FRAX在青海地區(qū)不同民族2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用

孫金琳 米明珊 江自望 王志華 謝芳

1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000 2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海 西寧810000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少、骨密度減低、骨強(qiáng)度下降，從而導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生脆性骨折的全身代謝性骨病[1]。據(jù)2018年在中國(guó)地區(qū)的一項(xiàng)大規(guī)模骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)32.0%，女性多于男性，農(nóng)村高于城市，居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)普遍不足[2]。2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)是我國(guó)常見的慢性代謝性疾病，我國(guó)T2DM患者患病率在1980年時(shí)為0.67%，到2008年的9.7%，再到2013年時(shí)為10.4%，且患病者男性高于女性，各民族之間有較大差異，其中漢族占14.7%，回族占10.6%，藏族占4.3%[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病可通過多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折[5]，且在同年齡同性別2型糖尿病患者人群其骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非2型糖尿病人群[6]。2008年WHO推薦使用FRAX對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行防治，目前FRAX已應(yīng)用于全球多個(gè)國(guó)家，中國(guó)已有本國(guó)的FRAX模式，F(xiàn)RAX在國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)及多種疾病的應(yīng)用中表現(xiàn)出良好的適用性[7]。本文就青海地區(qū)漢族、回族、藏族的2型糖尿病患者中應(yīng)用FRAX預(yù)測(cè)三民族骨折風(fēng)險(xiǎn)，比較FRAX代入與不代入股骨頸BMD-T時(shí)的差異及確定不同民族骨折風(fēng)險(xiǎn)大小，并為本地區(qū)2型糖尿病患者群制定干預(yù)治療閾值，為該地區(qū)骨質(zhì)疏松性骨折的研究與發(fā)展奠定基礎(chǔ)和提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2018年12月至2020年10月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院就診且初次明確診斷為2型糖尿病的患者324例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期居住在青海地區(qū)，居住史大于10年，平均海拔3 000 m的漢族、回族、藏族；(2)所有患者年齡均在40～90歲，女性均為絕經(jīng)后，均已行同側(cè)(左側(cè))股骨頸骨密度(BMD)測(cè)定，均以T值表示；(3)溝通、理解能力正常；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有或合并其他類型的糖尿病患者；(2)合并其他內(nèi)分泌代謝性疾病、結(jié)締組織病、慢性腎病、神經(jīng)肌肉疾病等可影響骨代謝的患者；(3)因病情長(zhǎng)期臥床(臥床時(shí)間大于1個(gè)月)患者；(4)已明確診斷為骨質(zhì)疏松癥且已開始服用抗骨質(zhì)疏松藥物或是服用其他可影響骨代謝藥物的患者。收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者年齡、身高、體重、性別、BMD-T及FRAX工具中相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，登錄FRAX網(wǎng)址中國(guó)模式https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=chs，計(jì)算三組患者代入和不代入BMD-T時(shí)的PMOF及PHF。

1.2 股骨頸骨密度檢查方法

所有患者股骨頸骨密度測(cè)定均采用我院引進(jìn)的產(chǎn)于美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的Discovery Wi型雙能X線骨密度儀(DXA)，骨密度測(cè)定人員由我院經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行，儀器每次開機(jī)前都進(jìn)行預(yù)熱且都需質(zhì)控體模對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理

采用MedCalc15.0軟件中DeLong法行ROC曲線分析并比較FRAX代入和不代入股骨頸BMD-T時(shí)的曲線下面積，用敏感度、特異度、最大約登指數(shù)(Youden Index)作為診斷能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

所納入研究對(duì)象的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示各民族之間年齡、身高、性別、有無既往骨折史、父母髖部骨折史、有無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有無飲酒大于3單位/d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BMI、BMD、有無目前吸煙史在三民族之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即BMD-T藏族人群最高、回族次之、漢族最低；BMI藏族人群最高、回族次之、漢族最低；漢族人群中有吸煙史者最多、藏族次之、回族最少。

2.2 FRAX代入和不代入BMD-T時(shí)各組骨折風(fēng)險(xiǎn)概率比較

在三組中分別行FRAX系統(tǒng)中代入和不代入BMD-T時(shí)經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在不論代入或是不代入BMD-T，漢族、回族、藏族三組中PMOF、PHF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故在運(yùn)用FRAX工具計(jì)算漢族、回族、藏族人群2型糖尿病患者PMOF及PHF時(shí)代入BMD-T時(shí)其結(jié)果更加準(zhǔn)確。見表1。

表1 FRAX代入和不代入BMD-T各民族主要部位、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)比較(%)Table 1 Comparison of fracture risk of major parts, hip fracture risk between each ethnic group with or without BMD-T substitution (%)

2.3 FRAX預(yù)測(cè)三民族2型糖尿病人群骨折風(fēng)險(xiǎn)概率

三組組內(nèi)按性別分為2組，分別比較男性組漢、回、藏三組PMOF及PHF和女性組漢、回、藏三組PMOF及PHF，經(jīng)分析，三組不論男女PMOF結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PHF在女性患者中無差異，男性患者中結(jié)果顯示，提示男性患者中漢族PHF高于回族、藏族(P<0.05)。見表2、3。

表2 三民族未來10年P(guān)MOF兩兩對(duì)比(代入BMD-T)Table 2 PMOF pairwise comparison results among the three nationalities in the next 10 years (substituted into BMD-T)

表3 三民族未來10年P(guān)HF兩兩對(duì)比(代入BMD-T)Table 3 PHF pairwise comparison results among the three nationalities in the next 10 years (substituted into BMD-T)

2.4 FRAX識(shí)別PHF、PMOF的ROC曲線分析

以股骨頸骨密度T值≤-2.5為狀態(tài)變量，代入和不代入BMD-T的PMOF和PHF為檢驗(yàn)變量，運(yùn)用MedCalc軟件對(duì)其行ROC曲線分析，并分別對(duì)代入和不代入BMD-T時(shí)FRAX識(shí)別的PHF和PMOF進(jìn)行對(duì)比并確定本地區(qū)最佳干預(yù)閾值(見表4)。經(jīng)ROC曲線分析，代入股骨頸BMD-T時(shí)FRAX預(yù)測(cè)未來10年P(guān)MOF(BMD-T)的ROC曲線下面積為0.986(P<0.001)，敏感度為100%，特異度為90.60%，cutoff值為3.80%；不代入BMD-T時(shí)PMOF的ROC曲線下面積為0.836(P<0.001)，敏感度為80.77%，特異度為80.87%，cutoff值為2.60%(見圖1)。FRAX代入BMD-T時(shí)的PHF(BMD-T)的ROC曲線下面積為0.993(P<0.001)，敏感度為100%，特異度為96.98%，cutoff值為2.00%；不代入BMD-T時(shí)PHF的ROC曲線下面積為0.848(P<0.001)，敏感度為69.23%，特異度為85.57，cutoff值為0.90%(見圖2)。代入和不代入BMD-T的PMOF、PHF曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 代入與不代入BMD-T時(shí)PMOF、PHF的ROC曲線下面積比較Table 4 Comparison of the area under the ROC curve of PMOF and PHF with or without BMD-T

圖1 FRAX識(shí)別PMOF(BMD-T)及PMOF的ROC曲線分析Fig.1 FRAX recognizes PMOF (BMD-T) and the ROC curve analysis of PMOF

圖2 FRAX識(shí)別PHF(BMD-T)及PHF的ROC曲線分析Fig.2 FRAX recognizes PHF (BMD-T) and the ROC curve analysis of PHF

3 討論

目前，F(xiàn)RAX評(píng)估患者骨折風(fēng)險(xiǎn)已在臨床上廣泛使用，但FRAX中代入或是不代入骨密度值尚存在爭(zhēng)議。相關(guān)研究指出，在正常人群中不論代入與不代入骨密度其預(yù)測(cè)結(jié)果無明顯差異[8-10]。但本研究分別計(jì)算了代入與不代入BMD-T值后FRAX在3個(gè)民族骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)三組中代入和不代入BMD-T差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相對(duì)于不代入BMD-T值時(shí)的預(yù)測(cè)結(jié)果，代入BMD-T值時(shí)的PMOF和PHF更高，說明代入股骨頸BMD-T的FRAX對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)性能更好。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[11-12]。但對(duì)于T2DM患者骨折風(fēng)險(xiǎn)而言尚存在獨(dú)立于FRAX所包含的骨折危險(xiǎn)因素之外的因子，如T2DM可并發(fā)視網(wǎng)膜病變和骨骼肌肉含量改變，此兩者均可導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，此外，付夢(mèng)菲等[15]Meta分析指出，2型糖尿病患者長(zhǎng)病程、高糖化血紅蛋白、高空腹血糖、低胰島素樣生長(zhǎng)因子-1均是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)發(fā)病因素。因這些導(dǎo)致得到風(fēng)險(xiǎn)增加而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的因素未納入FRAX的骨折危險(xiǎn)因子中，故有人提出FRAX會(huì)低估T2DM患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。

關(guān)于FRAX的預(yù)測(cè)結(jié)果在不同民族之間的差異各有不同，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在新疆地區(qū)應(yīng)用FRAX預(yù)測(cè)維吾爾族與漢族人群骨折風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)漢族與維吾爾族人群存在差異，但具體未按照性別分組體現(xiàn)出同一性別間的民族差異；而冬梅等[16]在內(nèi)蒙古地區(qū)進(jìn)行的蒙古族與漢族骨折風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)蒙古地區(qū)漢族與蒙古族骨折風(fēng)險(xiǎn)無差異。考慮到一般資料中吸煙史、BMI、BMD在三民族中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此種差異可能是由于漢族男性相對(duì)于回族、藏族吸煙者更多而造成，且有文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙男性患者PMOF、PHF顯著高于非吸煙男性[17]。此外，此種差異可能與漢族相對(duì)于回族、藏族有更低的BMI和BMD有關(guān)，因低BMI、低BMD均是骨折的高危因素[18]。此外，高海拔地區(qū)日照時(shí)間、低氧環(huán)境，不同民族的飲食習(xí)慣、遺傳特性以及不良的生活習(xí)慣與骨密度密切相關(guān)[19]，亦有可能造成不同民族間的這種差異。

經(jīng)ROC曲線分析并比較曲線下面積，不論P(yáng)MOF、PHF，代入股骨頸BMD-T的ROC曲線下面積高于不代入股骨頸BMD-T時(shí)的ROC曲線下面積，且代入BMD-T時(shí)其敏感度和特異度均高于不代入BMD-T時(shí)所得結(jié)論，代入不和帶入BMD-T時(shí)PMOF、PHF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明代入BMD-T時(shí)的FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果能更加準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，再次驗(yàn)證了前述結(jié)論，且本研究與張曉敏等[12]在太原地區(qū)所做的相關(guān)研究結(jié)論一致。但不代入BMD-T的FRAX預(yù)測(cè)PMOF的ROC曲線下面積為0.836(P<0.001)，PHF的ROC曲線下面積為0.848(P<0.001)，因此可以認(rèn)為不代入BMD-T的FRAX在青海地區(qū)同樣適用，但預(yù)測(cè)效能不如代入BMD-T后的FRAX。因此，筆者認(rèn)為在對(duì)青海地區(qū)2型糖尿病患者應(yīng)用FRAX預(yù)測(cè)其骨折風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)治療時(shí)最好在FRAX中代入股骨頸骨密度T值，以增加其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)青海地區(qū)2型糖尿病患者干預(yù)治療的閾值為PMOF高于3.80%，PHF高于2.0%，這比張娟等[20]在新疆地區(qū)2型糖尿病患者人群治療干預(yù)值偏高，但卻低于美國(guó)所制定的干預(yù)值[21]，因此不能夠用其他區(qū)域所制定的干預(yù)值來評(píng)判此區(qū)域患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镕RAX對(duì)于不同地區(qū)、不同種族的預(yù)測(cè)結(jié)果均存在差異[22]。盡管雙能X線(DXA)檢查費(fèi)用比較昂貴，但對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能完善該項(xiàng)檢查，以便盡可能準(zhǔn)確評(píng)估此類患者骨折風(fēng)險(xiǎn)大小并及早干預(yù)治療。

因應(yīng)用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)具有使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，目前已在我國(guó)普遍使用，但目前國(guó)內(nèi)尚無基于最新骨折發(fā)生率及其影響因素的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查及多中心研究，所制定的關(guān)于FRAX的診療閾值沿用了美國(guó)的診斷閾值[21]，目前我國(guó)僅在幾個(gè)省市區(qū)進(jìn)行了FRAX標(biāo)準(zhǔn)的制定，但結(jié)論不一，因此需要在我國(guó)行大規(guī)模調(diào)查研究，進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析，來確定我國(guó)的FRAX干預(yù)治療閾值。同樣，F(xiàn)RAX在青海地區(qū)的應(yīng)用也需要更大樣本的支持、驗(yàn)證、校正與完善。