區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)改變了什么？
——中國(guó)最早的胸痛中心數(shù)據(jù)分析

孔冉冉，龍鋒，易紹東，張金霞，顧曉龍，向定成

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019 概要》顯示，心腦血管病已經(jīng)成為中國(guó)人口死亡的首位原因，高于腫瘤和其他疾病，占人口死因的40%以上[1]。中國(guó)急性心肌梗死患者的回顧性研究——China PEACE 研究結(jié)果顯示，從2001 到2011 的十年間，急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率一直維持在10%以上且十年內(nèi)未發(fā)生顯著變化[2]，說(shuō)明我國(guó)急性心肌梗死救治水平與西方發(fā)達(dá)國(guó)家還存在很大差距。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2011 年3 月27 日成立了中國(guó)首家以區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)為理念的胸痛中心[3]，旨在為急性胸痛患者提供快速診療通道，以縮短包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等致死性急性胸痛患者的診療時(shí)間，提高救治成功率。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是考察胸痛中心運(yùn)行質(zhì)量的最主要病種，本研究擬通過(guò)回顧性分析中國(guó)首個(gè)以區(qū)域協(xié)同救治體系為依托的胸痛中心成立前后行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）的STEMI 患者救治時(shí)間和院內(nèi)死亡率的變化趨勢(shì)，評(píng)估胸痛中心的運(yùn)行質(zhì)量，探索未來(lái)的改進(jìn)方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

本研究采用回顧性分析，從胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)中 提 取2010 年1 月1 日 至2017 年12 月31 日 的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011 年3 月27 日成立了國(guó)內(nèi)首家胸痛中心。從2010 年1 月1日至2017 年12 月31 日，我院共收治急性胸痛患者6 000 余例，其中2 782 例確診為STEMI，排除溶栓后補(bǔ)救性PCI、擇期PCI、急診僅造影、擇期僅造影、未接受再灌注治療及無(wú)法明確發(fā)病時(shí)間的患者，入選的1 570 例接受PPCI 治療的STEMI 患者，根據(jù)年份分為8組，即2010 年組（n=75）、2011 年組（n=117）、2012 年組（n=195）、2013 年組（n=227）、2014 年組（n=235）、2015 年組（n=235）、2016 年組（n=247）、2017 年組（n=239）（圖 1）。其中，STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012 年第三版心肌梗死全球通用定義。

圖1 研究對(duì)象篩選流程

1.2 基于區(qū)域協(xié)同救治體系的胸痛中心運(yùn)行模式[4]

所謂區(qū)域協(xié)同救治體系，就是在一定區(qū)域范圍內(nèi)建立以具備PPCI 能力的醫(yī)院為核心，將周邊基層醫(yī)院和院前救護(hù)車(chē)整合起來(lái)形成區(qū)域協(xié)同救治的快速反應(yīng)機(jī)制，使STEMI 患者一旦發(fā)生首次醫(yī)療接觸（FMC）后就能在最短時(shí)間內(nèi)被送至具備救治能力的地點(diǎn)接受最佳治療，通過(guò)制訂涵蓋急性胸痛救治全程的診治流程圖及管理制度約束救治體系的運(yùn)行。該體系的運(yùn)行模式為：所有急性胸痛患者一旦與PPCI 醫(yī)院急診科、救護(hù)車(chē)或者基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員接觸后，要求FMC 人員必須10 min 內(nèi)完成首份心電圖，并將此份心電圖立即傳輸至胸痛中心微信群，或者連接12 導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)設(shè)備，電話通知PPCI 醫(yī)院的心血管內(nèi)科值班醫(yī)師通過(guò)值班手機(jī)查看心電圖或者監(jiān)護(hù)信息，幫助首診醫(yī)師明確診斷并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)分診，對(duì)于診斷明確的STEMI患者，實(shí)行繞行非PCI 醫(yī)院、繞行急診科和冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），由救護(hù)車(chē)直接送進(jìn)導(dǎo)管室，并在患者到達(dá)前啟動(dòng)導(dǎo)管室及PPCI 團(tuán)隊(duì)，以最大限度地縮短STEMI 患者的救治時(shí)間。同時(shí)要求所有崗位的醫(yī)護(hù)人員必須實(shí)時(shí)準(zhǔn)確記錄各類(lèi)診療活動(dòng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以便進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理和質(zhì)量控制分析，上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)必須及時(shí)上傳至中國(guó)胸痛中心認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)之中，作為國(guó)家胸痛中心認(rèn)證和質(zhì)控的基礎(chǔ)。

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制

胸痛中心為每個(gè)關(guān)鍵救治環(huán)節(jié)確定了主要質(zhì)量控制指標(biāo)及目標(biāo)值，要求每個(gè)季度（早期每個(gè)月）召開(kāi)一次基于數(shù)據(jù)分析的質(zhì)量分析會(huì)和典型病例討論會(huì)，由參與區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的各相關(guān)部門(mén)共同參與，通過(guò)對(duì)上述質(zhì)控指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)的趨勢(shì)以及救治延誤的典型病例進(jìn)行分析，尋找延誤原因，并根據(jù)主要質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際達(dá)標(biāo)情況適時(shí)調(diào)整目標(biāo)值，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 基本資料

收集患者的一般臨床資料，如性別、年齡、血壓、心率、危險(xiǎn)因素（高血壓史、糖尿病史、吸煙史、血脂）、既往病史（心肌梗死史、腦卒中史等）、肌酐、超聲心動(dòng)圖測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、室壁瘤、藥物[抗血小板、降脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AECI/ARB）、β受體阻滯劑]使用率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等；PPCI術(shù)中信息包括了罪犯血管、是否行血栓抽吸和是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）；關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括了從發(fā)病到FMC（S-to-FMC）,FMC 到球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC -to-B),進(jìn)門(mén)到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B)，發(fā)病到球囊開(kāi)通血管（總?cè)毖r(shí)間（S-to-B）。預(yù)后指標(biāo)主要是院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率和院內(nèi)死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Walliis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)、分類(lèi)及等級(jí)資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，組間各時(shí)間節(jié)點(diǎn)、心力衰竭及死亡率的比較采用線性回歸的方法進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 8組患者一般臨床資料比較（表1）

表1 8組患者一般臨床資料比較[例（%）]

研究共納入了1 570 例患者。2017 年組患者的糖尿病比例要高于其他組（P<0.001）；8組患者血栓抽吸的比例總體呈逐年遞增趨勢(shì)（P<0.001）；其次，8組患者在吸煙史、PCI 史、腦卒中史、血栓抽吸、IABP 使用率、LVEF、室壁瘤、他汀類(lèi)藥物和AECI/ARB 藥物的使用率等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。而8組患者在性別、年齡、高血壓史、肌酐、罪犯血管、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗血小板和β 受體阻滯劑使用率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率和院內(nèi)死亡率比較（圖2、圖3）

圖2 2011～2017 年STEMI 患者心力衰竭發(fā)生率趨勢(shì)檢驗(yàn)圖

圖3 2010～2017 年STEMI 患者院內(nèi)死亡率趨勢(shì)檢驗(yàn)圖

胸痛中心成立后，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率從2011年 的25.6% 下 降 至2017 年 的22.2%（P<0.001）（胸痛中心成立之前的病歷記錄中并未強(qiáng)制要求按照Killip 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能診斷，因此2010 年STEMI 患者心力衰竭數(shù)據(jù)缺失）；患者的院內(nèi)死亡率明顯下降，從2010 年10.7%下降至2017 年3.4%（P<0.001）。

2.3 救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較（圖4）

8組患者S-to-FMC 時(shí)間從2010 年116 min 縮短 至2017 年 的85 min（P=0.247，圖 4A）；FMCto-B 從2010 年的264 min 縮短至2017 年的163 min（P<0.001，圖 4B）；D-to-B 時(shí)間從2010 年109 min縮 短 至2017 年43 min（P<0.001，圖 4C）；S-to-B 從2010 年402 min 縮 短 至2017 年 的285 min（P<0.001，圖 4D）。

圖4 2010～2017 年STEMI 患者S-to-FMC（4A）、FMC -to-B（4B）、D-to-B（4C）、S-to-B（4D）趨勢(shì)檢驗(yàn)圖

3 討論

中國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)估計(jì)，到2030 年，中國(guó)急性心肌梗死患者將從2010 年的810 萬(wàn)增至2 260 萬(wàn)[5]。分析中國(guó)急性心肌梗死患者死亡率居高不下的原因，主要是早期接受再灌注治療的比例低，而后者主要是由于患者自身延誤和醫(yī)療系統(tǒng)延誤構(gòu)成。

作為中國(guó)最早的胸痛中心，7 年區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)究竟改變了什么？本研究顯示區(qū)域協(xié)同型胸痛中心成立后，STEMI 患者的救治時(shí)間總體呈明顯縮短趨勢(shì)，其中以PPCI 醫(yī)院的院內(nèi)救治時(shí)間，即D-to-B 時(shí)間縮短最為顯著。通過(guò)優(yōu)化院內(nèi)流程，實(shí)施院前傳輸心電圖、繞行急診和CCU、院前啟動(dòng)導(dǎo)管室等策略，并通過(guò)定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，分析延誤原因，逐步調(diào)整D-to-B 目標(biāo)值，當(dāng)前的平均D-to-B 時(shí)間已降至43 min，最短低至19 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南推薦的90 min，達(dá)到國(guó)內(nèi)外領(lǐng)先水平。

此外，胸痛中心建設(shè)逐步延伸到院前救護(hù)車(chē)和基層醫(yī)院的救治，強(qiáng)調(diào)要縮短整個(gè)醫(yī)療體系的救治延誤。當(dāng)前結(jié)果顯示STEMI 患者的FMC-to-B 時(shí)間縮短至163 min，較2010 年縮短了101 min。但與指南推薦的120 min 還有一定的差距[6]，與瑞典和美國(guó)的研究結(jié)果相比[7-8]，仍然有很大改進(jìn)空間。分析我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)延誤的原因，主要是大量的胸痛患者首診于診所、社區(qū)服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)，很可能被誤診為呼吸或者消化系統(tǒng)疾病而耽誤治療，甚至給予止痛治療而掩蓋病情；另一方面我國(guó)目前經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的心肌梗死患者比例較低，且由于我國(guó)目前120 急救模式遵循急診就近原則，很多撥打120 的患者很可能被就近送至不具備PPCI 甚至連溶栓都無(wú)法開(kāi)展的醫(yī)院，使患者不得不實(shí)施二次甚至多次轉(zhuǎn)診才能到達(dá)具有救治能力的醫(yī)院。而當(dāng)前的區(qū)域協(xié)同救治體系，雖然一定程度上改變了這一救治模式，但結(jié)果尚不理想。主要原因在于我國(guó)目前僅有2 000 多家胸痛中心，且基本位于中心城市，難以滿足廣大胸痛患者的救治需要，大部分基層醫(yī)院并未進(jìn)入該體系，即使是區(qū)域體系內(nèi)的醫(yī)院，部分也需要經(jīng)過(guò)1 h 以上的車(chē)程才能到達(dá)臨近的胸痛中心，而國(guó)土面積與中國(guó)相近的美國(guó)，胸痛中心的數(shù)量已達(dá)5 000 多家。因此急需在中國(guó)建立更多符合認(rèn)證要求的胸痛中心和基層胸痛中心，縮小單個(gè)胸痛中心覆蓋的半徑、減輕單個(gè)胸痛中心承擔(dān)的救治負(fù)擔(dān)，使管理更高效、轉(zhuǎn)運(yùn)更快捷。

目前院內(nèi)救治延誤顯著縮短，但患者自身延誤依然嚴(yán)重。納入我國(guó)21 個(gè)省份53 家大型醫(yī)院的China PEACE 研究顯示，急性心肌梗死患者發(fā)病到進(jìn)入醫(yī)院的中位時(shí)間為4 h（中位數(shù):2.0～7.5 h）[9]；與此一致的是，我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑研究（CPACS）結(jié)果表明，急性心肌梗死患者從發(fā)病到到達(dá)二級(jí)醫(yī)院就診時(shí)間平均為5 h，而到達(dá)三級(jí)醫(yī)院平均長(zhǎng)達(dá)8 h。趙振燕等[10]納入我國(guó)不同省、市和縣級(jí)醫(yī)院的18 536 例STEMI 患者的研究結(jié)果顯示僅24.2%的患者在3 h 內(nèi)就診。本研究中患者自身延誤時(shí)間雖然較上述研究結(jié)果明顯縮短，但依然超過(guò)1 h，高于美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究報(bào)道的50 min[11]。為有效縮短患者自身延誤，從2015 年開(kāi)始，多個(gè)學(xué)術(shù)組織共同發(fā)起了“1120心肌梗死救治日”活動(dòng)。同時(shí)，《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[12]和《中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》[13]均要求所有胸痛中心均要走進(jìn)社區(qū)、聯(lián)合媒體進(jìn)行急性胸痛、心肺復(fù)蘇、健康生活方式等相關(guān)知識(shí)的大眾培訓(xùn)和教育，以縮短S-to-FMC、提高急性胸痛患者撥打急救電話經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的比例。

隨著救治時(shí)間的縮短，本研究中STEMI 患者的心力衰竭發(fā)生率及院內(nèi)死亡率均明顯下降，證實(shí)了胸痛中心建設(shè)的有效成果。但與國(guó)外研究結(jié)果相比仍有一定的差距[14]。尤其是2017 年心力衰竭發(fā)生率和死亡率均出現(xiàn)反彈趨勢(shì)，可能與基層醫(yī)院的數(shù)量急劇增加而缺乏有效的管理和培訓(xùn)有關(guān)。

總體評(píng)價(jià)，區(qū)域協(xié)同救治體系型胸痛中心能夠通過(guò)縮短中國(guó)STEMI 患者的救治時(shí)間，尤其是PPCI 院內(nèi)救治時(shí)間和醫(yī)療系統(tǒng)的延誤，從而有效降低死亡率和心力衰竭發(fā)生率，這對(duì)中國(guó)以及發(fā)展中國(guó)家均具有重大意義。但這種以PCI 醫(yī)院為主體推動(dòng)的醫(yī)療模式并未能有效地解決基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診延誤和患者自身延誤，這兩個(gè)問(wèn)題的解決均有賴(lài)于政府的積極參與和支持。

本研究存在一些不足之處：（1）這是一個(gè)單中心的回顧性研究，該結(jié)果不能代表所有中國(guó)胸痛中心的運(yùn)行情況；（2）2010 年屬于胸痛中心籌建期間，部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整或者缺失；由于發(fā)病時(shí)間是通過(guò)患者或者家屬回顧獲得，不可避免存在一些回顧偏倚；（3）本研究只分析了STEMI 患者的院內(nèi)死亡率，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果尚待進(jìn)一步求證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突