支架置入后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻臨床療效比較

李鵬莉 石定

1河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州450046），2中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院（浙江寧波315000）

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率日益增長，每年有近90 萬人因該病死亡［1］。近7%～30%的結(jié)直腸癌患者因急性梗阻入院［2］。急性惡性結(jié)直腸梗阻是一種需要緊急減壓的胃腸急癥，如不及時解除可導(dǎo)致病情迅速惡化［3-5］。傳統(tǒng)的急診外科手術(shù)雖大多能快速解除梗阻，但由于患者耐受性差以及腸道腫脹等因素，術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高［6］。支架置入術(shù)作為外科手術(shù)的橋梁，使患者有充足的時間從緊急狀態(tài)中恢復(fù)，改善全身狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，提高患者的生存質(zhì)量［2，7-8］。

目前支架置入術(shù)作為外科手術(shù)橋梁治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻已被廣泛應(yīng)用［9-10］。而作為外科手術(shù)橋梁治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻的報道較少，僅有10%的結(jié)腸支架置入病例涉及右半結(jié)腸［11］。先前有研究［12］表明支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻可使患有嚴(yán)重合并癥、高齡或完全梗阻的患者受益。多項研究［13-15］報道提示支架置入術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻具有較高的技術(shù)成功率。但目前為止關(guān)于支架置入術(shù)作為外科橋梁治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)研究較少。因此，本研究在評估支架置入術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻的安全性和可行性的基礎(chǔ)上，比較支架置入術(shù)后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻的手術(shù)情況、短期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2018年5月間中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院255 例急性右半結(jié)腸惡性梗阻的患者資料。其中25 例患者為支架置入術(shù)后擇期手術(shù)（支架組），230 例患者為急診手術(shù)（急診手術(shù)組）。使用年齡、性別、腫瘤大小和位置以及TNM 分期5 個基線資料對病例進(jìn)行1∶2 的傾向評分匹配。匹配后兩組基線特征已基本平衡，其中支架組25 例，急診手術(shù)組50 例。PSM 前后2 組患者的基線特征見表1。支架組先經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合X 線臨時置入支架，作為外科手術(shù)前緩解梗阻癥狀的過渡治療，再擇期行腫瘤切除手術(shù)；急診手術(shù)組行傳統(tǒng)急診外科手術(shù)治療。入組研究對象均已簽署知情同意書，本研究已獲取醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 匹配前后兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups before and after matching M（P25，P75）

右半結(jié)腸癌被定義為發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、肝曲或橫結(jié)腸的惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、腸鏡及病理檢查明確診斷的右半結(jié)腸癌；（2）術(shù)前有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及肛門終止排便、排氣等急性梗阻癥狀，X 線檢查提示結(jié)腸擴張＞10 cm（圖1A）；（3）梗阻是由原發(fā)性結(jié)腸癌引起的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸外腫瘤壓迫或術(shù)后腸粘連引起的梗阻；（2）有腸穿孔的證據(jù)；（3）存在內(nèi)鏡檢查禁忌證。所有患者中，急診內(nèi)鏡放置結(jié)腸支架作為緊急入院后12 h 內(nèi)的搶救治療。支架引流前，所有患者均經(jīng)肛門清潔灌腸。

1.2 方法

1.2.1 支架置入術(shù)所有支架置入術(shù)均由中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。具體操作步驟如下：通過結(jié)腸鏡（CFH260，Olympus，Tokyo，Japan）置入自膨式非覆膜金屬支架（MTN-CG-S-20，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）。首先將結(jié)腸鏡插入至梗阻部位的肛側(cè)端，觀察梗阻可能的通道（圖1B），經(jīng)結(jié)腸鏡活檢通道插入ERCP 導(dǎo)絲（AG-5041-3545，杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），在X 線監(jiān)視下將導(dǎo)絲插入至梗阻口側(cè)端腸腔內(nèi)，再通過導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管（SBDC-6，美國威爾遜-庫爾醫(yī)學(xué)公司），緩慢退出導(dǎo)絲后向?qū)Ч軆?nèi)注入適量造影劑，確定狹窄的位置和長度，再經(jīng)導(dǎo)管插入導(dǎo)絲至梗阻口側(cè)端腸腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲插入選擇的結(jié)腸支架騎跨梗阻狹窄段，在X 線監(jiān)視下釋放支架，緩慢退出釋放裝置，行腹部平片檢查支架的位置以及擴張情況。技術(shù)成功被定義為支架成功地通過并覆蓋梗阻狹窄段，X 線透視下可見金屬支架騎跨狹窄段呈啞鈴形狀（圖1C）。臨床成功被定義為支架置入后糞便從支架肛側(cè)端涌出（圖1D），腸梗阻癥狀緩解或解除（立即的排氣、排便，腹痛、腹脹減輕），且沒有任何支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 橫結(jié)腸惡性梗阻典型病例Fig.1 Typical case of malignant obstruction of transverse colon

1.2.2 外科手術(shù)手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)。手術(shù)步驟大致如下：（1）開腹手術(shù)：首先在回結(jié)腸動脈投影處打開結(jié)腸系膜，清掃血管根部的淋巴組織，夾閉回結(jié)腸血管，然后切開右半結(jié)腸腸系膜的后葉分離至肝區(qū)，再對結(jié)腸系膜后葉進(jìn)行切除，裸化并切斷右結(jié)腸相應(yīng)血管及韌帶，游離升結(jié)腸肝曲以及升結(jié)腸，最后對右半結(jié)腸和相應(yīng)腸段及系膜進(jìn)行切除。（2）腹腔鏡手術(shù)：取臍下1 cm 為手術(shù)切口并作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力維持在13 ～15 mmHg。左鎖骨中線肋緣下5 cm和反麥?zhǔn)宵c做主操作孔，右側(cè)相對應(yīng)位置做輔助孔。選擇中間入路的手術(shù)方式，其余操作方法與開腹手術(shù)相同。

1.3 隨訪時間采用門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，所有患者均獲得常規(guī)臨床隨訪數(shù)據(jù)。第1年每6 個月進(jìn)行一次胸腹部CT 及結(jié)腸鏡檢查，此后每年一次。通過影像學(xué)和病理活檢判斷患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。隨訪至患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡或截至2021年5月30號。

1.4 觀察指標(biāo)本研究的主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)情況、術(shù)后短期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。次要觀察指標(biāo)包括支架置入術(shù)的技術(shù)成功率和臨床成功率。手術(shù)情況包括根治手術(shù)的手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)）和手術(shù)時間。短期療效觀察指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d 死亡率和術(shù)后住院時間（擇期手術(shù)或急診手術(shù)后的住院時間）。遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察指標(biāo)包括5年無病生存率和5年總生存率。無病生存時間定義為根治手術(shù)日至出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的間隔時間。總生存時間為從根治手術(shù)日至死亡或隨訪截止日期的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。選用PSM 模塊根據(jù)logistic 回歸估計傾向性評分值，選擇卡鉗值為0.2，按1∶2 最近鄰匹配法匹配。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)對比采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行分析；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示；計數(shù)資料用n（病例數(shù)）或%表示，兩組間數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗或Fisher 檢驗進(jìn)行分析。采用Kaplan-Meier 法計算所有患者的生存率，Log Rank檢驗評價兩組5年無病生存率和5年總生存率的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較雖然支架組和急診手術(shù)組的手術(shù)方式均以開腹手術(shù)為主，但腹腔鏡手術(shù)在支架組中比急診手術(shù)組患者比例更高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。支架組平均手術(shù)時間為（121.40 ± 15.26）min，急診手術(shù)組平均手術(shù)時間為（156.76 ± 19.47）min。支架組手術(shù)時間明顯短于急診手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

2.2 兩組術(shù)后短期療效比較支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（1/25），急診手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24.0%（12/50）。支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于急診手術(shù)組，且兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間各并發(fā)癥相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。支架組術(shù)后30 d 內(nèi)無死亡病例，急診手術(shù)組有1 例患者在后第3 天因多臟器功能衰竭死亡，病死率為2.0%（1/50）。兩組術(shù)后30 d死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。此外，支架組術(shù)后平均住院時間為（7.8±4.3）d，急診手術(shù)組術(shù)后平均住院時間為（11.9 ± 5.7）d。支架組住院時間明顯短于急診手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 外科手術(shù)的特點和術(shù)后短期效果Tab.2 Characteristics of surgery and short-term postoperative effects例

2.3 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較在隨訪期間（中位數(shù)=60 個月，1 ～69 個月），生存函數(shù)（Kaplan-Meier）及相關(guān)Log Rank 檢驗分析結(jié)果顯示兩組在5年無病生存率（P= 0.354）或5年總生存率（P= 0.526）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2 和表3。

表3 兩組患者的5年無病生存率和5年總生存率比較Tab.3 Comparison of 5-year disease-free survival rate and 5-year overall survival rate between the two groups

圖2 兩組患者生存曲線Fig.2 Survival curve of two groups of patients

2.4 次要觀察指標(biāo)25 例右半結(jié)腸惡性梗阻患者支架均放置成功，技術(shù)成功率為100%（25/25）。1 例患者在支架置入術(shù)后第2 天出現(xiàn)少量便血，結(jié)腸鏡下觀察為支架部位腫瘤出血，給予對癥處理后出血停止。其余患者在支架置入術(shù)后腸梗阻癥狀均得到明顯緩解，X 片顯示擴張腸管明顯減輕和氣液平消失等。未出現(xiàn)穿孔、支架移位及脫落等相關(guān)并發(fā)癥。臨床成功率為96%（24/25）。支架置入術(shù)的平均操作時間為（17.44±3.55）min。

3 討論

自1991年金屬支架首次被用于治療直腸癌性梗阻以來，這項技術(shù)引起越來越多的關(guān)注。JI 等［14］報道，右半結(jié)腸惡性梗阻支架置入的技術(shù)成功率和臨床成功率分別為87.5%和100%，未出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥。此外，最近的另一項研究報告右半結(jié)腸惡性梗阻支架置入的技術(shù)成功率和臨床成功率分別為100%和97.1%，僅有1 例患者在支架置入后出現(xiàn)再梗阻癥狀，其余患者梗阻均得到緩解［13］。在本研究中，支架置入的技術(shù)成功率和臨床成功率分別為100%和96.0%，僅有1 例患者在術(shù)后第2 天出現(xiàn)少量便血，未觀察到支架移位及穿孔等并發(fā)癥。這些研究表明支架置入術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻具有一定的安全性和可行性。

目前，右半結(jié)腸癌伴急性惡性梗阻行腫瘤切除術(shù)主要有兩種手術(shù)方式可供選擇：傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)［16］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然可以有效切除腫瘤，解除患者腸梗阻，但由于手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，可使患者術(shù)后快速恢復(fù)［17-18］。但由于右半結(jié)腸癌合并急性惡性梗阻患者行急診手術(shù)時，腸管嚴(yán)重擴張，腸壁明顯水腫，操作空間受限，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)難度大大增加，術(shù)中操作時易損傷重要血管，可能會危及到患者生命。因此，腹腔鏡手術(shù)曾一度被認(rèn)為不適用于急性右半結(jié)腸惡性梗阻患者［19］。但近年來，隨著內(nèi)鏡操作與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，支架置入術(shù)作為根治手術(shù)的橋梁，可使急性右半結(jié)腸惡性梗阻患者有充分的時間做術(shù)前準(zhǔn)備，明顯減輕梗阻腸管水腫情況，為接下來要實施的腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造有利條件。本研究中，支架組腹腔鏡手術(shù)切除率顯著高于急診手術(shù)組，與JI 等［14］研究結(jié)果一致。上述結(jié)果表明，急性右半結(jié)腸惡性梗阻先通過急診內(nèi)鏡下支架置入解除梗阻更適合腹腔鏡切除。此外，本研究結(jié)果顯示，支架組平均手術(shù)時間較急診手術(shù)組明顯縮短，說明急診內(nèi)鏡下支架引流解除梗阻后能夠進(jìn)行充分的腸道清潔，減輕或消除腸壁水腫，為順利完成病變切除創(chuàng)造更加有利的條件。因此支架置入術(shù)作為急性右半結(jié)腸惡性梗阻的過渡治療，可以增加患者行微創(chuàng)手術(shù)的機會，縮短手術(shù)時間，有益于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

先前的研究表明，與急診手術(shù)相比，支架置入術(shù)后擇期手術(shù)可顯著降低急性左半結(jié)腸惡性梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，在術(shù)后短期預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢［20-21］。目前，作為手術(shù)橋梁的支架置入術(shù)，已寫入歐洲胃腸鏡學(xué)會和世界急診外科學(xué)會發(fā)布的指南中，被推薦為治療可切除性急性左半結(jié)腸惡性梗阻患者的有效替代方案［22-23］。而由于右半結(jié)腸要經(jīng)歷多個彎曲等解剖學(xué)原因，急診內(nèi)鏡下支架置入通常較左半結(jié)腸難度增加，該指南建議右半結(jié)腸可切除性病變的治療方案首選結(jié)腸切除吻合術(shù)，支架置入術(shù)僅在手術(shù)風(fēng)險極高的患者中考慮使用［22-23］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來有多項研究顯示支架置入術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻同樣可以取得一定的技術(shù)和臨床成功率［13-15］，而且支架置入術(shù)后擇期行右半結(jié)腸切除術(shù)在術(shù)后短期預(yù)后上與急診手術(shù)相比有一定的優(yōu)勢。JI 等［14］比較急診手術(shù)和支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療右半結(jié)腸惡性梗阻的研究發(fā)現(xiàn)，支架組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急診手術(shù)組。LI 等［13］得出類似研究結(jié)果，與急診手術(shù)組相比，支架組術(shù)后ICU 入住率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后住院時間顯著縮短。本研究結(jié)果也表明支架置入后擇期手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短住院時間。這與支架置入術(shù)后腸梗阻癥狀得以解除、電解質(zhì)紊亂得以糾正、全身情況得到改善、使患者以較好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)有關(guān)?？傊Ъ苤萌胄g(shù)作為急性右半結(jié)腸惡性梗阻的過渡治療，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，從而減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，關(guān)于支架置入術(shù)后進(jìn)行擇期手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)研究較少。一項關(guān)于支架置入術(shù)后擇期手術(shù)和急診手術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻的研究結(jié)果表明，雖然支架組和急診手術(shù)組中TNM 分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者在生存率方面無明顯差異，但支架植入為合并肝轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者原發(fā)腫瘤和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移部位的切除提供了更多機會［13］。本研究結(jié)果表明支架組和急診手術(shù)組的5年無病生存率和5年總生存率沒有明顯差異。這與JI 等［14］的研究結(jié)果一致。但由于目前關(guān)于支架置入術(shù)作為手術(shù)橋梁治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻遠(yuǎn)期預(yù)后的研究均為回顧性研究，因此需要前瞻性臨床研究來進(jìn)一步探討支架置入后擇期手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻具有一定的安全性和可行性。支架置入術(shù)作為根治手術(shù)的橋梁治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻，可增加患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的機會，縮短手術(shù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這不僅可以降低患者的心理負(fù)擔(dān)，也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，支架置入術(shù)后擇期手術(shù)可以作為急診治療右半結(jié)腸惡性梗阻的選擇。