之后，選取合理的抗菌素溶液在椎間隙內(nèi)注人，約2 mL左右，之后用小紗布覆蓋本次治療的穿刺針孔?；颊咝g后進行3 d予抗菌素的輔助治療。在術后一周后進行合理的功能鍛煉，比如高抬腿、鍛煉腰背肌等。如果患者術后3 d腰腿疼痛得到明顯緩解，之后可以下床進行適當?shù)幕顒覽5]。

1.3 觀察指標 疼痛評分采用按照VAS法，由患者按照自身感覺對疼痛程度進行評分。生存質(zhì)量指標采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表QOL評分：QOL評分量表包括食欲、精神及體力、睡眠等12項，總分60分，分數(shù)越高代表患者生活質(zhì)量水平越好[6]。臨床療效的具體評價標準參考改良后Macnab：臨床癥狀消失，運動功能不受限制，生活能夠恢復正常為顯效；臨床癥狀消失，運動功能有所改善，正常生活受到部分限制為有效；治療后與治療前無明顯區(qū)別為無效。有效率=顯效+有效/無效[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0進行分析，其中計數(shù)資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢測，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度對比 術前兩組患者疼痛程度評分相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可認為疼痛程度相當。術后3個月及術后6個月回訪，觀察組疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術術后患者疼痛程度較經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入術更輕，患者生存質(zhì)量更好。見表1。

2.2 兩組患者QOL評估對比 術前兩組患者QQL評估相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可認為疾病對生存質(zhì)量的影響相當。術后回訪，兩組患者生存質(zhì)量均有所改善，觀察組患者食欲、睡眠、精神及體力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術術后患者生存質(zhì)量更高。見表2。

表1 兩組患者的疼痛程度評分對比（分，±s）

表1 兩組患者的疼痛程度評分對比（分，±s）

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表2 兩組患者Q OL評估對比（分，±s）

表2 兩組患者Q OL評估對比（分，±s）

注：組內(nèi)比較a＜0.05；組間比較ab＜0.05。

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2.3 兩組患者臨床效果對比 觀察組患者顯效16例（33.3%），有效18例（37.5%），總有效率70.8%；對照組患者顯效13例 （27.1%），有效18例（37.5%），總有效率60.4%。觀察組患者有效率明顯高于對照組患者（P＜0.05），顯示觀察組患者臨床療效較好。見表3。

表3 兩組患者臨床效果對比[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出是常見病和多發(fā)病[7-8]，為腰椎間盤的退行性病變，其組織學特征為腰椎間盤的邊緣區(qū)域形成以新血管生成和巨噬細胞浸潤為主要特征的肉芽組織。有研究表示，腰椎間盤邊緣血管增生會使得炎癥細胞聚集在局部組織，從而刺激血管壁上分布的神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺。腰椎間盤突出的病理機制多為炎癥反應，而炎癥遞質(zhì)刺激神經(jīng)組織則為大多數(shù)腰椎間盤突出患者疼痛的原因。

當前醫(yī)治該疾病的主要手段是外科手術干預[9]，即手術切除以巨噬細胞浸潤為主的腰椎間盤組織以避免炎癥引起的痛疼。多種手術方法中，微創(chuàng)技術由于其出血量少、創(chuàng)傷小的特點被廣泛應用。本研究中我們選擇了使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎板間入術和經(jīng)皮低溫等離子髓核消融術兩種微創(chuàng)技術分別治療腰椎間盤突出患者，并評價其療效。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間板入路是屬于經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除手術的一種，它可以通過椎板間隙達到椎管，進行組織的切除[9]。然而它對黃韌帶有一定的破壞作用，且根據(jù)以往研究及本組研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間板入路容易造成手術并發(fā)癥，且此類手術與技術人員操作密切相關，在入路過程中應當仔細發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根的走向和解剖學位置以及硬腦膜的保護，盡量降低傷害以此降低并發(fā)癥。

而經(jīng)皮穿刺低溫等離子髓核成形術是一種介于保守治療和手術治療之間的療法，它的發(fā)展是從20年代90年代末興起的，是繼幾種微創(chuàng)手術方法后的又一種微創(chuàng)手術療法，它不需要切除椎板，不會影響脊柱的穩(wěn)定性，操作更佳容易，治療位置更佳精確，手術并無切口。由于其微創(chuàng)的性質(zhì)，給患者的生活質(zhì)量帶來了極大的提高，患者的疼痛度明顯降低，從而提高了治療的效果。由于該種方式是采用低溫等離子刀頭，作用于椎間盤上，而椎間盤又具有一定的彈性特性，且韌性良好，即在很小的體積改變情況下都可以發(fā)生較大的壓力變化，此種治療技術的優(yōu)勢在于保護了后縱韌帶的彈性和纖維環(huán)的完整性[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者功能障礙、疼痛程度明顯低于對照組;而QOL優(yōu)于對照組;總體上觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。這說明了該技術的有效性與安全可靠性，對患者見效快，損傷小，并發(fā)癥小，最明顯的優(yōu)點是患者疼痛程度較低，提高了患者的生活質(zhì)量[11]。有報導顯示，早在1996年已經(jīng)開始使用該技術治療椎間盤突出癥患者，明顯的效果就是患者的疼痛分下降，且患者的坐姿耐受時間得以改善。但對于患者的終板、錐體并沒有起到很大的影響[12]。但此種術式對于靶點的選擇仍有一定爭議，具體方法有待進一步研究。

但經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術與手術技術、手術操作熟練程度密切相關.且對韌帶有一定的破壞作用，所以也是造成患者術后疼痛程度較觀察組嚴重的原因。另外患者并發(fā)癥的發(fā)生主要是神經(jīng)感覺異常，或出現(xiàn)麻木，硬膜撕裂，最嚴重為神經(jīng)根的損傷；由于此研究中有2例患者行開放手術，且為早期病例，手術和經(jīng)驗不成熟，造成其術后并發(fā)癥的發(fā)生。故此種術式要求醫(yī)生術前與患者保持良好溝通，務必對于術中可能出現(xiàn)的問題以及配合方法詳盡解釋；術中應做到動作輕柔，仔細辨認神經(jīng)根與硬膜對其實施保護，手術視野全面，避免術后并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術與低溫等離子髓核消融術兩種微創(chuàng)技術在治療腰椎間盤突出方面均具有操作簡單、出血量少等特點、其中對腰椎穩(wěn)定性的影響比較小。兩者比較中，低溫等離子髓核消融術具有良好的臨床效果，可以最大程度的降低了患者的疼痛程度，當靶點清晰且易于穿透時建議選擇此種術式；經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路手術對施術者要求較高。兩種術式各有優(yōu)劣，需要在臨床上與病人溝通后為病人制定個性化的治療方案。