前臂尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺在維持性透析患者中的臨床應(yīng)用

吳其順 何建強(qiáng) 王泰娜 夏炎 余姝 王琳

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院1腎臟內(nèi)科，2心內(nèi)科（江蘇鎮(zhèn)江212000）

血液透析治療是終末期腎病患者最常用腎替代治療方法之一，而決定透析是否順利進(jìn)行及透析充分，離不開(kāi)長(zhǎng)期有效的血管通路的建立。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）因通暢率高、并發(fā)癥少和感染率低，是目前長(zhǎng)期血液透析患者治療的最佳通路選擇方案［1-6］，而AVF 首選前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）［4］。隨著我國(guó)人口老齡化日益突出，糖尿病、外周血管疾病、靜脈反復(fù)留置針等因素造成前臂頭靜脈纖細(xì)、血栓、閉塞。同時(shí)伴隨醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高及血管通路技術(shù)的普及，透析20～30年生存率的患者不斷增多，前臂RC-AVF 不可避免面臨反復(fù)失功的局面，頭靜脈資源耗盡。一部分選擇血液透析作為今后長(zhǎng)期腎替代治療方案的患者無(wú)法行首次或再次前臂RCAVF 術(shù)。對(duì)這類(lèi)患者下一步通路手術(shù)如何選擇尚存爭(zhēng)議。貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術(shù)效果尚可［7-8］，但創(chuàng)傷比較大，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)長(zhǎng)，且對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，所以當(dāng)前臂RC-AVF 不可行后，更多臨床醫(yī)師選擇高位內(nèi)瘺，術(shù)后反復(fù)頻繁心功能不全及竊血綜合征的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮［9］。近些年來(lái)，前臂尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺（ulnar-basilic arteriovenous fistula，UB-AVF）因其保護(hù)血管資源，相對(duì)創(chuàng)傷小，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，其1年初級(jí)通暢可達(dá)70.7%～90.2%，2年初級(jí)通暢率為67.7% ～83.3%，但其次級(jí)通暢率未見(jiàn)報(bào)道［10-12］。我科自2018年開(kāi)始嘗試對(duì)難以建立RC-AVF 患者開(kāi)展前臂UB-AVF 手術(shù)，同時(shí)結(jié)合DSA 或B 超引導(dǎo)，對(duì)其內(nèi)瘺成熟不良或者早期狹窄等輔助球囊擴(kuò)張手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其初期通暢率及次級(jí)通暢率尚可。本文回顧分析2018年1月至2019年5月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行前臂AVF 手術(shù)的154 例患者（UB-AVF 10 例、RCAVF 144 例）的臨床資料，對(duì)比分析兩種手術(shù)方案在成熟時(shí)間、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和1、6、12、24 個(gè)月初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率等數(shù)據(jù)上的差異，從而探討終末腎病患者前臂UB-AVF 在其長(zhǎng)期透析治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧分析2018年1月至2019年5月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，UB-AVF 為觀察組，RCAVF 為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)均獲得患者及其家屬的知情同意。

研究入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 mL/min，同時(shí)結(jié)合腎臟B 超及血生化指標(biāo)，明確診斷慢性腎臟病5 期；（2）前臂頭靜脈內(nèi)徑＜1 mm 或先天閉鎖，束臂試驗(yàn)血管彈性差，擴(kuò)張后內(nèi)徑仍然＜2 mm，或內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈耗竭（UB-AVF 組）；（3）術(shù)前Allen 試驗(yàn)陰性；（4）術(shù)前評(píng)估尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，束臂試驗(yàn)血管充盈良好，血管彈性佳；（5）術(shù)前Doppler 超聲：準(zhǔn)備手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0 mm，峰值流速＞40 cm/s。手術(shù)靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm；（6）年齡≤80 歲；（7）無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病；（8）無(wú)精神疾病，手術(shù)前簽訂知情同意書(shū)，手術(shù)后能按照醫(yī)囑做好功能鍛煉及定期隨訪。術(shù)者均為本文通信作者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)生心功能不全或存在嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（2）高凝、容易形成血栓者；（3）不能配合手術(shù)及術(shù)后規(guī)律透析及藥物治療者；（4）術(shù)前B 超評(píng)估：橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈直徑＜2.0 mm，頭靜脈或貴要靜脈直徑＜2.0 mm；（5）術(shù)前評(píng)估其他不適合建立內(nèi)瘺者，如：術(shù)側(cè)中心靜脈狹窄，明顯肺動(dòng)脈高壓及左室射血分?jǐn)?shù)＜40%等。

本研究共納入前臂RC-AVF 144 例（對(duì)照組），前臂UB-AVF 10 例（觀察組），共154例患者，其中男91 例，女63 例，年齡23 ～80 歲，平均（58.74 ±12.40）歲，合并糖尿病患者45 例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、原發(fā)糖尿病腎病及合并外周血管病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General information of two groups of patients例（%）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)所有入選患者allen 試驗(yàn)陰性。術(shù)前充分評(píng)估流入動(dòng)脈及流出道靜脈的血管彈性、可擴(kuò)張度及通暢性，并標(biāo)記其走行及主要分支。Doppler 超聲測(cè)量手術(shù)靜脈和動(dòng)脈的內(nèi)徑、流速，了解有無(wú)狹窄、閉塞段、血栓形成等。

手術(shù)安全的評(píng)估：術(shù)前充分了解患者傳染病指標(biāo)，了解有無(wú)心衰、高鉀血癥、代謝性酸中毒及凝血情況，必要時(shí)術(shù)前充分透析減輕機(jī)體水負(fù)荷及高鉀血癥，術(shù)前了解患者的血壓、血糖水平，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知手術(shù)方案的選擇、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)等。

1.2.2 手術(shù)方案前臂UB-AVF：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取前臂尺動(dòng)脈和貴要靜脈之間縱行切口3～4 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離貴要靜脈（圖1），結(jié)扎細(xì)小分支，游離尺動(dòng)脈2～3 cm（圖2），結(jié)扎并阻斷貴要靜脈遠(yuǎn)端，用肝素鹽水（30 mg/L）沖洗貴要靜脈近心端，液性擴(kuò)張貴要靜脈。血管夾阻斷貴要靜脈近心端。將游離好的橈動(dòng)脈、頭靜脈靠近，兩端用血管夾阻斷血管。用11＃尖刀切開(kāi)橈動(dòng)脈，顯微剪刀擴(kuò)大切口至8～10 mm，使之與靜脈吻合口大小一致或略小。用7-0聚丙烯縫線分別將靜脈吻合口兩角縫合至動(dòng)脈吻合口。兩定點(diǎn)縫合，注意靜脈勿成角及扭曲。在血管腔外打結(jié)。首先縫合后壁，開(kāi)始第一針要緊貼頭靜脈縱切口端點(diǎn)由其外壁進(jìn)針，自吻合口遠(yuǎn)端頂點(diǎn)連續(xù)內(nèi)翻縫合，針距約1 mm，最后一針與近心端固定線打結(jié)；用同樣方法縫合前壁，自吻合口近端連續(xù)外翻縫合至吻合口遠(yuǎn)端，并與該處線尾打結(jié)，完成吻合（圖3），打結(jié)前用肝素鹽水沖洗吻合口管腔，排出血管腔內(nèi)的空氣及殘血，檢査有無(wú)明顯滲漏。開(kāi)放血流松開(kāi)靜脈夾，松開(kāi)尺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端及近心端的血管夾，可見(jiàn)貴要靜脈迅速充盈。用手觸摸到吻合口血管震顫，說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)血流通暢。檢查無(wú)吻合口出血后，間斷縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

圖1 游離貴要靜脈Fig.1 Free basilic vein

圖2 游離尺動(dòng)脈Fig.2 Free ulnar artery

圖3 貴要靜脈與尺動(dòng)脈端側(cè)吻合Fig.3 End to side anastomosis of basilic vein and ulnar artery

前臂RC-AVF：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切口3～4 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離頭靜脈，結(jié)扎細(xì)小分支，游離橈動(dòng)脈2～3 cm。結(jié)扎并阻斷頭靜脈遠(yuǎn)心端，液性擴(kuò)張頭靜脈。血管夾阻斷頭靜脈近心端。阻斷橈動(dòng)脈近心端及遠(yuǎn)心端，橈動(dòng)脈上作6 mm 左右切口，應(yīng)用7-0 血管縫線連續(xù)外翻做端側(cè)吻合頭靜脈與橈動(dòng)脈，縫合間距及邊距均為1 mm 左右。開(kāi)放血流松開(kāi)靜脈夾，松開(kāi)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端及近心端的血管夾，可見(jiàn)頭靜脈迅速充盈。用手觸摸到吻合口血管震顫，說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)血流通暢。檢查無(wú)吻合口出血后，間斷縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.3 手術(shù)注意事項(xiàng)（1）游離手術(shù)靜脈，依動(dòng)靜脈走形情況，盡可能利用手術(shù)靜脈遠(yuǎn)端。（2）為避免術(shù)后血管擴(kuò)張受限致相對(duì)狹窄，靜脈分支結(jié)扎處盡可能離主干1 cm 以上。（3）動(dòng)靜脈端側(cè)吻合時(shí)要避免血管扭轉(zhuǎn)成角。（4）鈍性分離手術(shù)靜脈時(shí)，盡可能少破壞靜脈周?chē)Y(jié)締組織，保留原血管外膜的血供，以避免術(shù)后血管壁缺血導(dǎo)致的狹窄。（5）手術(shù)靜脈分離后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，液壓擴(kuò)張的同時(shí)觀察管腔滲漏情況，及時(shí)用7-0 血管縫線修補(bǔ)破損滲漏處。（6）尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈伴行，游離尺動(dòng)脈時(shí)，注意保護(hù)尺神經(jīng)。

1.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)（1）切口包扎適宜，適當(dāng)抬高術(shù)肢以緩解術(shù)后腫脹疼痛。（2）告知術(shù)側(cè)肢體不要靜脈輸液、輸血或抽血化驗(yàn)、血壓測(cè)定等，反復(fù)宣教，UB-AVF 避免受壓閉塞。（3）術(shù)后7 d 開(kāi)始功能鍛煉：每天手握握力器或橡皮圈，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，術(shù)后10～14 d 拆線。（4）UB-AVF 患者透析穿刺時(shí)可采取術(shù)側(cè)上肢手掌向上置于頭頂部或手掌向下置于腹部，盡可能保持患者舒服體位。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺震顫情況、術(shù)后內(nèi)瘺感染、腫脹手、內(nèi)瘺肢體竊血及心功能不全等并發(fā)癥情況及內(nèi)瘺成熟時(shí)間。（2）術(shù)后通暢率及術(shù)后1、6 個(gè)月和1、2年初級(jí)及次級(jí)通暢率。

1.4 術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)（1）內(nèi)瘺通暢：吻合口震顫良好，貓喘音明顯，瘺體段可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)減弱、增強(qiáng)或消失；（2）內(nèi)瘺成熟：物理檢查內(nèi)瘺震顫良好，無(wú)明顯波動(dòng)增強(qiáng)及減弱，可穿刺血管足夠長(zhǎng)，Doppler 超聲測(cè)定肱動(dòng)脈血流量＞600 mL/min；吻合口后靜脈直徑＞0.6 cm；靜脈皮下深度＜0.6 cm。能成功穿刺行血液透析治療，且血流量＞200 mL/min；（3）初級(jí)通暢：術(shù)后內(nèi)瘺血管通暢，透析流量能滿(mǎn)足正常透析使用；（4）次級(jí)通暢：血管通路建立以后到通路廢棄，期間進(jìn)行了一次或者多次治療（如PTA 或重建），以維持通路的通暢性，治療的原因可以是任何影響通路通暢性的因素，如狹窄、閉塞和血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meire 法繪制內(nèi)瘺使用時(shí)間的生存曲線來(lái)比較兩種手術(shù)方式的通暢率。Log-rank 檢驗(yàn)比較兩組之間是否存在差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果所有患者術(shù)后內(nèi)瘺即刻通暢，可聞及血管雜音，術(shù)中無(wú)重要血管神經(jīng)損傷、大出血等情況發(fā)生。兩組手術(shù)成功率達(dá)100%。所有患者術(shù)后2 周拆線。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)內(nèi)瘺感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果所有入選患者術(shù)后均隨訪兩年，隨訪期間觀察組1 例14 個(gè)月猝死，其余均維持性規(guī)律透析治療。觀察組平均成熟時(shí)間（37.00 ±13.40）d，對(duì)照組平均成熟時(shí)間為（30.00 ± 2.00）d，兩組平均成熟時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 6.227，P＜0.001）。觀察組1 例假性動(dòng)脈瘤，對(duì)照組瘤樣擴(kuò)張1 例。

觀察組1 個(gè)月初級(jí)通暢率70%，6 個(gè)月、1年及2年初級(jí)通暢率均為60%。對(duì)照組1、6 個(gè)月、1年及2年初級(jí)通暢率分別為98.61%、96.13%、92.36%、88.19%。兩組初級(jí)通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.902，P=0.002），見(jiàn)圖4。

圖4 兩組患者初級(jí)通暢率Kaplan-Meier 函數(shù)曲線Fig.4 Kaplan Meier survival curve of primary patency rate in two groups

觀察組1、6 個(gè)月、1年及2年次級(jí)通暢率分別為80%、80%、70%、70%。對(duì)照組1、6 個(gè)月、1年及2年次級(jí)通暢率分別為98.61%、97.22%、96.53%、96.53%。兩組次級(jí)通暢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.32，P＜0.001），見(jiàn)圖5。

圖5 兩組患者次級(jí)通暢率Kaplan-Meier 函數(shù)曲線Fig.5 Kaplan Meier survival curve of secondary patency rate in two groups

3 討論

血管通路是患者的生命線，是保證充分有效血液凈化治療的前提。目前長(zhǎng)期血液透析患者的血管通路主要有以下三種：AVF、移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）和帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC）。AVG 對(duì)心臟及中心靜脈影響小，透析易穿刺，還盡可能保留患者自身血管資源［13］，但AVG 手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷性較高，術(shù)后護(hù)理要求高，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大［14］。同時(shí)AVG 手術(shù)耗材價(jià)格較高，各地醫(yī)保政策不均衡，在我國(guó)基層醫(yī)院尚未廣泛使用。對(duì)于TCC，有研究表明［15-17］，相比AVF 及AVG，其感染率及功能不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高，長(zhǎng)期生存率較低。因此，AVF 是目前最普遍推薦的手術(shù)方案［1-6］，從保護(hù)血管資源的角度，前臂腕部RC-AVF是AVF 的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這是目前全球普遍認(rèn)可的共識(shí)。

當(dāng)前臂RC-AVF 無(wú)法實(shí)現(xiàn)或失敗時(shí)，通路方案如何選擇目前仍存爭(zhēng)議。很多基層醫(yī)生會(huì)考慮肘部或上臂AVF 等術(shù)式。高位AVF 術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是能獲得相對(duì)較大的血流量，滿(mǎn)足高質(zhì)量的血透治療，但同時(shí)其竊血綜合征、腫脹手綜合征、心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較前臂AVF 大大增高［18］。另外高位AVF 術(shù)后患者徹底喪失了遠(yuǎn)端建立AVF 的機(jī)會(huì)。因此，建立高位AVF 前要慎重，充分考慮患者實(shí)際情況，做好患者LIFE PLAN。

貴要靜脈在前臂走形于尺背側(cè)，由于特殊位置，臨床很少用于靜脈穿刺或靜脈輸注，血管保存完好，對(duì)于頭靜脈建立內(nèi)瘺不能或失敗的患者，貴要靜脈因與尺動(dòng)脈走形靠近且內(nèi)徑尚可，如果尺、橈動(dòng)脈血供良好，UB-AVF 建立理論可行，但因透析打針不方便，同時(shí)對(duì)于同一患者貴要靜脈相對(duì)于頭靜脈偏細(xì)。前臂UB-AVF 應(yīng)用效果及其次級(jí)通暢率鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了2018年1月至2019年5月在我院行前臂RC-AVF和UB-AVF 的同時(shí)期患者154 例，觀察兩組術(shù)式的1、6 個(gè)月、1年和2年初級(jí)通暢率、次級(jí)通暢率、術(shù)后平均成熟時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在平均成熟時(shí)間，1、6 個(gè)月、1年和2年的初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但相比較文獻(xiàn)報(bào)道，我科前臂UB-AVF 的1年及2年初級(jí)通暢率是60%，高于國(guó)際上現(xiàn)有的53%［19］；低于SHARMA 等［20］報(bào)道的18 個(gè)月UBAVF 的初級(jí)通暢率是73.8%。也低于SALGADO 等［11］及甄雅南等［10］報(bào)道前臂UB-AVF 的1年初級(jí)通暢率是71%和76.0%。未見(jiàn)感染和遠(yuǎn)端肢體缺血的發(fā)生。對(duì)于次級(jí)通暢率，我科前臂UB-AVF 的1年及2年次級(jí)通暢率是70%，提示其遠(yuǎn)期通暢率尚可，但均低于前臂RC-AVF。在其成熟時(shí)間方面，RC-AVF 組較UBAVF組短。但不排除所選擇患者本身血管條件差，存在選擇偏倚。并發(fā)癥方面，觀察組1 例假性動(dòng)脈瘤，對(duì)照組瘤樣擴(kuò)張1例。因此，前臂UB-AVF 可作為遠(yuǎn)端自體AVF 的備選方案，但其建立血管通路的短期及長(zhǎng)期通暢性劣于前臂RC-AVF，且成熟時(shí)間偏長(zhǎng)。

筆者考慮TCC，AVF 首選前臂RC-AVF 建立血液透析通路的原則，對(duì)于前臂RC-AVF 無(wú)法實(shí)現(xiàn)或失敗時(shí)，嘗試進(jìn)行前臂UB-AVF 的建立，由于單中心入選前臂UB-AVF 病例數(shù)偏少，且存在一定的選擇偏倚，對(duì)于前臂UB-AVF 和前臂RC-AVF 兩種術(shù)式初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率的對(duì)比可能存在一定的局限性。后續(xù)有待更多的中心、病例及時(shí)間觀察，有待更多的大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，前臂UB-AVF 能充分利用患者前臂遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈血管資源，同時(shí)具備手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但是相比前臂RC-AVF 存在較低的初級(jí)及次級(jí)通暢率，平均成熟時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)后續(xù)透析穿刺不便等劣勢(shì)。因此不作為首選通路方案，對(duì)難以建立前臂RC-AVF 無(wú)法實(shí)現(xiàn)或失敗時(shí)，如前臂尺側(cè)血管狀況及貴要靜脈血管條件尚可，認(rèn)為仍有機(jī)會(huì)建立前臂UB-AVF 成功可能，并維持患者規(guī)律透析。