同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對白內(nèi)障患者視力恢復(fù)及角膜散光的影響

段金偉

（福建省汀州醫(yī)院五官科 長汀 366300）

白內(nèi)障是老年人的常見病，由局部營養(yǎng)障礙、遺傳、老化等原因?qū)е戮铙w渾濁所致，以視力減退、障礙為主要表現(xiàn)，嚴重者甚至致盲，也是老年人致盲的重要疾病[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段治療白內(nèi)障最直接、最有效的手段。標準同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障治療中，為手術(shù)切口在3.0~3.2 mm 的超聲乳化手術(shù)，可有效改善患者視力[2~3]。然而由于該手術(shù)未縫合透明角膜切口，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率較高，相關(guān)資料顯示，術(shù)后約有0.38%的患者發(fā)生眼內(nèi)炎。術(shù)源性角膜散光也是導致視力恢復(fù)不理想的重要原因，臨床認為其主要受手術(shù)切口、長度及位置因素影響，且手術(shù)切口越小，術(shù)源性散光度越低[4]。隨著超聲乳化技術(shù)的不斷成熟，同軸微切口能將切口縮小到2.8 mm，甚至1.8 mm，切口更小可進一步減輕損傷，從理論上而言，更有助于患者術(shù)后視力恢復(fù)。本研究旨在探討白內(nèi)障患者應(yīng)用同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：20190106001）。采用隨機數(shù)字表法將2019 年6 月至2022 年3 月于福建省汀州醫(yī)院就診的118 例白內(nèi)障患者分為對照組與觀察組，各59例。對照組男31 例，女28 例；年齡55~80 歲，平均（65.40±3.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)18~29 kg/m2，平均（22.06±1.23）kg/m2；晶狀體核 Emery-Little 硬核度分級：Ⅱ級32 例，Ⅲ級 27 例；左眼 36 例，右眼 23例。觀察組男33 例，女26 例；年齡56~78 歲，平均（66.12±3.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)19~28 kg/m2，平均（21.89±1.27）kg/m2；Emery-Little 硬核度分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級 25 例；左眼 38 例，右眼 21 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 符合白內(nèi)障的診斷標準[5]，且均為單眼發(fā)?。痪铙w硬核度為Ⅱ~Ⅲ級；眼軸長度為22~24.5 mm；角膜散光度＜1.0 D；患者知情并簽署同意書。

1.3 排除標準 合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者；角膜病變者；合并黃斑變性、高度近視、青光眼、葡萄膜炎、虹膜睫狀體者；眼科手術(shù)史者；全身嚴重疾病史者；精神障礙，無法正常溝通者；合并免疫性疾病、全身結(jié)締組織疾病者。

1.4 治療方法 兩組均采用美國博士倫超乳儀stellaris，均由同一名醫(yī)生完成操作。術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國藥準字H20083812）散瞳，滴入鹽酸丙美卡因滴眼液（國藥準字H20084062）進行表面浸潤麻醉，1 滴/次，間隔2~3 min 再滴1 次，共3 次。所有患者均于右眼顳上方或左眼鼻上方11：00 位置作透明角膜切口。對照組采用常規(guī)的3.2 mm 角膜穿刺刀進行操作，觀察組采用2.8 mm 角膜穿刀進行，之后在右眼顳上方或左眼鼻上方用15°角膜穿刺刀作0.5 mm 輔助切口。沿切口注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離、分層，采用超聲乳化技術(shù)吸除晶狀體核及殘余皮質(zhì)后，對后囊膜進行拋光，植入美國福萊視雙面非球面折疊式人工晶狀體，并在囊?guī)?nèi)調(diào)整好人工晶體位置。兩組手術(shù)結(jié)束后第1 天開始均常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20067439）滴眼，4~6 次/d，連續(xù)使用4周。

1.5 觀察指標 （1）視力恢復(fù)：于術(shù)前、術(shù)后4 周采用Sneiien 視力表檢測患者最佳矯正視力（BCVA）和單眼裸眼視力（UCVA）。（2）干眼癥狀：于術(shù)前、術(shù)后4 周評估干眼癥狀，包含干澀、視物不清、燒灼感、異物感、紅腫，每個項目滿分2 分，總分10 分，分值越高，干眼癥狀越嚴重。（3）前房深度、角膜內(nèi)皮細胞（CECs）計數(shù)和角膜散光：于術(shù)前、術(shù)后4 周采用佳能非接觸眼壓計檢測眼壓；采用蔡司IOLmaster500檢測前房深度；采用日本TOMEY 公司的EM-3000全自動細胞分析儀檢測CECs 計數(shù)；采用自動電腦驗光儀檢測患者角膜散光度。（4）視覺質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后4 周采用視功能與生存質(zhì)量（VF-QOL）評估，包含VF 和QOL 兩個部分，前者包含立體視覺、視覺適應(yīng)、周邊視野、主觀視覺4 類指標，共13 個問題，后者包含心理狀態(tài)、社交能力、活動能力、自理能力4 類指標，共12 個問題，每個問題計1~4 分，分值越高，視覺質(zhì)量越差。（5）并發(fā)癥：如一過性高眼壓、角膜內(nèi)皮水腫、后囊膜破裂等。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力恢復(fù)情況和干眼癥狀比較 觀察組術(shù)后BCVA、UCVA 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組干眼癥狀評分均較術(shù)前有一定的升高，但觀察組升高幅度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視力恢復(fù)情況和干眼癥狀比較（）

表1 兩組視力恢復(fù)情況和干眼癥狀比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

干眼癥狀（分）術(shù)前 術(shù)后對照組觀察組組別 n BCVA術(shù)前 術(shù)后UCVA術(shù)前 術(shù)后59 59 t P 0.23±0.05 0.22±0.02 1.426 0.157 0.40±0.08*0.59±0.11*10.730 0.000 0.13±0.03 0.14±0.03 1.811 0.073 0.42±0.09*0.52±0.12*5.121 0.000 1.38±0.21 1.36±0.23 0.493 0.623 2.20±0.27*1.85±0.19*8.143 0.000

2.2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較 兩組術(shù)前、術(shù)后的眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的角膜散光度較術(shù)前有一定的升高，但觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較（）

表2 兩組眼壓、前房深度、CECs 計數(shù)和角膜散光比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

角膜散光（D）術(shù)前 術(shù)后對照組觀察組組別 n 眼壓（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后前房深度（mm）術(shù)前 術(shù)后CECs 計數(shù)（個 /mm2）術(shù)前 術(shù)后59 59 t P 20.60±1.56 20.25±1.42 1.274 0.205 15.62±4.16*15.91±4.02*0.385 0.701 2.13±0.24 2.10±0.28 0.625 0.533 2.74±0.10*2.78±0.12*1.967 0.052 2 532.44±274.12 2 540.63±589.66 0.097 0.923 2 116.66±202.13*2 172.63±222.51*1.430 0.155 0.91±0.12 0.88±0.15 1.200 0.233 1.48±0.30*1.20±0.21*5.873 0.000

2.3 兩組視覺質(zhì)量比較 術(shù)前兩組VF、QOL 評分 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組VF、QOL 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組視覺質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組視覺質(zhì)量比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

QOL 評分術(shù)前 術(shù)后對照組觀察組組別 n VF 評分術(shù)前 術(shù)后59 59 t P 45.48±2.06 45.84±2.41 0.872 0.385 29.33±2.14*20.74±2.25*21.249 0.000 42.63±1.58 42.74±2.01 0331 0.742 25.15±1.97*18.75±2.05*17.291 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

同軸超聲乳化術(shù)是白內(nèi)障常用術(shù)式，減少組織損傷、加快術(shù)后視力恢復(fù)、提高視覺質(zhì)量是其主要目標[6~7]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光是影響視覺功能恢復(fù)的重要因素，而其與手術(shù)切口大小、手術(shù)位置、切口愈合等情況有關(guān)[8]。既往臨床上多采用3.2 mm 大小同軸常規(guī)切口進行手術(shù)，但臨床實踐表明，術(shù)源性角膜散光度會隨著切口直徑縮小而縮小[9]。因此縮小切口直徑是當前白內(nèi)障手術(shù)勢在必行的舉措。

隨著超聲乳化技術(shù)的日益進步，2.8 mm 同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)被逐漸應(yīng)用于白內(nèi)障疾病治療中，其與常規(guī)切口手術(shù)相比，手術(shù)方法基本無差異，術(shù)者僅需對器械差別進行短暫熟悉即可[10~11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后BCVA、UCVA 較對照組高，兩組術(shù)后角膜散光度較術(shù)前升高，但觀察組較對照組低，觀察組術(shù)后VF、QOL 評分較對照組低，說明同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)有助于促進白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)，減輕角膜散光度?？s小手術(shù)切口直徑，在連續(xù)環(huán)形撕囊、水分層及分離中，有助于減少前房的黏彈劑溢出切口而保持前房穩(wěn)定，在超聲乳化及抽吸皮質(zhì)過程中，能夠減少灌注液外流及前房浪涌，可在一定程度上提高手術(shù)效率及安全性[12~13]。2.8 mm 微切口術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷小，創(chuàng)口愈合更快，有助于患者早期恢復(fù)。從角膜散光角度分析，術(shù)源性散光度會隨著切口擴大而增大，而2.8 mm 微切口手術(shù)切口較小，且不需要將切口擴大，因此能夠促進角膜散光的減少[14]。

超聲乳化術(shù)治療過程中會釋放超聲能量，加之手術(shù)器械的機械損傷，灌注液湍流及晶體碎塊均會損傷CECs 計數(shù)和功能，引起術(shù)后早期角膜水腫，進而使相應(yīng)位置的角膜曲率增加，不利于術(shù)后視力恢復(fù)，影響角膜散光[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前、術(shù)后的CECs 計數(shù)比較無顯著差異（P＞0.05）。說明2.8 mm 微切口手術(shù)能夠提供良好的前提條件，對CECs 影響較小，且與常規(guī)3.2 mm 切口相比差異不顯著。此外，兩組術(shù)前、術(shù)后的眼壓、前房深度比較無顯著差異（P＞0.05）。說明2.8 mm 微切口手術(shù)、常規(guī)3.2 mm 切口手術(shù)對眼壓、前房深度影響差別不大。消毒劑、麻醉等會對眼球表面造成不良刺激，加之手術(shù)過程中對角膜組織的損傷會抑制淚腺分泌，造成不同程度的干眼癥。本研究結(jié)果顯示，兩組干眼癥狀評分均高于術(shù)前，但觀察組較對照組低。說明2.8 mm 微切口手術(shù)可減輕干眼癥狀。分析原因在于：2.8 mm 微切口手術(shù)切口對角度組織損傷較小。有研究指出，隨著手術(shù)切口的縮小，灌注/抽吸針頭的移動范圍在微切口手術(shù)中也會縮小，使切口清除較為困難，而過度操作則可能造成牽拉損傷，導致對合不良，出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥[16~17]。但其本質(zhì)主要與手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，經(jīng)驗豐富的術(shù)者可更好地應(yīng)用輔助切口，較好地處理切口處皮質(zhì)，因此對術(shù)者手術(shù)操作熟練度具有一定的要求[18]。從并發(fā)癥角度分析，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。說明兩種切口方式安全性相當。此外，與常規(guī)3.2 mm 切口手術(shù)相比，2.8 mm 微切口手術(shù)僅改變手術(shù)操作方法，設(shè)備及器械均未改變，臨床推廣更加容易。

綜上所述，同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)有助于促進白內(nèi)障患者視力恢復(fù)，可減輕干眼癥狀及角膜散光，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。