不同篩查方法在糖尿病視網(wǎng)膜病變分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

鄭東波

（江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院 撫州 331800）

2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，也是最常見的慢性并發(fā)癥之一[1]。DR 發(fā)病初期臨床癥狀隱匿，大部分患者呈突發(fā)性致盲，且現(xiàn)階段臨床針對增殖期DR 患者缺乏特效的挽救視力的高效治療手段，因此，減少糖尿病性致盲的重點(diǎn)在于盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀的DR，獲取自身眼底情況，從而大大提高治療的主動(dòng)性，使患者在失明前得到有效治療，有效防止DR 病情的發(fā)生發(fā)展[2~3]。相關(guān)研究指出，免散瞳眼底照相法在DR 早期篩查中具有重要意義，檢查獲取的圖片具有高分辨率、可保存、可共享，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、客觀等優(yōu)勢[4]。本研究選取疑似2 型DR 患者60 例為研究對象，分別采用免散瞳眼底照相法、眼底熒光造影法對DR患者進(jìn)行眼部檢查以確定病變分期，觀察免散瞳眼底照相法的診斷效能，旨在提高2 型DR 的早期檢出率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020138）。選取2020 年9 月至2022年6 月東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院收治的疑似DR 患者60 例（共計(jì)患眼100 眼）為研究對象，其中男32 例，女28例；年齡 50~77 歲，平均（56.96±3.15）歲；2 型糖尿病病程3~15 年，平均（7.25±2.15）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：均合并2 型糖尿病基礎(chǔ)疾病，且符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]中相關(guān)診斷；未合并其他心腦血管并發(fā)癥；患者均知曉本研究內(nèi)容并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1 個(gè)月內(nèi)伴視網(wǎng)膜病變治療史，如視網(wǎng)膜激光治療、玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)等；伴糖尿病急癥；伴眼底其他病變影響檢查結(jié)果，如屈光介質(zhì)混濁；過敏體質(zhì)；長期服用激素或損傷腎臟代謝藥物；依從性差或正在服用康精神疾病類藥物；合并高血壓病史。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與藥物 儀器：日本NIDEK AFC-330免散瞳眼底照相機(jī)；日本CANON 數(shù)字眼底照相機(jī)CX-1。復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國藥準(zhǔn)字J20180051）備用。

1.2.2 檢查準(zhǔn)備 登記所有研究對象的醫(yī)療信息，如姓名、年齡、聯(lián)系方式等，詳細(xì)詢問患者既往眼部癥狀、疾病史、治療史等，并進(jìn)行常規(guī)眼部檢查，檢查視力情況并驗(yàn)光，幫助獲得最佳矯正視力。

1.2.3 眼底熒光造影法檢查方法 檢查開始前詢問患者有無心腦血管疾病、肝腎功能情況、血壓控制等，確定無檢查禁忌證后，詳細(xì)告知患者眼底熒光造影檢查方法的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者簽訂同意書。告知患者滴眼液點(diǎn)眼后6 h 左右可出現(xiàn)視物模糊、微光等不適癥狀，此時(shí)使用復(fù)方托吡卡胺眼液滴眼3 次，經(jīng)肘前靜脈注入20%熒光素鈉3~5 ml，4~5 s 內(nèi)注射完畢，觀察5 min，詢問患者有無胃腸道不適、胸悶、頭暈等不適癥狀，若患者自覺良好后立即開始拍攝并計(jì)時(shí)，4 個(gè)象限包括眼底均完成5~7 個(gè)視野的拍攝。若患者稀釋熒光素鈉過敏試驗(yàn)陰性，劑量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為10~20 mg/kg。

1.2.4 免散瞳眼底照相法檢查方法 調(diào)節(jié)檢查室內(nèi)的光線，亮度以無法閱讀報(bào)紙為主，患者進(jìn)入暗室后先適應(yīng)5 min，采用日本NIDEK AFC-330 免散瞳眼底照相機(jī)，以視盤、黃斑為中心拍攝眼底后極部彩色照片，拍攝范圍45°視角。待休息10 min 左右瞳孔恢復(fù)至原有狀態(tài)時(shí)，拍攝另一只眼部照片，將照片傳至電腦，要使得拍攝的所有彩色照片均可讀片方成功，觀察讀片結(jié)果給出專業(yè)診斷，最終出示專業(yè)報(bào)告。納入對象的眼底熒光造影法與免散瞳眼底照相法檢查均由同一組操作者完成。

1.2.5 2 型DR 評估標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]中相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)。無DR：檢查未見DR 眼底病變；輕度非增生型DR：檢查結(jié)果僅表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤；中度非增生型DR：可見微動(dòng)脈瘤，但病變程度還未至重度非增生型DR；重度非增生型DR：（1）任何一個(gè)象限中出現(xiàn)＞20 個(gè)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，（2）≥2 個(gè)象限可見明顯的靜脈串珠樣改變，（3）≥1 個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，出現(xiàn)上述3 項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可判定為重度非增生型DR；增生型DR：已經(jīng)形成新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血，出現(xiàn)上述任何一種癥狀即可判定為增生型DR。

1.2.6 圖像判定方法 所有患者檢查結(jié)果均由眼科專業(yè)醫(yī)師盲閱，若出現(xiàn)分歧，商榷無果后，邀請更高資歷的眼科專家進(jìn)行判讀，并參照其閱讀意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，本研究將眼底熒光造影法檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性Kappa 檢驗(yàn)，以K值評價(jià)免散瞳眼底照相法檢查與眼底熒光造影法檢查結(jié)果的一致性（K值≥0.74 提示一致性好，K值為0.4~0.74 提示一致性一般，K值＜0.4 提示一致性差），檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 眼底熒光造影法檢查結(jié)果 60 例疑似DR 患者（100 患眼）中，經(jīng)眼底熒光造影法檢查顯示無DR 25 眼，DR 75 眼（其中包括輕度非增生型DR 32 眼，中度非增生型DR11 眼，重度非增生型DR 17 眼，增生型DR 15 眼）。將無DR 研究對象視為陰性，其余非增生型DR 與增生型DR 均視為陽性。

2.2 免散瞳眼底照相法檢查結(jié)果 免散瞳眼底照相法檢查結(jié)果顯示，無DR 28 眼，DR 72 眼，靈敏度為 93.33%（70/75），特異度為 80.00%（20/25），陽性預(yù)測值為97.22%（70/72），陰性預(yù)測值為71.43%（20/28），準(zhǔn)確率為90.00%（90/100）。將眼底熒光造影法結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，免散瞳眼底照相法的K 值為0.804，一致性好。見表1。

表1 免散瞳眼底照相法檢查診斷DR 的效能（例）

2.3 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 分期效能 免散瞳眼底照相法診斷輕中度DR 的靈敏度為 88.37%（38/43）、特異度為 93.75%（30/32）、陽性預(yù)測值為95.00%（38/40）、陰性預(yù)測值為85.71%（30/35）、準(zhǔn)確率為90.67%（68/75）。免散瞳眼底照相法檢查輕中度DR 的K 值為0.811，一致性好。見表2。

表2 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 效能（例）

2.4 免散瞳眼底照相法檢查診斷重度DR 分期效能 免散瞳眼底照相法診斷重度DR 的靈敏度為82.35%（14/17）、特異度為 98.28%（57/58）、陽性預(yù)測值 為 93.33%（14/15）、 陰 性 預(yù) 測 值 為 95.00%（57/60）、準(zhǔn)確率為94.67%（71/75）。免散瞳眼底照相法檢查重度DR 的K 值為0.841，一致性好。見表3。

表3 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 效能分析（例）

2.5 免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 分期效能 免散瞳眼底照相法檢查增生型DR 的靈敏度為 86.67%（13/15）、特異度為 98.33%（59/60）、陽性預(yù)測值為92.86%（13/14）、陰性預(yù)測值為96.72%（59/61）、準(zhǔn)確率為96.00%（72/75）。免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 的K 值為0.872，一致性好。見表4。

表4 免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 效能（例）

3 討論

DR 發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且很多糖尿病患者缺乏DR 相關(guān)認(rèn)知，使其早期檢出率較低，而DR病情嚴(yán)重可直接損傷患者視功能，出現(xiàn)新型失明等不良后果，給患者家庭和社會(huì)的造成負(fù)擔(dān)[7~8]。因此提高DR 早期檢出率尤為必要。

眼底熒光造影法是臨床慣用檢查DR 方法且將其作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但伴隨臨床各種儀器及其診斷技術(shù)的不斷拓展發(fā)現(xiàn)，眼底熒光造影法操作繁冗，醫(yī)師主觀性較強(qiáng)，且對臨床操作者要求極高，且作為一種侵入性檢查，風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是開展人群全身素質(zhì)要求相較嚴(yán)格，如心臟病變、腎功能衰竭等人群不可開展此項(xiàng)檢查[9]。本研究結(jié)果顯示，免散瞳眼底照相法檢查的K 值為0.804，提示免散瞳眼底照相法檢查在2 型DR 患者中診斷效能理想。免散瞳眼底照相法采用數(shù)字化成像技術(shù)，圖像質(zhì)量高，可為疾病檢查提供科學(xué)的影像學(xué)信息參考[10~11]。免散瞳眼底照相法診斷DR 優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：免散瞳可有效避免誘發(fā)視物模糊、青光眼、畏光等不適癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可縮短檢查時(shí)間；檢查照片可傳至電腦保存，利于醫(yī)師對患者講解病情、健康宣教、疾病普及等，幫助患者直觀、清晰了解自身病情，對提高治療依從性與疾病重視度，增強(qiáng)疾病認(rèn)知有重要意義；圖像可保存，對后期患者病情對比、觀察、治療等提供影像學(xué)參考；檢查結(jié)果可資源共享，利于遠(yuǎn)程會(huì)診操作；操作簡便、快捷，且針對糖尿病病程長、白內(nèi)障術(shù)后等患者，一定程度上拓寬了篩查范圍[12]。本研究結(jié)果還顯示，免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 分期的 K 值為 0.811，診斷重度 DR 分期的 K 值為0.841，診斷增生型DR 分期的K 值為0.872。提示免散瞳眼底照相法在DR 患者分期中也具有較高的診斷一致性。但免散瞳眼底照相法在新生血管與視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常篩查中的檢出率較低，故臨床應(yīng)嚴(yán)格評估患者自身情況，必要時(shí)開展眼底熒光造影法檢查進(jìn)一步核實(shí)，提高臨床診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，免散瞳眼底照相法可顯著提高2 型DR 患者檢出率，且對DR 分期也具有較好的診斷效能，臨床對可疑DR 患者可及時(shí)開展免散瞳眼底照相法提高檢出率，為臨床相關(guān)疾病早期診療提供科學(xué)的參考依據(jù)。