基于GONE理論的定點民營醫(yī)院騙保動因及治理研究

楊 風 白 娟 呂朋朋 覃英華 朱俊敏

（桂林醫(yī)學院人文與管理學院 桂林 541199）

GONE 理論認為舞弊是由貪婪（Greed）、機會（Opportunity）、需求（Need）和暴露（Exposure）四個因子組成，當四個因子相互影響、同時作用時，舞弊主體才會實施舞弊行為?！柏澙贰焙汀靶枨蟆笔菑膫€人和企業(yè)的角度出發(fā)，揭示了利益驅(qū)動下的舞弊現(xiàn)象，“機會”和“暴露”則是與組織環(huán)境有關(guān)，闡明了企業(yè)內(nèi)部治理與外部監(jiān)管漏洞帶來的舞弊發(fā)生的可能性[1]。本文以四川省某定點民營醫(yī)院騙保案為例，從貪婪、需求、機會、暴露四個角度闡述分析定點民營醫(yī)院騙保動因，并根據(jù)分析結(jié)果提出對策建議。

1 醫(yī)院騙保案例回顧

四川省某定點民營醫(yī)院是一家集醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的綜合性醫(yī)院。據(jù)資料顯示，該醫(yī)院成立于2018 年4 月9 日，法定代表人王某才同時也是醫(yī)院的實際控股人。2018 年5 月，醫(yī)院被正式納入定點醫(yī)療機構(gòu)，半年時間該醫(yī)院申報的醫(yī)?；疬_377 萬元，與同級同規(guī)模醫(yī)院相比金額偏大。醫(yī)療保障局對該醫(yī)院進行重點核查，發(fā)現(xiàn)有不合理檢查、不合理用藥等問題，作出暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月、追繳違規(guī)基金21 萬元的行政處罰。醫(yī)院患者數(shù)量迅速減少，為了提高醫(yī)院營收，以院長王某才為首的犯罪團伙打起了騙保的主意。

騙保手段如下：第一，市場部以硬性指標拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300 元。醫(yī)院職工為了獎金提成，積極拉攏自己的親朋好友假住院。第二，假住院假治療，虛構(gòu)診療項目。套取病人的醫(yī)保信息，用這些信息來掛床住院、虛假治療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和診療項目，通過這種方式來詐騙國家醫(yī)?；?。第三，篡改檢查數(shù)據(jù)，隨意定制住院標準。對于正常來院就醫(yī)的病人，不管大病小病，都被要求住院，通過篡改檢查數(shù)據(jù)讓病人達到住院標準。第四，虛開處方和藥品。醫(yī)護人員配合默契，醫(yī)生辦主要負責偽造病歷、虛開處方和藥品，而護理部配合醫(yī)生辦執(zhí)行假醫(yī)囑，將虛開無人認領(lǐng)的藥品處理銷毀。該醫(yī)院四處拉人頭，患者在不知情的情況下被套取醫(yī)保信息，各個部門、從上到下，或受利益驅(qū)使，或受權(quán)威壓迫，走上了詐騙國家醫(yī)?；鸬牡缆?。2020 年12 月，兩名股東因分紅不均將醫(yī)院舉報，涉案金額高達1100 萬元。

2 案例動因分析

2.1 基于貪婪因子的動因分析

貪婪因子主要是著眼于道德層面上的主觀因素，當企業(yè)股權(quán)集中，權(quán)力無法得到有效的制約，而管理層的職業(yè)道德較低時，往往會通過舞弊行為來達到目的[2,3]。案例中，醫(yī)院在2018 年5 月被當?shù)蒯t(yī)療保障局核查出存在不合理用藥與檢查現(xiàn)象，被開出暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月，追繳違規(guī)基金21 萬元的行政處罰。此后為了節(jié)約用人成本，因使用不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作、人力資源配備不能滿足臨床工作需要等原因被警告罰款4.7 萬元。院長不是想著提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量吸引病源，而是帶頭欺詐，伙同科室管理層、醫(yī)護人員共同騙保，拋棄了職業(yè)道德，用盡一切手段追求不正當利益。

2.2 基于機會因子的動因分析

機會因子是指實施舞弊的環(huán)境條件，相關(guān)法律不完善、規(guī)章制度不健全、監(jiān)管不到位等都會為舞弊行為提供機會。一方面，民營醫(yī)院的監(jiān)管有著高專業(yè)性和高技術(shù)性的特點，造成醫(yī)保部門與醫(yī)院信息不對稱，醫(yī)保部門的審核人員對于醫(yī)院偽造的病人病例、住院材料難以快速、準確識別[4]。另一方面，醫(yī)院上傳醫(yī)保信息存在滯后性，使得醫(yī)院容易產(chǎn)生僥幸心理。案例中的民營醫(yī)院就是利用這種信息不對稱機會，醫(yī)護配合假執(zhí)行醫(yī)囑、假計費，及時銷毀證據(jù)，逃避督查。另外，民營醫(yī)院有著不同于公立醫(yī)院的發(fā)展特點和規(guī)律，目前的法規(guī)政策缺乏對民營醫(yī)院全方位監(jiān)管的針對性。

2.3 基于需求因子的動因分析

需求因子指企業(yè)在發(fā)展過程中出現(xiàn)的不良需要，或是企業(yè)發(fā)展的需要、在行業(yè)中競爭的需要、獲取巨額利益的需要等。根據(jù)委托代理理論，醫(yī)務(wù)人員追求個人利益最大化，在需求因子的作用下，容易發(fā)生舞弊行為。本文案例中，在利益驅(qū)動下，幾乎整個醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員都參與到騙保行為中，從上到下合謀騙保。在醫(yī)療行業(yè)競爭激烈的背景下，民營醫(yī)院自負盈虧、自我管理，面臨著較大的發(fā)展困境和獲利需求，可能導(dǎo)致其違法騙保。

2.4 基于暴露因子的動因分析

暴露因子是指舞弊行為暴露的可能性和被處罰的力度，也就是舞弊成本，這是暴露因子的一個重要表現(xiàn)。通過分析可知，一般民營醫(yī)院的舞弊行為暴露后受到的懲罰多為罰款，少部分是吊銷執(zhí)照、取消醫(yī)保定點或是停業(yè)整頓，舞弊成本較低。目前我國對民營醫(yī)院準入、運營、退出等環(huán)節(jié)的監(jiān)管力量有限，監(jiān)管主體較為單一[5]。對于民營醫(yī)院的監(jiān)管缺乏統(tǒng)一有效的監(jiān)管機制，醫(yī)保、公安、藥監(jiān)、衛(wèi)健等部門職責權(quán)限分工不明確，缺乏合力，監(jiān)管效能低下[6]。案例醫(yī)院在被首次發(fā)現(xiàn)違規(guī)和處罰后，并未引以為戒，而是變本加厲實施騙保，說明懲罰力度、監(jiān)管機制的警示作用不足。

3 基于GONE理論的民營醫(yī)院騙保防范與治理

3.1 遏制貪婪心理

一方面要加強醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)。醫(yī)院要對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)性、長期性的培養(yǎng)教育，定期組織醫(yī)師開展職業(yè)道德的主題教育活動，公開醫(yī)護人員違規(guī)騙保事例，抓典型，積極宣傳，時刻提醒醫(yī)護人員要遵守職業(yè)道德。此外也要對醫(yī)護人員違規(guī)騙保問題嚴厲整治，明確醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)，制定醫(yī)務(wù)人員承諾書，明確違反承諾書內(nèi)容的醫(yī)務(wù)人員的處罰標準，促使醫(yī)務(wù)人員加強自我管理。另一方面要提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識。具體可以從兩個方面入手：第一，醫(yī)療保障局聯(lián)合司法機關(guān)廣泛開展普法教育，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化醫(yī)護人員的法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。第二，定向培訓，采取專家授課、以案說法等方式分批、分重點對醫(yī)護人員進行培訓，提升民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的守法意識。

3.2 減少舞弊發(fā)生的機會

首先要依托大數(shù)據(jù)加強信息制度建設(shè)。政府必須加強信息制度建設(shè)，依托大數(shù)據(jù)和先進的信息技術(shù)，建立專業(yè)的醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)，將患者的基本情況、疾病信息、診斷結(jié)果、藥品名稱和數(shù)量、診治費用等信息整合錄入信息服務(wù)系統(tǒng)，與公安部門、審計部門和藥監(jiān)部門聯(lián)合執(zhí)法，識別出不正常、不合理的醫(yī)療收費，并進行精準打擊。其次要完善相關(guān)法律法規(guī)，提高行政監(jiān)管能力。要健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，做好醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、公安等相關(guān)部門事權(quán)職責的劃分，明確各方法律責任。加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量。完善的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)法律體系、高水平的行政監(jiān)管，可加大民營醫(yī)院的違規(guī)騙保成本，有利于減少騙保行為的發(fā)生。

3.3 控制不良需求

與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)較為簡單，內(nèi)控建設(shè)經(jīng)驗不足，內(nèi)部管理機制不健全[7]。要加強醫(yī)院內(nèi)部管控，一是完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，結(jié)合國內(nèi)外優(yōu)秀醫(yī)院的內(nèi)部控制管理體系，建設(shè)符合自身的內(nèi)部控制體系。二是加強對內(nèi)部控制執(zhí)行的監(jiān)督，明確崗位職責，確保不相容的職務(wù)崗位分離，相互監(jiān)督，彼此之間協(xié)同制約，避免醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)權(quán)和話語權(quán)過度集中，造成醫(yī)院集權(quán)管理[8]。

3.4 增加暴露風險

首先要加大對違規(guī)騙保行為的處罰力度，建立健全相應(yīng)的懲罰和激勵機制。可以建立定點民營醫(yī)院的信用等級和退出機制，醫(yī)院的信用與服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)病人的滿意度掛鉤，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于信用好的醫(yī)院可給予獎勵，對于信用差的醫(yī)院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。根據(jù)民營醫(yī)院違規(guī)騙保行為對患者、社會造成的危害程度，來確定民營醫(yī)院違法人員所要承擔的法律責任，提高民營醫(yī)院違規(guī)騙保的成本。其次要建立多元協(xié)同治理機制，健全多渠道醫(yī)保監(jiān)管體系[9]?？赏ㄟ^建立部門聯(lián)動機制，積極推進綜合監(jiān)管，醫(yī)保部門聯(lián)合其他各部門開展打擊騙保專項行動，推進信息互通共享，形成部門監(jiān)督合力[10]。

此外，要健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督機制。騙保問題已經(jīng)演變成了社會問題，僅靠醫(yī)療保障行政部門來監(jiān)督是不夠的，需要鼓勵社會各界人員參與進來，可采取社會公布舉報電話等方式，依靠社會力量來監(jiān)督。