絕經(jīng)后婦女骨量丟失過程中中醫(yī)證候演變規(guī)律

郭瀾 葛繼榮 葉云金 謝麗華 柴昊

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122 2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的疾病[1]。我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，調(diào)查顯示，我國50歲以上人群OP患病率為19.2%，其中女性為32.1%[2]，這與絕經(jīng)后婦女的生理特征密切相關(guān)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是慢性病，其治療是長期的，嚴(yán)重影響中老年女性的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。目前，臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有雌激素、骨形成促進(jìn)劑與骨吸收抑制劑，但這些藥物容易帶來其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥治療OP的療效已得到了臨床驗(yàn)證，且具有不良反應(yīng)小、資源豐富等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為臨床治療帶來了更多選擇[4-5]。同一疾病在發(fā)展的階段不同，病理變化不同而表現(xiàn)為不同的證[6]，治療上也會(huì)有所不同[7]，OP的發(fā)生發(fā)展時(shí)間較長，因此在治療過程中需要根據(jù)證型變化靈活用藥。但目前關(guān)于OP中醫(yī)證型演變規(guī)律的研究暫缺，本研究通過問卷調(diào)查，收集隨訪前后絕經(jīng)后婦女骨密度、中醫(yī)癥狀、舌脈等資料，觀察絕經(jīng)后骨量丟失患者隨著時(shí)間的延長及骨量丟失的加重，中醫(yī)證型的演變規(guī)律，以期為臨床治療OP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年4月至2020年4月在福建省中醫(yī)藥科學(xué)院綜合門診部進(jìn)行多次隨訪的常住福州地區(qū)絕經(jīng)后婦女為研究對(duì)象。初診患者共175人，隨訪回收病例194例。初診患者年齡50～76歲，平均年齡(62.02±5.81)歲；絕經(jīng)年限1～30年，平均絕經(jīng)年限(11.81±6.29)歲；其中低骨量患者95例，OP(包括嚴(yán)重OP)患者80例。隨訪時(shí)間1年至7年1個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(38±18)個(gè)月。隨訪時(shí)間≤3年患者97例，平均隨訪時(shí)間(22±7)個(gè)月；隨訪時(shí)間>3年患者97例，平均隨訪時(shí)間(53±12)個(gè)月。

色譜柱：ZorbaxSB-C8（4.6mm×75mm，3.5 μm）或效能相當(dāng)?shù)纳V柱，辛烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑；流動(dòng)相：磷酸鹽緩沖液（取磷酸二氫鉀3.4 g與三乙胺15 mL，加1 000 mL水使其溶解，用磷酸調(diào)節(jié)pH至 5.5）-甲醇-四氫呋喃（體積比為 587∶323∶90）；流速：1.5 mL/min；紫外檢測(cè)波長：230 nm；進(jìn)樣量：10 μL；柱溫：45℃；出峰順序：度洛西汀峰、雜質(zhì)Ⅴ峰、雜質(zhì)Ⅲ峰與雜質(zhì)Ⅷ峰；理論板數(shù)：不低于2500。

綜上所述，預(yù)制裝配式建筑外墻防水密封施工很容易出現(xiàn)各類問題，在此基礎(chǔ)上，本文涉及的科學(xué)應(yīng)用密封膠、合理處理外墻板接縫、做好預(yù)留孔洞防水處理等內(nèi)容，則提供了可行性較高的預(yù)制裝配式建筑外墻防水密封施工路徑，而為了更好推動(dòng)我國預(yù)制裝配式建筑發(fā)展，人眼直接觀察和檢驗(yàn)的淘汰、滲漏點(diǎn)的附加防水層處理均需要得到重點(diǎn)關(guān)注。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[2]，低骨量：-2.5

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，隨訪時(shí)間>3年，隨訪后患有心臟相關(guān)疾病(冠心病、心臟瓣膜關(guān)閉不全、心律失常、早搏等)、消化系統(tǒng)疾病(胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等)患者增加(P<0.05)，其余隨訪前后無差異。詳見表1。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

阮列敏對(duì)這一新科室的定位明確，職責(zé)劃分也比較清晰，希望將其構(gòu)建為醫(yī)院和社區(qū)之間的橋梁。她指出，“醫(yī)院在省委省政府提出‘雙下沉、兩提升’之后，第一時(shí)間就成立基層服務(wù)指導(dǎo)科”，希望通過新的科室“來加強(qiáng)對(duì)基層的指導(dǎo)”“加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的培養(yǎng)”。

1.5 方法

一群光著上身，雙握著三八大蓋，槍刺在陽光里閃成一片的鬼子，像鬼影一樣在幾十米扇面寬的鹿砦、炮彈坑、鐵絲網(wǎng)間跳著，舞著，喊著，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看，還以為是鄉(xiāng)村跳大神的。不時(shí)有鬼子一腳踏空，落進(jìn)底柱埋的，插滿毒簽的陷阱，那些尖利的竹簽被施了侗家魔法，狠狠地扎透鬼子的膠鞋，扎進(jìn)鬼子的皮肉，痛得鬼子哇哇亂叫。底柱知道，被扎的鬼子卻不知道，即使今天他們不戰(zhàn)死，也終將死在侗家毒簽之下。

1.5.2研究方法：本研究采用回顧性研究方法，研究隨訪患者中醫(yī)證型演變規(guī)律。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

175例初診患者中，隨訪后骨量丟失加重(以股骨頸T值下降或腰椎整體T值下降為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))的患者106例，其中初診及隨訪皆為OP(包括嚴(yán)重OP)的患者42例；初診為低骨量，隨訪后為OP(包括嚴(yán)重OP)的患者20例；初診及隨訪皆為低骨量的患者44例。隨訪前后肺虛、腎兼肝虛、腎兼心虛、腎兼肺虛證者隨訪前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪后，肺虛、腎兼肝虛、腎兼心虛、腎兼肺虛證患者增加(P<0.05)。詳見表4。

合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；殘疾、畸形、喪失勞動(dòng)力者；合并心腦血管、肝、腎系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病或阿爾茨海默病患者。

106例隨訪后骨量丟失加重患者，隨訪前后單臟虛及多臟虛證分布情況詳見表5，其中單臟虛及多臟虛證隨訪前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪后，單臟虛證患者減少，多臟虛證患者增加(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪者基礎(chǔ)疾病情況

符合上述骨質(zhì)疏松骨量丟失各階段診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在45～79歲的絕經(jīng)后婦女；受試者自愿簽署知情同意書。

表1 隨訪前后患者基礎(chǔ)疾病情況(例)Table 1 Basic diseases of patients before and after the follow-up (case)

2.2 不同隨訪時(shí)間患者隨訪前后五臟虛證分布情況

隨訪前后，患者五臟虛證排前三的證型皆為腎虛、心虛、肝虛證；隨訪時(shí)間≤3年，肝虛證者隨訪前后有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪后肝虛證者增加(P<0.05)。隨訪時(shí)間>3年，心虛、肺虛證者隨訪前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪后心虛、肺虛證者增加(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同隨訪時(shí)間患者隨訪前后五臟虛證分布情況(n/%)Table 2 Distribution of five visceral-organ deficiency syndromes in patients with different follow-up time before and after the follow-up (n/%)

2.3 不同隨訪時(shí)間段患者隨訪前后腎虛兼證分布情況

初診時(shí)，腎虛兼證以腎兼心虛證、腎兼肺虛證、腎兼肝虛證多見；隨訪后，腎虛兼證以腎兼心虛證、腎兼肝虛證、腎兼肝和心虛證多見。表3示，隨訪時(shí)間≤3年，隨訪前后各腎虛兼證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪時(shí)間>3年，腎兼心虛證、腎兼肺虛證、腎兼心和肺虛證隨訪前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪后腎兼心虛證、腎兼肺虛證、腎兼心和肺虛證患者增加(P<0.05)。詳見表3，其中腎兼肝和心虛證包括在腎兼肝、腎兼心虛證中，腎兼心和肺虛證包括在腎兼心、腎兼肺虛證中。

1.5.1調(diào)查方法：隨訪方式為問卷調(diào)查，問卷使用福建省中醫(yī)藥科學(xué)院骨質(zhì)疏松證候基因組學(xué)研究室制作的《骨質(zhì)疏松研究調(diào)查問卷》。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括受試者的一般情況、既往史、五臟相關(guān)癥狀、脈象、舌象、骨密度檢測(cè)等內(nèi)容。由具有副高級(jí)職稱及以上的中醫(yī)臨床醫(yī)師進(jìn)行舌象、脈象判別。骨密度測(cè)量采用美國Hologic公司，型號(hào)Discovery W雙能 X 線骨密度儀，變異系數(shù)1.0 CV%，精度0.25%。檢測(cè)腰椎正位(L1-L4)、大轉(zhuǎn)子、股骨頸部位的骨密度。

表3 不同隨訪時(shí)間段患者隨訪前后腎虛兼證分布情況(n/%)Table 3 Distribution of kidney deficiency and syndrome in patients with different follow-up periods before and after the follow-up (n/%)

2.4 骨量丟失加重患者隨訪前后五臟虛證及腎虛兼證分布情況

采用Epidata 2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，由兩名工作人員進(jìn)行錄入，并相互校對(duì)查驗(yàn)，確保提取和錄入過程中無遺漏和錯(cuò)誤。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余使用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

表4 骨量丟失加重患者隨訪前后五臟虛及腎虛兼證分布情況(n/%)Table 4 Distribution of five visceral-organ deficiency and kidney deficiency syndrome in patients with aggravated bone mass loss before and after the follow-up(n/%)

2.5 骨量丟失加重患者隨訪前后單臟虛及多臟虛證分布情況

電源對(duì)任何電路而言，都是不可或缺的。電源的形式各種各樣，那么汽車電路中的電源會(huì)是什么樣的呢？它的電源電路又是如何構(gòu)成的？在汽車電工電子技術(shù)中，很顯然，這是一個(gè)非常重要的問題，為了解決這一問題，我們?cè)O(shè)置了如下一項(xiàng)任務(wù)，如表1所示(見下頁)：

表5 骨量丟失加重患者隨訪前后單臟虛及多臟虛證分布情況(n/%)Table 5 Distribution of single visceral deficiency and multiple visceral deficiency syndrome in patients with aggravated bone mass loss before and after the follow-up (n/%)

3 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，主要是由于絕經(jīng)后婦女雌激素水平的下降，破骨細(xì)胞(osteoclast，OC)主導(dǎo)的骨吸收能力強(qiáng)于成骨細(xì)胞(osteoblast，OB)主導(dǎo)的骨形成能力，造成骨代謝的失衡，骨微結(jié)構(gòu)破壞及骨量減少[9]。中醫(yī)將OP歸為“骨痿”“骨枯”等范疇，基本病機(jī)為腎精虧虛[10]。OP是慢性疾病，治療時(shí)間長，隨著時(shí)間的變化及骨量丟失的加重，中醫(yī)證型也會(huì)出現(xiàn)變化，而“治未病”理論是中醫(yī)藥防治OP的核心理論，貫穿于疾病發(fā)生前后漸進(jìn)性全過程，對(duì)OP的預(yù)防具有深遠(yuǎn)意義[11]。因此，對(duì)OP的認(rèn)識(shí)應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，研究絕經(jīng)后婦女骨量丟失過程中中醫(yī)證型的演變規(guī)律，可以更好地把握疾病在發(fā)展過程中的變化規(guī)律，臨床治療OP時(shí)可以更加準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證及盡早干預(yù)，以取得更好的療效。

中醫(yī)對(duì)腎與OP的關(guān)系已經(jīng)有較為深入的認(rèn)識(shí)[12]，本研究也表明，腎虛證患者占比最高。本研究顯示，隨著時(shí)間的延長及骨量丟失的加重，不僅心、肺等單臟虛證者會(huì)增加，腎虛兼有他臟虛證者也會(huì)增加，并且單臟虛證有向多臟虛證演變的趨勢(shì)，這與中醫(yī)的“五臟相關(guān)”理論是一致的。

“五臟相關(guān)”理論是以五臟一體觀為基礎(chǔ)[13]，將人體分為心、肝、脾、肺、腎五臟機(jī)能子系統(tǒng)，五臟系統(tǒng)是多層級(jí)的功能結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)成一個(gè)多維聯(lián)系的立體網(wǎng)絡(luò)[14]。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎在功能上密切相關(guān)，腎主骨，肝主筋，腎藏精，肝藏血，肝腎之間的關(guān)系可概括為“乙癸同源”，其實(shí)質(zhì)為“精血同源”[15]。腎五行屬水，肝屬木，腎為肝之母，母病及子，腎虛日久可影響到肝，演變成肝腎兩虛之證。心居于上位屬陽，腎居于下位屬陰，若心火不能下降于腎，腎水不能上濟(jì)于心，心腎之間的生理功能失去協(xié)調(diào)，便會(huì)出現(xiàn)一系列的病理表現(xiàn)，臨床可表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)、心悸、心煩、腰膝酸軟等癥，即“心腎不交”[16-17]。腎虛日久，腎精虧虛日益嚴(yán)重，心腎之間的平衡逐漸破壞，在OP患者中可出現(xiàn)心腎兩虛證[18]。腎與肺在五行屬于子母關(guān)系，肺腎共主水液、主氣，肺腎陰陽互資，且在經(jīng)絡(luò)上密切相關(guān)，有學(xué)者[19]發(fā)現(xiàn)，肺熱也可以是骨痿的病因，正如《素問·痿論》曰：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”

可見，在疾病的發(fā)生發(fā)展中，五臟不是孤立的，而是在生理、病理方面相互聯(lián)系、相互影響的，病情越嚴(yán)重，證候組合就會(huì)越復(fù)雜，涉及的病變臟腑也會(huì)越多。本研究顯示，從單臟虛證分析，隨訪后肝虛、心虛、肺虛證者顯著增加，骨量丟失加重患者中，肝虛、肺虛證者也顯著增加；從腎虛兼證分析，隨訪后腎兼心虛、腎兼肺虛、腎兼心和肺虛證者增加，骨量丟失加重患者中，腎兼肝虛、腎兼心虛、腎兼肺虛證患者增加。絕經(jīng)后婦女隨著增長及骨量丟失的加重，在腎虛的基礎(chǔ)上容易兼有肝虛、心虛、肺虛等證，臨床以腎兼心虛、腎兼肝虛、腎兼肺虛、腎兼心和肝虛證多見。

因此，臨床治療OP在以補(bǔ)腎為主要治法的基礎(chǔ)上，隨著時(shí)間的延長及病情的加重，還應(yīng)該關(guān)注到疾病的復(fù)雜性。根據(jù)疾病發(fā)展趨勢(shì)和證型演變規(guī)律，考慮到“五臟相關(guān)”理論，辨證論治，對(duì)肝、心、肺等臟虛證及時(shí)診斷及干預(yù)，以提高臨床療效。