冷缺血時間及供者年齡對心臟移植受者預(yù)后的影響：單中心臨床研究

張帥，鄭珊珊，宋武，劉盛，侯劍峰，鄭哲

目前，中國大陸地區(qū)的心力衰竭患者已超過800 萬人[1]。盡管與以往相比，我國在心力衰竭診療規(guī)范化方面有明顯改善，但仍存在診療不足、治療不當(dāng)及治療過度等不足[2]。并且相關(guān)研究表明，我國心力衰竭患者總體疾病認知程度較差[3]。有研究指出，終末期心力衰竭患者其預(yù)期壽命僅在6 個月到1 年之間[4]。心臟移植作為一種治療終末期心力衰竭患者的有效措施，1 年生存率可達94%，國內(nèi)某些心臟中心移植術(shù)后10 年的累積生存率已超過72%[1]。然而，由于供心嚴重短缺，2009～2016 年，我國28 家心臟移植中心僅上報 2 149 例心臟移植數(shù)據(jù)[1]，無法滿足我國日益龐大的終末期心力衰竭患者的救治需要。隨著心臟移植需求的不斷增加以及心肌保護、免疫抑制、機械輔助及術(shù)后監(jiān)護的發(fā)展，有部分心臟移植中心在臨床實踐中探索擴大供體接受標(biāo)準(zhǔn)的方案，曾經(jīng)被視為心臟移植相對禁忌的邊緣供心也被納入了選擇范圍。其中包括高齡供者、冷缺血時間（cold ischemia time，CIT）延長、供受者體重比較小、供者存在感染等因素[5]。

國際心臟移植協(xié)會（ISHLT）數(shù)據(jù)指出，供體年齡較大和CIT 延長是導(dǎo)致移植術(shù)后生存率降低的危險因素[6]。并且相關(guān)指南建議選擇年齡<45 歲或45～55 歲之間且CIT ≤4 h 的心臟移植供者[7]。綜上，本研究的主要目的是探討供心CIT 及供者年齡對心臟移植受者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2020年12月間，518 例（共527 例，排除了二次心臟移植患者9 例）于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行原位心臟移植術(shù)的受者為研究對象，研究終點為患者死亡。根據(jù)供心CIT，將入選受者分為CIT<4 h，4 h ≤CIT<6 h 和CIT ≥6 h 三組，每組再根據(jù)供者年齡<40 歲和供者年齡≥40歲各分為兩個亞組。其中CIT<4 h組納入225 例，供者年齡<40 歲119 例，供者年齡≥40 歲106 例；4 h ≤CIT<6 h組納入171 例，供者年齡<40 歲106例，供者年齡≥40 歲65 例；CIT ≥6 h組納入122例，供者年齡<40 歲92 例，供者年齡≥40 歲30 例。心臟供者均為腦死亡捐獻。

1.2 手術(shù)方法

心臟獲取采用胸骨正中切口，阻斷升主動脈后于主動脈根部灌注心肌停博液（St.Thomas 液）500 ml，心臟停搏后繼續(xù)灌注心肌保護液（UW 液）2 000 ml；心臟獲取完畢后離體灌注UW 液1 000 ml，隨后用生理鹽水3 000 ml 沖洗后浸泡于少量UW 液中裝袋低溫保存（≤0℃）。原位移植手術(shù)采用胸骨正中切口，于升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。切斷升主動脈根部、主肺動脈根部、上腔及下腔靜脈，保留左心房后壁切除受者心臟。修剪供者心臟后，受者采用左心房-下腔靜脈-肺動脈-主動脈的吻合順序原位吻合供者心臟。

1.3 數(shù)據(jù)采集及隨訪

研究回顧了本院移植數(shù)據(jù)庫中登記的供者及受者信息。根據(jù)受者圍術(shù)期的數(shù)據(jù)記錄，登記受者如下終點事件：圍術(shù)期死亡、重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、應(yīng)用機械輔助包括使用主動脈球囊反搏（IABP）和（或）體外膜肺氧合（ECMO）；術(shù)后隨訪中統(tǒng)計受者生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。在描述性分析中，對計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗進行描述分析。對于連續(xù)型變量使用方差分析，使用獨立樣本t檢驗對亞組數(shù)據(jù)進行分析；使用Kaplan-Meier 方法分析隨訪生存率。使用Cox 回歸對多因素變量進行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟移植受者一般資料（表1）

表1 心臟移植受者一般資料[例(%)]

518 例受者平均年齡（46.2±13.9）歲（4～69歲）；供者平均年齡（35.5±11.1）歲（5～58 歲），平均CIT（4.6±1.7）h（0.9～11.3 h），女性41 例（7.9%）。

與CIT<4h組、4h≤CIT<6h組相比，CIT≥6h組中吸煙的受者比例最高（15.6%vs.24.6%vs.28.7%，P=0.01），CIT<4 h組中群體反應(yīng)性抗體（PRA）>10%的受者比例最高（16.4% vs.8.2% vs.9.0%，P=0.02）。

亞組基線資料分析顯示，CIT<4 h組中供者<40歲的受者較供者≥40歲的受者女性比例更高（33.6% vs.22.6%，P=0.01）、術(shù)前機械輔助裝置應(yīng)用更少（14.3% vs.19.8%，P=0.01）、合并糖尿病比例更?。?1.8% vs.20.8%，P=0.01）以及外周血管疾病更少（0 vs.0.9%，P=0.03）；4 h ≤CIT<6 h組中供者<40 歲的受者較供者≥40 歲的受者女性比例更高（32.1% vs.13.8%，P=0.01）、年齡更小[（42.8±15.3）歲vs.(48.6±12.3）歲，P=0.01]；CIT ≥6 h組中供者<40 歲的受者較供者≥40 歲受者更少應(yīng)用術(shù)前機械輔助裝置（14.1% vs.26.7%，P=0.01）。其余術(shù)前基線資料及合并癥各組間差異多無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 心臟移植受者院內(nèi)結(jié)果（表2）

表2 心臟移植受者院內(nèi)結(jié)果[例(%)]

術(shù)中及術(shù)后機械輔助應(yīng)用方面，CIT<4 h組、4 h ≤CIT<6 h組和CIT ≥6 h組三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13）。在亞組分析中，4 h ≤CIT<6 h組中供者≥40 歲的受者較供者<40 歲的受者機械輔助應(yīng)用比例高（27.7% vs.17.9%，P=0.01）。

在對機械輔助種類進行分類比較時，CIT<4 h組中供者≥40 歲的受者聯(lián)合應(yīng)用ECMO 與IABP 的比例高于供者<40 歲的受者（5.7% vs.2.5%，P=0.02），ECMO 應(yīng)用比例低（0 vs.2.5%，P=0.01）；4 h ≤CIT<6 h組中，供者≥40 歲的受者較供者<40 歲的受者IABP應(yīng)用比例更高（26.2% vs.11.3%，P=0.01），ECMO 應(yīng)用比例更低（0 vs.1.9%，P=0.03）。受者術(shù)后ICU 停留時間在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但亞組分析中，CIT ≥6 h組供者≥40 歲的受者較供者<40 歲的受者的ICU 停留時間更長 [（9.8±14.3）d vs.（6.4±6.0）d，P=0.01]。院內(nèi)死亡率在CIT<4 h組、4 h ≤CIT<6 h組與CIT ≥6 h 三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（4.4% vs.4.7% vs.6.6%，P=0.70）。在亞組分析中，三組的不同供者年齡亞組間院內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果中，CIT ≥6 h組隨訪時間長于4 h ≤CIT<6 h 與CIT<4 h組[（43.3±23.0）個 月 vs.（37.7±19.5）個月vs.（30.7±20.1）個月，P<0.001]。三組之間隨訪生存曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CIT<4 h組、4 h ≤CIT<6 h組與CIT ≥6 h組中，供者<40歲的受者與供者≥40 歲的受者其生存曲線差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見圖1。

圖1 心臟移植受者隨訪Kaplan-Meier 生存曲線

2.4 死亡原因

CIT ＜4 h組、4 h ≤CIT ＜6 h組及CIT ≥6 h組院內(nèi)死亡例數(shù)分別為10 例（4.4%）、9 例（5.3%）、8 例（6.6%），盡管院內(nèi)死亡率隨CIT 的延長出現(xiàn)增加趨勢，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.70)。移植物衰竭以及感染是受者院內(nèi)死亡的主要原因，對于CIT＜4 h組，感染是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的最主要原因，發(fā)生率為1.8%，其次為多器官功能衰竭以及移植物衰竭，發(fā)生率均為0.9%；對于4 h ≤CIT ＜6 h組，移植物衰竭是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的最主要原因，發(fā)生率為2.9%，其次為急性排斥反應(yīng)、多器官功能衰竭、感染以及其他原因，發(fā)生率均為0.6%；對于CIT ≥6 h組，感染是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的最主要原因，發(fā)生率為2.5%，其次為移植物衰竭，發(fā)生率為1.6%（表 3）。

表3 心臟移植受者院內(nèi)死亡原因分類[例%]

隨訪期間，CIT ＜4 h組、4 h ≤CIT ＜6 h組及CIT ≥6 h組分別死亡14 例（6.2%）、15 例（8.8%）及12 例（9.8%），差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.65）。各CIT組的不同供者年齡亞組間隨訪期間死亡率差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。移植物衰竭、排斥反應(yīng)以及感染為隨訪期間受者死亡的主要原因，但各組之間情況有所差異。對于CIT ＜4 h組，感染是導(dǎo)致隨訪死亡的最主要原因，發(fā)生率為1.8%，其次為移植物衰竭及排斥反應(yīng)，發(fā)生率分別為1.3%、0.9%；對于4 h ≤CIT ＜6 h組，感染以及排斥反應(yīng)是導(dǎo)致隨訪死亡的最主要原因，發(fā)生率均為1.8%，其次為移植物衰竭及猝死，發(fā)生率均為1.2%；對于CIT≥6 h組，移植物衰竭是導(dǎo)致隨訪死亡的最主要原因，發(fā)生率為2.5%，其次為多器官功能衰竭，發(fā)生率為1.6%（表 4）。

表4 心臟移植受者隨訪結(jié)果及死亡原因[例(%)]

3 討論

心臟移植手術(shù)是治療終末期心力衰竭、晚期心肌病以及無法常規(guī)矯治伴嚴重心力衰竭或缺氧的復(fù)雜先天性心臟病的最有效治療方案。在標(biāo)準(zhǔn)供心短缺、供體器官需求不斷增加的背景下，隨著心肌保護及術(shù)后監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，部分中心在臨床實踐中探索性地擴大供體接受標(biāo)準(zhǔn)，如供心CIT>6 h、供體年齡>40 歲等部分邊緣供心應(yīng)用于臨床。研究表明，2015 年和2016 年我國CIT>6 h 的供心占比為28.2%，高于同時期北美及歐洲所占比例（分別為1.4%和4.6%）[1]。總體CIT 較長可能與我國心臟移植供者分布以及移植中心分布的地區(qū)差異性等原因相關(guān)。

筆者所在中心通常對具有較長CIT 的≥40 歲供者持謹慎態(tài)度，但由于國內(nèi)心臟移植的現(xiàn)狀，供體心臟的嚴重短缺以及對供心需求的不斷增加，加之受者的狀況持續(xù)惡化，我中心在實踐中會在必要情況下嚴格評估供者其他基礎(chǔ)條件，如心臟結(jié)構(gòu)有無異常、左心室射血分數(shù)、有無使用大量正性肌力藥物支持等[5]以及受體等待移植的死亡風(fēng)險。ISHLT 的研究同樣認為，接受供者心臟應(yīng)該權(quán)衡供者風(fēng)險因素以及評估拒絕供心移植后受者在等待移植名單上死亡的風(fēng)險[8]。目前，對于CIT 延長以及≥40 歲供心的臨床應(yīng)用仍存在諸多爭議，不同研究的院內(nèi)及遠期生存率結(jié)果也不盡相同[9-10]。

本次研究是基于中國人群的單中心回顧性研究，研究結(jié)果表明了近5 年來中國心臟移植人群中供心CIT、供者年齡和預(yù)后之間的重要關(guān)系。有研究指出，中國CIT ≥6 h 的供心比例遠高于ISHLT數(shù)據(jù)，但院內(nèi)死亡率較低，這表明我國大的移植中心在全面應(yīng)用腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）供者供心選擇和匹配方面已經(jīng)積累了相應(yīng)的經(jīng)驗[1]。因此本研究分別選取CIT 為4 h 及6 h 作為分組界值。并且根據(jù)既往研究結(jié)果，供心CIT>4 h 以及供體年齡≥40 歲是心臟移植術(shù)后生存率降低的影響因素[9,11]。因此本研究選取供者年齡超過40 歲作為亞組分組界值。本研究顯示，CIT 不同的三組受者在圍術(shù)期死亡率、機械輔助應(yīng)用率及遠期死亡率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析提示，三組的院內(nèi)結(jié)果及受者生存曲線與供者年齡無明顯相關(guān)性，但CIT ≥6 h組供者≥40 歲的受者ICU 停留時間顯著高于供者<40 歲的受者。這可能與以下原因相關(guān)：獲取的供心不可避免地會受到來自多方面的損傷，一是由于其相對缺氧和有限的營養(yǎng)利用環(huán)境，二是與缺血再灌注相關(guān)的心肌損傷和炎癥反應(yīng)。有研究表明，衰老器官由于其免疫原性增強等原因更易受到急性損傷，如缺血再灌注損傷，并且其衰老退化過程中血管病變、脂肪變性和纖維化都進一步加大損傷程度。另一方面，細胞應(yīng)激反應(yīng)受損以及生長信號和受體反應(yīng)性減弱都影響了器官的恢復(fù)功能[12]。特別對于CIT 較長的供心，其缺氧和缺少營養(yǎng)底物的時間更長，更容易出現(xiàn)器官損傷，影響供心的損傷恢復(fù)能力[13]。進而心肌頓抑的持續(xù)時間和程度也明顯增加，導(dǎo)致術(shù)后需要更長時間的重癥監(jiān)護。同時可能與目前國內(nèi)的術(shù)后普遍監(jiān)護方案有關(guān)：對于供心CIT 在6～8 h 的邊緣供心，心臟移植術(shù)后經(jīng)驗性地適當(dāng)延長輔助時間[14]。

目前臨床上常用的供心保護液主要為UW 液及康斯特保護液（HTK）液。近年來，我院使用UW 液作為供心的心肌保護液，并且全面應(yīng)用腦死亡器官捐獻供者心臟。UW 液是一類含有高鉀濃度和相對低鈉濃度的細胞內(nèi)溶液，因此UW 液可以使供體心臟更快地心臟驟停以及更少地消耗心肌能量。有研究指出，CIT 延長的供體心臟其心肌損傷程度明顯增加，但使用UW 液作為供心的心肌保護液可以減少心肌缺血損傷，從而延長供心的保存時間[15]。一項Meta 分析指出，與HTK 液相比，UW 液不僅減少了供心移植物功能障礙的發(fā)生率，并且有更好的早期生存率以及長期預(yù)后[16]。采用低溫UW 液作為心肌保護液可能是此次研究中較長CIT組預(yù)后滿意的原因。

盡管本研究中，較長的CIT 以及使用≥40 歲供者心臟的受者在院內(nèi)死亡率以及遠期生存率方面無顯著差異，但考慮到本研究受限于單中心回顧性分析固有的局限性，如選擇偏倚以及其他混淆變量的可能性，并且本研究為觀察性研究，樣本總量較少，隨訪時間也較短，存在一定的局限性。上述原因使得本研究結(jié)果需要大樣本的多中心前瞻性試驗來驗證。然而，針對供者年齡和CIT 的多中心前瞻性隨機對照研究會受到倫理方面的巨大挑戰(zhàn)。因此，本研究作為目前國內(nèi)較大樣本基于國人數(shù)據(jù)的研究，仍然具有重要的參考價值。

綜上所述，本研究中較長的CIT 對院內(nèi)死亡率、術(shù)中或術(shù)后機械輔助的應(yīng)用比例及隨訪生存率方面影響不大。通過仔細評估供/受者基礎(chǔ)條件，把握手術(shù)指征、做好供心保護，遵循嚴格的術(shù)后管理的條件下，CIT>6 h 供心也可獲得相對滿意的預(yù)后，但≥40 歲供心可能會導(dǎo)致術(shù)后停留ICU 時間延長，仍有待進一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突